Oppsummering

Saken gjelder Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus sin behandling av en anmodning om tilsyn fra nærmeste pårørende etter selvmord. På bakgrunn av anmodningen vurderte Statsforvalteren at det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a andre ledd andre punktum. Det innebar etter bestemmelsen at de var forpliktet til å undersøke forholdet snarest mulig. Statsforvalteren avsluttet saken etter å ha bedt om redegjørelser fra den aktuelle virksomheten og vurdert at formålet med tilsyn var ivaretatt ved virksomhetens oppfølging.

Sivilombudet kom til at Statsforvalteren ikke undersøkte forholdet «snarest mulig» verken ved oppstart av tilsynet, underveis i saksgangen, eller sett hen til behandlingstiden totalt. Det tok over tre måneder før Statsforvalteren ba virksomheten om en redegjørelse. Deretter tok det over ett år før Statsforvalteren opplyste at de ville vurdere virksomhetens tilbakemelding og pårørendes kommentarer. Tilsynssaken ble først avsluttet etter nærmere to år og to måneder.

Ombudet mente videre at det var begrunnet tvil om saken var undersøkt slik at det var avklart om det forelå forhold til fare for pasient- og brukersikkerheten. Særlig gjaldt det når virksomheten ikke hadde identifisert eller erkjent svikt ved behandlingen og oppfølgingen av pasienten, samtidig som det forelå konkrete opplysninger om det motsatte. Dette fremgikk iallfall ikke av den tilbakemeldingen som ble gitt til de pårørende. Etter ombudets syn var tilbakemeldingen ikke begrunnet i tråd med de krav som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd.

Ombudet ba Statsforvalteren vurdere om det var behov for ytterligere undersøkelser, og uansett gi pårørende en dekkende og forståelig begrunnelse.

Sakens bakgrunn

A (heretter pasienten) var elev ved X. I februar 2023 ble han henvist til Y (heretter virksomheten) på grunn av forverret mental tilstand med tiltakende isolasjon og selvmordstanker. Han ble behandlet av psykologspesialist B (heretter psykologen). Pasienten førsøkte å ta sitt eget liv i mars 2023 og døde noen dager senere av skadene.

Pasient- og brukerombudet i Z anmodet 4. august 2023 Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus om tilsyn på vegne av pasientens nærmeste pårørende, C og D.

Den 17. november 2023 oversendte Statsforvalteren tilsynsanmodningen til virksomheten for en gjennomgang. Statsforvalteren ba om en tilbakemelding på hva gjennomgangen hadde vist, eventuelle tiltak som var iverksatt og hvordan tiltakene var fulgt opp, såkalt behandlingsmåte 3 i henhold til Statens helsetilsyns veileder for behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten). Til pårørende skrev Statsforvalteren at det ville ta inntil åtte måneder før de kunne følge opp tilbakemeldingene de fikk i saken.

Virksomheten ga tilbakemelding i desember 2023. De skrev blant annet at behandlingen ble vurdert som klart forsvarlig og at de ikke kunne se at de i vesentlig grad kunne ha handlet annerledes. Virksomheten ville gjennomføre et fagseminar i suicid risikovurdering samme måned og foreta en gjennomgang av hendelsen når saken var ferdigbehandlet hos Statsforvalteren med tanke på læring og kompetanseheving.

Nærmeste pårørende kommenterte virksomhetens svar i januar 2024. De viste særlig til en hendelse i slutten av februar 2023. Pasienten, som hadde bekreftet tanker om selvmord og oppgitt foretrukket metode, hadde da oppsøkt en slik situasjon for «å kjenne litt på det». Etter pårørendes syn var dette såpass alvorlig at psykologen, etter å ha blitt orientert om hendelsen, i større grad skulle ha reagert i forhold til kontakt og tiltak overfor pasienten.

I februar 2025 opplyste Statsforvalteren at de ville vurdere svaret fra virksomheten og kommentarene fra pårørende. Statsforvalteren ba virksomheten om å evaluere helsehjelpen pasienten fikk på nytt med utgangspunkt i pårørendes kommentarer. De ba også om en tilbakemelding på hva den nye gjennomgangen hadde vist, eventuelle konkrete tiltak som var iverksatt, og hvordan disse ville bli fulgt opp.

Virksomheten svarte at pårørendes kommentarer ikke endret deres konklusjon. Av tiltak utover nevnte fagseminar, viste de til utarbeidelse av en klinisk håndbok med førsteutkast høsten 2025, et klinisk forum annenhver måned, og innføring av et konsept for å redusere selvmordsfare og en kriseplan som kunne implementeres av støttepersonell.

Under sakens behandling sendte pårørende flere dokumenter til Statsforvalteren, blant annet en sakkyndigvurdering fra mai 2025 i sak for Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og NPEs vedtak om erstatning. NPE kom, med støtte i to sakkyndigvurderinger om at den behandlingen og oppfølgingen pasienten fikk ikke var i tråd med god medisinsk praksis, til at dødsfallet skyldtes en svikt i behandlingen som ga rett til erstatning.

I tillegg mottok Statsforvalteren virksomhetenes kommentarer til den andre av de to sakkyndigvurderingene for NPE. Av svaret fremgikk det at virksomheten var uenig med den sakkyndige, og fortsatt mente at helsehjelpen pasienten fikk var i tråd med hans tilstand slik den fremsto.

Statsforvalteren avsluttet tilsynssaken 29. september 2025 og viste til at virksomheten hadde gjennomgått hendelsesforløpet og iverksatt relevante tiltak. De vurderte derfor at formålet med tilsyn var ivaretatt gjennom virksomhetens oppfølging. Statsforvalteren skrev også at de hadde en klar forventning om at virksomheten ville gjøre en systematisk evaluering av om iverksatte tiltak fungerte hensiktsmessig. De ba virksomheten vurdere om de ut fra dagens organisering burde ha en lavere terskel for å henvise til og samarbeide med (…) helsevesenet.

Nærmeste pårørende ba Statens helsetilsyn om en vurdering av om saken hadde blitt fulgt opp på en måte som ivaretok pasientsikkerheten og tilliten til tjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a andre ledd andre punktum. Med klagen fulgte NPEs første sakkyndigvurdering fra januar 2025.

Henvendelsen ble oversendt Statsforvalteren, som svarte at de i denne saken hadde funnet grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging, og vurdert det som mest formålstjenlig å følge opp saken ved at virksomheten selv behandlet klagen som ledd i sitt arbeid med å gjøre tjenestene bedre og sikre tillit til tjenesten. Statsforvalteren hadde bemerket svakheter, men ikke funnet det formålstjenlig med en full vurdering av forsvarligheten av helsehjelpen.

Nærmeste pårørende brakte saken inn for Sivilombudet. Under henvisning til at begge sakkyndigerklæringene fra NPE konkluderte med at behandlingen pasienten fikk ikke var i tråd med god medisinsk praksis, mens virksomheten selv ikke innrømmet noen feil, mente de at det var grunn til å tro at praksisen ville videreføres og fortsatt være en fare for pasientsikkerheten.

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke saken nærmere. Vi ba Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus svare på om anmodningen om tilsyn var behandlet etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 7-4 a andre ledd første punktum, eller etter andre ledd andre punktum.

Til dette svarte Statsforvalteren at anmodningen var behandlet etter pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. De hadde vurdert at det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten. De hadde utredet og undersøkt saken ved å gjennomgå pasientjournalen og be virksomheten om en redegjørelse. Videre hadde de den 26. september 2024, 14. februar 2025 og 19. september 2025 vurdert om det var tilstrekkelig oppfølging å be virksomheten selv gjennomgå saken og følge opp, eller om det var grunnlag for å endre tilsynsmetodikk.  

Vi spurte også om Statsforvalteren mente at saken var undersøkt «snarest mulig», jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Statsforvalteren svarte at det ikke var innenfor deres praksis og rutine om å svare innen noen uker, at det gikk tre måneder fra de mottok anmodningen til de startet tilsynssak. De erkjente at også den totale saksbehandlingstiden hadde vært for lang.

På spørsmål om forholdet etter Statsforvalterens syn var forsvarlig utredet med sikte på å avkrefte/bekrefte fare for pasientsikkerheten, viste de til forarbeidene til ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, Prop. 121 L (2024-2025) punkt 11.2.2 med omtale av hvordan § 7-4 a andre ledd andre punktum skal forstås. Statsforvalteren skrev også at de og NPE har ulike formål.

Til vårt spørsmål om Statsforvalteren mente at de vurderinger som var gjort etter pbrl. § 7-4 a første og andre ledd var begrunnet i tråd med de krav som følger av § 7-4 a femte ledd, svarte de slik:

«Vi har orientert nærmeste pårørende underveis i saksgangen, vi har gitt dem mulighet til å uttale seg til sakens dokumenter, og vi har vurdert deres opplysninger og kommentarer i saken. Etter § 7-4 a første ledd skal statsforvalteren vurdere synspunktene fremsatt i anmodningen om tilsyn. Vi orienterte dem dessverre kun delvis underveis i saksgangen om vår forventede og forlengede saksbehandlingstid, og denne ble beklageligvis for lang.»

Statsforvalterens svar er nærmere omtalt under sivilombudets syn på saken.

Klagerne hadde merknader til Statsforvalterens svar. Statsforvalteren kommenterte klagernes merknader, og klagerne fikk anledning til å gi tilleggsmerknader.

Sivilombudets syn på saken

Spørsmålet i saken er om Statsforvalteren har undersøkt anmodningen om tilsyn snarest mulig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 7-4 a andre ledd andre punktum. Saken reiser også spørsmål om Statsforvalteren har begrunnet tilbakemeldingen til nærmeste pårørende i tråd med de krav som følger av pbrl. § 7-4 a femte ledd. 

1. Rettslige utgangspunkter

Det følger av helsetilsynsloven § 4 andre ledd at statsforvalteren skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. Statsforvalteren skal føre tilsyn med om tjenestene er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenestene, se helsetilsynsloven § 1 slik denne bestemmelsen lyder i dag.

Etter pbrl. § 7-4 første ledd kan pasient, bruker eller andre som har rett til det be tilsynsmyndigheten om en vurdering dersom vedkommende mener at bestemmelser om plikter i helselovgivningen er brutt til ulempe for seg eller den han eller hun opptrer på vegne av. Nærmeste pårørende til en avdød pasient eller bruker har en tilsvarende rett, jf. andre punktum.

1.1 Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a – plikten til å undersøke forholdet snarest mulig

Regler om behandling av anmodninger om tilsyn etter pbrl. § 7-4 er gitt i pbrl. § 7-4 a.

Det følger av § 7-4 a første ledd at statsforvalteren skal vurdere synspunktene fremsatt i en anmodning om tilsyn.

Ved en lovendring med virkning fra 1. juli 2022 fikk pbrl. § 7-4 a et nytt andre ledd. Formålet var å gi statsforvalteren større skjønnsfrihet til å vurdere hvordan en anmodning om tilsyn skal følges opp for å sikre en mer effektiv og formålstjenlig tilsynsordning, jf. Prop.57 L (2021–2022) kapittel 1.

Pbrl. § 7-4 a andre ledd første punktum sier at statsforvalteren skal vurdere hvordan anmodningen skal følges opp. Ifølge forarbeidene angir andre ledd første punktum en hovedregel om at statsforvalteren kan prioritere hvilke henvendelser som skal følges opp med tilsyn og på hvilken måte, se forarbeidene, Prop. 57 L (2021-2022) kapittel 10.3 merknadene til § 7-4 a. Statsforvalteren skal prioritere henvendelsene i lys av formålet med tilsyn, jf. samme forarbeider kapittel 4.5.

Etter pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum skal Statsforvalteren imidlertid «snarest mulig undersøke forholdet» dersom det er «grunn til å anta» at det foreligger «forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten». I lovens ordlyd ligger derfor en plikt for statsforvalteren til å undersøke forholdet snarest mulig dersom det er grunn til å anta at forholdet utgjør en fare. I nevnte proposisjon kapittel 10.3 merknadene til § 7-4 a, sies det om andre ledd andre punktum at det er en presisering av at de alvorligste sakene skal få høy prioritet og få en raskere behandling slik at eventuell svikt avdekkes og risiko kan minimeres.

Når statsforvalteren mottar en henvendelse om tilsyn, må det altså gjøres en vurdering av om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, se blant annet SOM-2025-4149 avsnitt 60. I så tilfelle er statsforvalteren forpliktet til å undersøke forholdet snarest mulig.  

Det å «undersøke» innebærer etter en naturlig språklig forståelse at pliktsubjektet – her statsforvalteren – må foreta seg noe aktivt for å få mer informasjon om forholdet med sikte på å avkrefte/bekrefte hvorvidt det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, i de tilfeller hvor det er grunn til å anta dette. Statsforvalteren må altså ikke utrede hver enkelt anmodning de mottar. Plikten til å undersøke rekker ikke lenger enn til å avklare om det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, se SOM-2023-3571 avsnitt 60 og SOM-2025-4149 avsnitt 47. At forholdet er til fare tilsier at vurderingen gjelder nåtidssituasjonen, altså situasjonen på tidspunktet for undersøkelsen og fremover. Utredningen må være forsvarlig og stå i forhold til sakens alvor og kompleksitet.

Om hva som ligger i begrepet «snarest mulig» uttalte ombudet blant annet i SOM-2023-3665 avsnitt 38, at dette gir en klar anvisning på hvordan statsforvalteren skal prioritere blant anmodninger om tilsyn. I saker hvor det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal disse få en raskere behandling enn andre anmodninger. Hvilke ytterligere krav som stilles til saksbehandlingstiden avhenger av hvor alvorlig saken er.

Siden Statsforvalteren i svaret på ombudets spørsmål har vist til Prop. 121 L (2024-2025) som omhandler ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, vil ombudet knytte noen bemerkninger til rettskildevekten av denne ved tolkningen av pbrl. § 7-4 a. I proposisjonen kapittel 11.2.2 er det gitt uttalelser om hvordan i pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum skal forstås. Der står det blant annet at andre punktum om å «undersøke forholdet» ikke var ment å gi føringer på hvordan statsforvalteren skal følge opp tilsynsanmodninger. Det er imidlertid ikke foreslått noen endring av bestemmelsen i proposisjonen. I SOM-2025-4149 avsnitt 32 viste ombudet til at det som kommer til uttrykk der bare er dekkende så langt det har grunnlag i det rettskildebildet som forelå ved vedtakelsen av bestemmelsen, og at for øvrig er slike uttalelser å anse som et etterarbeid. Ombudet redegjorde for vekten av etterarbeider i avsnitt 33 og 34, og pekte på at de generelt har begrenset betydning for lovtolkingen. Det gjelder iallfall når de som her ikke har tjent som en uttrykkelig begrunnelse for at Stortinget har avstått fra å endre loven. Ombudet kom til at uttalelsene i Prop. 121 L (2024-2025) har liten vekt ved tolkningen av pbrl. § 7-4 a andre ledd.

1.2 Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd – krav til begrunnelse

Pbrl. § 7-4 a femte ledd sier at statsforvalteren skal gi den som har fremsatt en anmodning om tilsyn «informasjon om hvordan tilsynsmyndigheten har fulgt opp henvendelsen».

Bestemmelsen er en videreføring av tidligere § 7-4 a fjerde ledd, hvor det het at statsforvalteren skal gi den som har fremsatt en anmodning underretning om resultatet av sin behandling av saken og en kort begrunnelse for resultatet. Også denne bestemmelsen ble endret med virkning fra 1. juli 2022. I forarbeidene, Prop.57 L (2021–2022) kapittel 10.3 merknadene til § 7-4 a, er det imidlertid presisert at endringen var ment som en språklig forenkling, og at innholdet i bestemmelsen ikke skulle forstås annerledes. I forarbeidene samme sted står det videre:

«Dersom statsforvalteren vurderer at en anmodning om tilsyn ikke skal behandles ytterligere, skal den som har rettet henvendelsen få en tilbakemelding på dette. Tilbakemeldingen skal inneholde en kort begrunnelse om hvilken vurdering statsforvalteren har gjort. Begrunnelsen skal være dekkende og forståelig for mottakeren, men det kan ikke kreves en lengre forklaring.

Hvor utfyllende begrunnelsen bør være må for øvrig vurderes konkret, blant annet ut fra hvor omfattende utredning og vurderinger tilsynsmyndigheten har foretatt, men det stilles ikke krav om at statsforvalteren i sin begrunnelse skal gjennomgå alle anførsler som er fremsatt. Grundige undersøkelser, hvor statsforvalteren for eksempel har innhentet informasjon om et lengre behandlingsforløp og gjort vurderinger av helsehjelpen til en pasient, bør begrunnes mer omfattende enn en sak der statsforvalteren avslutter etter innledende vurderinger. I sistnevnte tilfeller, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren kort beskriver hvorfor statsforvalteren avslutter, for eksempel fordi det ikke foreligger opplysninger om alvorlige forhold som tilsier videre oppfølging.»

Av forarbeidene – og slik bestemmelsen tidligere var formulert og forstått – følger det derfor at tilbakemeldingen også skal inneholde en kort begrunnelse for hvilken vurdering statsforvalteren har gjort. Det er derimot ikke krav om begrunnelse etter forvaltningslovens regler om enkeltvedtak.

Begrunnelsen kan altså være relativt kortfattet, se Prop. 57 L (2021-2022) side 48 og SOM-2025-4149 avsnitt 58. Dersom saken har vært behandlet etter § 7-4 a andre ledd andre punktum, vil hva som skal inngå i begrunnelsen avhenge av hvilke undersøkelser som statsforvalteren har gjort i saken. Det avgjørende er om begrunnelsen er dekkende og forståelig for mottakeren, vurdert opp mot den gjennomførte saksbehandlingen og hva som er anført i tilsynsanmodningen, se samme uttalelse avsnitt 59.

2. Ombudets vurdering

2.1 Har Statsforvalteren undersøkt forholdet snarest mulig?

Statsforvalteren har, ut fra det som er opplyst i svaret til ombudet, vurdert at det på bakgrunn av anmodningen om tilsyn var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasientsikkerheten, jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Det betyr at de var forpliktet til å undersøke forholdet snarest mulig.

Statsforvalteren undersøkte saken ved å be virksomheten om en redegjørelse. At det tok over tre måneder fra Statsforvalteren mottok anmodningen om tilsyn og til de ba virksomheten om en slik redegjørelse, kan ikke sies å være «snarest mulig». Ombudet forstår det slik at denne tidsbruken heller ikke var i tråd med Statsforvalterens egne rutiner, se over i avsnitt 16.

Da Statsforvalteren ba virksomheten om en redegjørelse, opplyste de samtidig at det ville ta inntil åtte måneder før de kunne følge opp tilbakemeldingene. Når saken som her faller inn under pbrl. § 7-4 andre ledd andre punktum, og derfor skal undersøkes snarest mulig, innebærer det ikke bare at saken hurtig skal igangsettes ved å innhente informasjon. Også den informasjonen statsforvalteren mottar underveis i saksgangen må følges opp raskt. I alle fall gjelder det inntil det er avklart om det foreligger forhold til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Ombudet ser at Statsforvalteren har gjort vurderinger underveis i saken. På det tidspunktet Statsforvalteren opplyste at de ville vurdere tilbakemeldingen fra virksomheten og pårørendes kommentarer, hadde det imidlertid gått over ett år siden disse dokumentene ble mottatt. Dette er etter ombudets syn klart ikke i tråd med lovens krav om å undersøke snarest mulig. Ombudet er videre enig med Statsforvalteren når de i svaret hit skriver at også saksbehandlingstiden totalt var for lang, når det gikk nesten to år og to måneder før de avsluttet saken.

Ombudet mener derfor at forholdet ikke er undersøkt «snarest mulig», verken ved oppstart av tilsynet, underveis i saksgangen, eller sett hen til behandlingstiden totalt.

Etter lovendringene i 2022 er Statsforvalteren ikke lenger forpliktet til å ta stilling til om den aktuelle hendelsen/forholdet innebar brudd på lovkrav. De må derfor ikke nødvendigvis foreta en «full forsvarlighetsvurdering», som Statsforvalteren har påpekt i svaret hit.

Kravet til forsvarlige tjenester er likefullt et sentralt element i pasient- og brukersikkerhetsbegrepet, se blant annet Prop.91 L (2010–2011) side 275 og SOM-2025-4149 avsnitt 40. Forsvarlighetskravet er en rettesnor for tjenestene og viser til normer som beskriver hvordan helse- og omsorgstjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i det faglige forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig er forsvarlighetskravet et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Statsforvalteren har i svaret til ombudet vist til at helsetjenesten selv er nærmest til å identifisere eventuell pågående risiko for svikt og identifisere tiltak som skal rette opp svikten.

I denne saken har virksomheten imidlertid ikke identifisert – eller erkjent – risiko for svikt. De har likevel iverksatt enkelte tiltak. Samtidig foreligger det to sakkyndigvurderinger hvor det er pekt på en rekke konkrete forhold, og konkludert med at behandlingen pasienten fikk ikke var i tråd med god medisinsk praksis. Selv om Norsk pasientskadeerstatning og tilsynsmyndigheten har ulike oppgaver, har de sakkyndige vurdert samme hendelse og beskrevet helsefaglig norm/god praksis.

Når det foreligger en slik faglig uenighet som kommer til syne i virksomhetens svar i en sak med et så alvorlig utfall, burde Statsforvalteren som et uavhengig organ som en del av undersøkelsen ha sett nærmere på dette. For ombudet fremstår det uklart om det ble avklart om det forelå forhold til fare for pasient- og brukersikkerheten, herunder om eventuell svikt var avdekket og i hvilken grad dette eventuelt var rettet opp og fremtidig risiko minimert. Som ombudet kommer tilbake til under punkt 2.2 fremgår ikke dette av den tilbakemeldingen som er gitt de pårørende.

Ombudet mener på denne bakgrunn at det er begrunnet tvil om forholdet var tilstrekkelig undersøkt.

2.2 Er tilbakemeldingen til pårørende begrunnet i tråd med de krav som følger av pbrl. § 7-4 a femte ledd?

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd skal den som har henvendt seg om tilsyn, få informasjon om hvordan henvendelsen er fulgt opp og hvilke vurderinger statsforvalteren har gjort. Hva som nærmere ligger i kravet, er gjennomgått over.

Ombudet kan ikke se at det fremgår av Statsforvalterens tilbakemeldinger i saken at de har vurdert om det var grunn til å anta at det forelå fare for pasient- og brukersikkerheten, og saksbehandlet henvendelsen etter pbrl. § 7-4 andre ledd andre punktum.

Det fremgår heller ikke at Statsforvalteren har vurdert at det ikke lenger var grunn til å anta at det forelå noen fare slik at tilsynet kunne avsluttes. Det fremgår kun at formålet med tilsyn var ivaretatt ved at virksomheten hadde gjennomgått hendelsesforløpet og iverksatt relevante tiltak.

Etter ombudets syn er dette ikke en dekkende og forståelig begrunnelse i en så alvorlig sak. Særlig gjelder det når virksomheten verken har identifisert eller erkjent svikt i behandlingen, mens det foreligger opplysninger fra andre fagpersoner om det motsatte.

Når det ikke synliggjøres hvorvidt Statsforvalterens undersøkelser har avdekket risiko for svikt og hva svikten i så fall besto i, er det vanskelig å se hvordan de tiltak virksomheten iverksatte var nødvendige og tilstrekkelige for å redusere en eventuell fremtidig fare for pasientsikkerheten og bidra til faglige forsvarlige tjenester. Tilsvarende gjelder hvordan virksomheten skulle evaluere dette.

Sivilombudet mener på denne bakgrunn at tilbakemeldingen til nærmeste pårørende ikke er begrunnet i tråd med de krav som følger av pbrl. § 7-4 a femte ledd.  

Konklusjon

Statsforvalteren hadde på bakgrunn av anmodningen om tilsyn vurdert at det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten, jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Etter lovens ordlyd er statsforvalteren da forpliktet til å undersøke forholdet snarest mulig.

«Snarest mulig» innebærer at de alvorligste sakene, som faller inn under bestemmelsen, skal få en hurtig behandling. Det betyr både at Statsforvalteren raskt må skaffe informasjon om forholdet og raskt følge opp den informasjonen som mottas. 

Sivilombudet er kommet til at Statsforvalteren ikke har undersøkt forholdet snarest mulig, verken ved oppstart av tilsynet, underveis i saksgangen, eller sett hen til behandlingstiden totalt. Det tok over tre måneder fra Statsforvalteren mottok tilsynsanmodningen til de ba virksomheten om en redegjørelse. Deretter tok det over ett år før Statsforvalteren opplyste at de ville vurdere virksomhetens tilbakemelding og pårørendes kommentarer. Tilsynssaken ble først avsluttet etter nærmere to år og to måneder.

I det å «undersøke» ligger at Statsforvalteren må foreta seg noe aktivt for å få mer informasjon om forholdet med sikte på å avkrefte/bekrefte hvorvidt det på tidspunktet for undersøkelsen og fremover foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Sivilombudet mener at det er begrunnet tvil om saken var tilstrekkelig undersøkt slik at det var avklart om det forelå forhold som var til fare for pasientsikkerheten. Særlig gjaldt det når virksomheten ikke hadde avdekket eller erkjent risiko for svikt, mens det forelå konkrete opplysninger om det motsatte.

Ved avslutning av tilsynet uten ytterligere behandling, må de vurderinger statsforvalteren har gjort av at det ikke (lenger) er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten fremgå av tilbakemeldingen som gis den som har anmodet om tilsyn. Dette fremgikk ikke av tilbakemeldingen til de pårørende. Etter ombudets syn var tilbakemeldingen ikke begrunnet i tråd med de krav som følger av pbrl. § 7-4 a femte ledd.

Ombudet ber på denne bakgrunn Statsforvalteren vurdere om det er behov for ytterligere undersøkelser, og uansett gi pårørende en dekkende og forståelig begrunnelse.

Ombudet ber om å bli holdt orientert om sakens videre behandling hos Statsforvalteren.