Besøksrapport Bjørgvin fengsel, Ungdomsenhet vest

Innholdsfortegnelse

Nedlasting

• Besøksrapport Ungdomsenhet Vest 2025.pdf

I. Vår undersøkelse av sikkerhetscellebruk i Ungdomsenhet vest

Sivilombudets mandat til å forebygge tortur og umenneskelig behandling

Mennesker som er fratatt friheten, er sårbare for brudd på forbudet mot tortur og umenneskelig behandling. Tilleggsprotokollen til FNs konvensjon mot tortur pålegger statene å ha et organ som skal forebygge at mennesker som er fratatt friheten, utsettes for tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Denne oppgaven ivaretas av Sivilombudets forebyggingsenhet.[1]

I fengslene er sikkerhetsceller tvangsinngrep som innebærer en høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Forebyggingsenheten har derfor undersøkt bruken av dette tvangsmiddelet i utvalgte fengsler.

Forebyggingsenhets besøk til Ungdomsenhet vest

Sivilombudets forebyggingsenhet besøkte Ungdomsenhet vest 5.-7. mai 2025 for å undersøke bruken av sikkerhetscella.[2] Fengselet ble ikke varslet i forkant av besøket. I løpet av besøket ble det gjennomført befaring av sikkerhetscella og den forsterkede cella, intervjuer med ungdommer og ansatte i fengselet og intervjuer med ansatte i den kommunale helseavdelingen i fengselet. Under og etter besøket ble det innhentet omfattende dokumentasjon fra fengselet og helseavdelingen.

Vi undersøkte bruken av sikkerhetscelle fra 1. januar 2024 til 1. april 2025. I denne perioden hadde fengselet ni vedtak om sikkerhetscelle. Av personverngrunner er det noen opplysninger vi ikke omtaler i denne rapporten fordi det kan bidra til å identifisere de involverte. Dette forsterkes av at det er et fengsel med veldig få plasser. Sivilombudets særlige bekymringer for enkelte alvorlige og gjentatte forhold vil derfor bli tatt opp i en egen dialog med fengselet, og vil være unntatt offentlighet.

Ungdomsenhet vest

Ungdomsenhet vest er ett av tre fengsler for mindreårige i Norge. Fengselet ligger innenfor området til Bjørgvin fengsel i Bergen. Fengselet hadde fire plasser for mindreårige av begge kjønn og tar imot varetektsfengslede og domssonere. Fengselet var plassert i et eget bygg der celler, fellesområder og vaktrom lå i første etasje, mens administrasjonen og besøksområdet var i andre etasje. Den restriktive sonen med blant annet sikkerhetscelle og forsterket celle lå i den ene enden av første etasje.

Helseavdelingen i fengselet

Bergen kommune hadde en egen avdeling i Bjørgvin fengsel som også ga helsetjenester til ungdomsenheten. Helseavdelingen var betjent på dagtid fem dager i uken. Ungdomsenheten hadde en avtale om at helseavdelingen i Bergen fengsel, som lå i umiddelbar nærhet, kunne kontaktes ved behov på ettermiddager/kvelder og i helger. Ut over åpningstiden til helseavdelingene i Bjørgvin og Bergen fengsel måtte ungdomsenheten kontakte den kommunale legevakten.

II. Sammendrag

Plassering på sikkerhetscelle er et svært inngripende tvangstiltak med stort skadepotensiale. Sivilombudets forebyggingsenhet har derfor undersøkt bruken av sikkerhetscelle i Bjørgvin fengsel, Ungdomsenhet vest i en periode på femten måneder. I undersøkelsesperioden hadde fengselet ni vedtak om sikkerhetscelle.

Mange mindreårige som sitter i fengsel, har tegn på psykiske problemer og det er sannsynlig at mange har tidligere traumeerfaringer. Sikkerhetscelle forsterker risikoen for psykiske og utviklingsmessige skader hos ungdommer med en slik bakgrunn, på både på kort og lang sikt.

Sivilombudet fant at det var en klar risiko for at ungdommer kunne utsettes for umenneskelig eller nedverdigende behandling ved bruk av sikkerhetscella.

Belastende fysiske forhold

Sikkerhetscella var en glatt celle med kun en plastmadrass og et hull i gulvet til toalett. Det var et stort vindu ut til et lufteområde, men ellers var det få sanseinntrykk inne i cella. Ungdommen kunne ikke på eget initiativ drikke, ivareta hygiene eller ha privatliv, som å gå på toalettet uten å kunne bli observert. Utformingen av cella var i seg selv belastende.

Fengselet vurderte ikke riktige vilkår

Det høye skadepotensialet gjør at det er strenge menneskerettslige krav til bruk av sikkerhetscelle. Straffegjennomføringsloven slår fast at det må være «tvingende nødvendig». Flertallet av vedtakene vurderte ikke om plasseringen var «tvingende nødvendig». Det betyr at fengselet praktiserte en lavere terskel for bruk av sikkerhetscelle enn det loven tillater. Flere av vedtakene manglet en god vurdering av barnets beste og alle vedtakene manglet en vurdering av om plasseringen var forholdsmessig.

Manglene i vedtakene utgjorde en alvorlig svikt i rettssikkerheten for ungdommene som ble plassert på sikkerhetscelle. Det er kritikkverdig at de omfattende manglene ikke ble fanget opp i fengselets internkontroll. Dette er særlig urovekkende fordi ungdomsenheten skal ha spesiell kunnskap om rammene for tvangsbruk overfor mindreårige.

Oppfølgingen av ungdommene var ikke god nok

De fleste plasseringene i sikkerhetscella ble avsluttet innen fire timer, men tre av oppholdene varte i 15-18,5 timer. Ungdommene ble systematisk kroppsvisitert, og de fleste ble fratatt egne klær. Vi fant et eksempel på at en innsatt var på sikkerhetscella i over 15 timer uten at det ble protokollført at det ble gitt tilbud om mat eller drikke. Vi fant også eksempel på at en ungdom på sikkerhetscelle ba om vann, men fikk nei. Dette er uakseptabelt.

Et spesielt bekymringsfullt funn var at en av ungdommene ble fratatt alle klær, madrassen og det rivsikre pleddet/ponchoen, og satt helt naken på sikkerhetscella i 14 timer gjennom natten. Ungdommen sov direkte på betonggulvet. Hendelsen fremstår som en krenkelse av menneskerettighetenes forbud mot umenneskelig og nedverdigende behandling.

Manglende fortløpende vurdering

Et opphold i sikkerhetscella skal avsluttes umiddelbart når de strenge vilkårene ikke er til stede, og fengselet må gjøre en fortløpende vurdering av dette. Ungdomsenheten hadde ikke dokumentert noen fortløpende vurderinger, og bare i noen få tilfeller var det notert at det var gjort en vurdering, uten at innholdet i vurderingen var skrevet ned.

Fengselet må styrke sitt arbeid med å forebygge bruk av sikkerhetscelle

Undersøkelsene avdekket klare mangler i fengselets arbeid med å forebygge bruk av sikkerhetscelle. De ansatte som besluttet sikkerhetscelle, hadde ikke god nok opplæring i vilkårene for bruk av sikkerhetscelle. Sikkerhetscelleoppholdene ble heller ikke evaluert sammen med ungdommen for å forebygge at de igjen ble plassert i sikkerhetscella.

Vi fant at fengselet ofte lot være å bruke tolk selv om de ansatte ikke hadde et felles språk med den innsatte. Der tolk kunne bidratt til at de ansatte kunne identifisere forhold som kan skape frykt, sinne eller sorg hos den innsatte, ville tolk vært et viktig tiltak for å forebygge konfliktsituasjoner.

Gjentatte plasseringer gir særlig høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling

Én innsatt ble plassert på sikkerhetscelle gjentatte ganger og noen av oppholdene varte lenge. Dette innebærer en klart høyere risiko for menneskerettighetsbrudd. Fengselets manglende dokumentasjon av at barnets beste og forholdsmessighetene i de store inngrepene er godt nok vurdert, er særlig kritikkverdig når det skjer gjentatte ganger overfor samme ungdom.

Flertallet av plasseringene kom i en relativt kort periode som var krevende for fengselet. Sivilombudet understreker at fengselet også i de periodene hvor det er mange utfordringer samtidig, må forebygge og håndtere bruk av den aller mest inngripende formen for tvang innenfor de strenge rettslige rammene som gjelder.

III. Anbefalinger

Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle

1. Fengselet må sikre at sikkerhetscelle bare brukes når tiltaket er tvingende nødvendig, at mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt eller er vurdert å være åpenbart utilstrekkelig, og at inngrepet er forholdsmessig.
2. Fengselet må sikre at barnets beste er et grunnleggende hensyn i vurderingen av sikkerhetscelle, og at den innsatte får anledning til å si sin mening.
3. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetscelle er oppfylt.
4. Fengselet bør ikke bruke sikkerhetscelle for å forebygge eller håndtere selvskading eller selvmordsforsøk.

Fengselets håndtering av ungdommer på sikkerhetscella

5. Fengselet bør sikre at det alltid gjøres en individuell vurdering når det brukes håndjern, kroppsvisiteres eller fratas klær ved bruk av sikkerhetscelle. Vurderingen bør dokumenteres.
6. Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscellene, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke. Fengselet bør sikre at den innsatte får tilgang til mat og vann umiddelbart når han eller hun ber om det.
7. Fengselet bør styrke oppfølgingen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgingen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.

Tilgang til helsepersonell

8. Fengselet bør sikre at helsepersonell snarest varsles om alle plasseringer på sikkerhetscelle.
9. Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er plassert på sikkerhetscelle, og at dette dokumenteres.
10. Kommunen bør sikre at plassering på sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene på sikkerhetscelle, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

Tilgang på advokat

11. Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.

Fengselets fortløpende vurdering av plassering i sikkerhetscelle

12. Fengselet bør sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.
13. Fengselet må sikre at sikkerhetscelleopphold avsluttes umiddelbart når lovens vilkår ikke lenger er oppfylt.

Bruk av den forsterkede cella i forbindelse med sikkerhetscellebruk

14. Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse tydelig beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, og at ytterligere restriksjoner og sikkerhetstiltak dokumenteres.

Forebyggende tiltak

15. Fengselet bør sikre at alle som beslutter bruk av sikkerhetscelle har god opplæring i regelverket som gjelder for mindreårige.
16. Fengselet bør aktivt bruke tolk når det er nødvendig for å sikre god kommunikasjon, både for å forebygge tvangsbruk og for å kommunisere med den innsatte i forbindelse med tvangsbruk.
17. Fengselet bør styrke sitt arbeid med å evaluere og forebygge bruk av sikkerhetscelle, og involvere innsatte i dette arbeidet.

1 Sikkerhetscelle har et stort skadepotensial

1.1 Sikkerhetscelle er særlig skadelig for mindreårige

Mindreårige som sitter i fengsel, er særlig sårbare på grunn av sin alder og utvikling. FNs spesialrapportør om tortur har slått fast at barn som er frihetsberøvet, har en høyere risiko for å bli utsatt for tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling, og at selv korte perioder med frihetsberøvelse kan undergrave et barns psykiske og fysiske helse og påvirke den kognitive utviklingen negativt.[3] Denne risikoen øker ved bruk av sikkerhetscelle, fordi det er en særlig inngripende form for isolasjon.

Å bli plassert i en sikkerhetscelle innebærer å bli isolert fra andre mennesker i et helt nedstrippet rom med minimale sanseinntrykk. Isolasjon er helseskadelig, og særlig skadelig for barn. Jo lenger isolasjonen varer, jo større er påkjenningen og skadepotensialet. Isolasjon kan redusere evnen til oppmerksomhet, konsentrasjon og planlegging. Perioder uten fellesskap, uten aktivitet, og med få sanseinntrykk, kan føre til forvirring, passivitet og hjelpeløshet.

Isolasjon innebærer tap av forutsigbarhet og kontroll. I en slik situasjon blir den mindreårige totalt avhengig av de ansatte i fengselet. Dette kan føre til at en person mister troen på at han eller hun kan påvirke sin situasjon, som igjen kan føre til angst og depresjon. Forholdene på en sikkerhetscelle forsterker alle de skadelige elementene av isolasjon.

Barn og unge er i stadig utvikling, både nevrologisk, sosialt og psykologisk. Normalutvikling innebærer blant annet at hjernen ikke er ferdig utviklet før et stykke ut i 20-årene. Utviklingen av egen trygghet og tilknytning til andre henger tett sammen med å ha gode omsorgspersoner og forutsigbare og trygge omgivelser.

Mange mindreårige i fengsel kommer fra en vanskelig bakgrunn og har vært i kontakt med helsevesenet før innsettelse.[4] Når ungdommer med slik bakgrunn blir plassert i sikkerhetscelle, øker risikoen for at de opplever det traumatisk eller blir retraumatisert, altså at det vekker vonde minner og ofte påtrengende sanseopplevelser (med lukt, lyd, syn, fysisk gjenopplevelse) fra tidligere traumer som vold og overgrep. Plassering i sikkerhetscelle innebærer derfor en klar risiko for psykiske og utviklingsmessige skader, både på kort og lang sikt.[5]

1.2 Sikkerhetscella i Ungdomsenhet vest

Sikkerhetscella lå i den ene enden av bygget som huset ungdomsenheten. Cella var i underkant av 10 kvadratmeter og hadde takhøyde på 2,6 meter. Veggene og gulvet var av betong, men den ene veggen var dekket av trepanel. Dette ga et noe mykere inntrykk. Det var noe fargekontrast mellom gulvet og veggene. Utover dette var sikkerhetscella uformet som en standard sikkerhetscelle, med en plastmadrass og et hull i gulvet som toalett, og ellers umøblert.

Det var ikke tilgang til rennende vann inne på cella, og ansatte måtte skylle ned i toalettet fra utsiden. Cella hadde calling-system med mulighet for toveis kommunikasjon.

To store vinduer vendt ut mot luftegården og korridoren ga direkte dagslys inn i cella. Persienner for solskjerming eller skjerming fra innsyn var montert på utsiden. I vinduet ut mot korridoren var det plassert en klokke som viste riktig tid. Det hadde tidligere vært en gulvluke inn til cella, men denne var murt igjen. Døra inn til cella var av stål. Det var mulig å åpne en luke i øyehøyde i døra. I tillegg var det et kikkhull som kunne brukes fra utsiden.

Tilsyn ble gjennomført ved at en betjent satt eller sto utenfor vinduet som vendte ut mot korridoren, eventuelt ved at ansatte snakket med den innsatte gjennom døra eller luka i døra.

Til tross for at sikkerhetscella var relativt stor og lys, var cella i seg selv belastende. De innsatte mistet nesten enhver kontroll over eget liv, gjennom manglende mulighet til å drikke, ivareta hygiene, kontrollere sollys eller innsyn og kunne ikke ivareta privatliv ved for eksempel å kunne gå på do uten å bli observert. Det var nesten ingen sanseinntrykk inne i cella, utover vinduet som vendte ut mot luftegården. Det var hverken stol eller benk, kun en madrass på gulvet for å ligge eller sitte på.

1.3 Den forsterkede cella

Fengselet hadde en forsterket celle som hadde så mange likhetstrekk med sikkerhetscella at vi besluttet å også undersøke bruken av denne (se kapittel 2.9 Bruk av den forsterkede cella i forbindelse med sikkerhetscellebruk).

Den forsterkede cella var sparsomt møblert med kun en seng med plastmadrass, et toaletthjørne og en TV bak et glass. TVen ble styrt fra utsiden av cella. Sengen var fylt med bly, slik at den ikke kunne flyttes. I toaletthjørnet var det et ståltoalett, stålvask og en dusj. Toaletthjørnet hadde to «halvvegger» slik at det skulle være mulig å bruke toalettet uten å bli observert fra celledøra eller inspeksjonsvinduet. Det var et stort vindu i cella som vendte ut mot den lille luftegården. Tilsyn ble gjennomført ved at en betjent så gjennom luka i døra eller klatret opp en liten trapp og så den innsatte og rommet ovenfra, gjennom vinduet over TV’en.

Cella fremsto som «glatt» og med få sanseinntrykk. De innsatte var fratatt nesten like mye kontroll over eget liv her som på sikkerhetscella, men de måtte ikke sitte eller ligge på gulvet og de hadde mulighet til å se på TV, bruke et toalett i normal høyde og vaske seg.

1.4 Rettslige rammer for bruk av sikkerhetscelle overfor barn

Forbudet mot tortur, umenneskelig og nedverdverdigende behandling setter strenge rammer for behandlingen av barn i fengsel.[6] FNs spesialrapportør mot tortur og umenneskelig behandling har understreket at krenkelser av barn som er fratatt friheten vil kunne gi større skader enn hos voksne, og at dette kan medføre vansker med læring, utvikling og gi helseproblemer, også på lenger sikt.[7] Også Den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD) har slått fast at det ved vurderingen av hva som er umenneskelig eller nedverdigende, må tas særlig hensyn til barns sårbarhet, og at nedverdigende behandling kan ha større innvirkning, særlig psykologisk, på barn.[8]

Å holde et frihetsberøvet barn atskilt fra andre, kan bare skje for kortest mulig tid og kun som en siste utvei for å beskytte barnet eller andre.[9] FNs barnekomité uttrykte i 2025 bekymring for overdreven bruk av makt, som fysisk tvang og immobiliseringsteknikker for å begrense bevegelse, mot barn i Norge.[10] Komiteen anbefalte norske myndigheter å sikre at isolasjon unngås i størst mulig grad, og at avgjørelser om bruk av isolasjon og tvang mot barn eksplisitt angir hvordan barnets beste blir ivaretatt og hvordan barnet blir hørt. [11]

Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT) har understreket at mindreårige bare kan isoleres fra andre for å hindre handlinger i helt eksepsjonelle tilfeller når det ikke finnes noen andre løsninger.[12]

Det høye skadepotensialet ved å plassere mindreårige i sikkerhetscelle gjør at det er strenge menneskerettslige krav til bruken. I straffegjennomføringsloven er dette reflektert i at det må være «tvingende nødvendig» å plassere den mindreårige i en sikkerhetscelle for å oppnå et av de lovlige formålene som er listet opp i loven.[13] Dette er en enda høyere terskel enn det som gjelder for å bruke sikkerhetscelle overfor voksne. Mindre inngripende tiltak må være åpenbart utilstrekkelig eller ha blitt forsøkt, og bruken av sikkerhetscelle må være forholdsmessig. Barnets beste må alltid være et grunnleggende hensyn. [14] Departementet har uttalt at adgangen til å bruke sikkerhetscelle må anses som en meget snever unntaksadgang og at bruken bør begrenses til et absolutt minimum.[15]

2 Bruk av sikkerhetscelle i Ungdomsenhet vest

2.1 Om vår undersøkelse

Vårt besøk til Ungdomsenhet vest i mai 2025 gjaldt kun bruken av sikkerhetscella og den forsterkede cella, og var ikke en undersøkelse av fengselets ordinære drift. Undersøkelsene omfattet derfor bare forhold som gjaldt bruken av disse to cellene.

Fordi fengselet bare har fire plasser, er antallet vedtak etter straffegjennomføringsloven § 38 lavt i absolutte tall. Bruken av sikkerhetscelle og forsterket celle utgjør derfor en liten del av arbeidet fengselet gjør med de innsatte ungdommene. Samtidig innebærer bruken av disse cellene en høy risiko for de enkeltungdommene som blir utsatt for det. Det lave tallet utgjør videre en risiko for å identifisere de innsatte. Dette har påvirket hvordan vi beskriver hendelsene og i hvilken grad vi i denne rapporten setter disse i sammenheng med hverandre.

2.2 Om ungdomsenheten

Ungdomsenhet vest er ett av tre fengsler i Norge for mindreårige. Det gjelder egne krav for organisering og drift av en ungdomsenhet, og oppholdet i fengsel skal tilrettelegges etter ungdommenes behov.[16] De ansatte som var tettest på ungdommene, hadde ulik fagbakgrunn og var ansatt enten som fengselsbetjenter eller miljøarbeidere. Betjentene og miljøarbeiderne var organisert i en tredelt turnus med faste førstebetjenter som hadde personalansvar for hvert sitt vaktlag.

Fengselet hadde et tverretatlig team som bestod av psykolog, barnevernsrådgiver og skolerådgiver, og teamet ga råd og veiledning til de ansatte i tillegg til å være et kontaktledd mellom fengselet og for eksempel den lokale barneverntjenesten der ungdommen kom fra.

Den relativt høye dekningen av ansatte og utformingen av bygget i ulike soner ga fengselet mulighet til å følge opp hver enkelt ungdom ut fra deres behov. Innenfor bygget hadde de ansatte anledning til å gjøre mange aktiviteter sammen med de innsatte. Dette er relevant for undersøkelsen av sikkerhetscellebruken fordi tilgang til fellesskap og meningsfulle aktiviteter kan redusere frustrasjonen hos innsatte, [17]og trygge sosiale relasjoner kan bidra positivt med å regulere innsattes stressnivå.[18]

De ansatte hadde flere møteplasser hvor de planla arbeidet med ungdommene og diskuterte relevante problemstillinger. Det var daglige morgenmøter og overlappingsmøter mellom vaktskiftene. Hver tirsdag var det statusmøte og opplæring for de ansatte, og hver torsdag møttes ett av de tre vaktlagene til arbeidsmøte hvor de ble veiledet av en psykologspesialist fra Helse Vest. Bruk av sikkerhetscelle var ikke et fast punkt, men kunne bli diskutert på disse møtene.

2.3 Når ble sikkerhetscella brukt

I undersøkelsesperioden 1. januar 2024 til 1. april 2025 (femten måneder), ble sikkerhetscella i fengselet brukt ni ganger. Sju av de ni plasseringene skjedde innenfor en kort periode på omtrent tre måneder (se kapittel 3 Forhold som kan påvirke bruken av sikkerhetscelle). Seks av plasseringene varte mindre enn fire timer, mens tre plasseringer varte mellom 15 og 18,5 timer. I de tre lange plasseringene ble ungdommen satt inn i sikkerhetscella om kvelden og ble sittende der til neste dag.

Vi så eksempler på at sikkerhetscelle ble brukt flere ganger overfor samme innsatte. Dette er særlig inngripende og øker risikoen for menneskerettighetsbrudd.
Situasjonene som endte med bruk av sikkerhetscella omfattet trusler, truende atferd, angrep mot ansatte og ødeleggelser av inventar.

2.4 Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle

Strenge vilkår for å bruke sikkerhetscelle

Mindreårige kan bare helt unntaksvis plasseres på sikkerhetscelle og hjemmelen er ment for enkelte ekstreme situasjoner.[19] Dette er bakgrunnen for lovens krav om at plassering i sikkerhetscelle må være «tvingende nødvendig» for å oppnå ett av formålene som er beskrevet i straffegjennomføringsloven. At det må være «tvingende nødvendig» innebærer at det skal enda mer til for å bruke sikkerhetscelle overfor en mindreårig enn en voksen, selv om vilkårene overfor voksne også er veldig strenge. I tillegg må mindre inngripende tiltak ha vært forsøkt eller være åpenbart utilstrekkelig. Selv om det ikke fremgår direkte av lovteksten, må barnets beste være et grunnleggende hensyn ved vurderingen av om sikkerhetscelle kan brukes, og det må være forholdsmessig å plassere akkurat denne ungdommen i sikkerhetscelle på det aktuelle tidspunktet (se også kapittel 1.4. Rettslige rammer for bruk av sikkerhetscelle overfor barn).

Manglende vurdering av «tvingende nødvendig» og få fremtidsrettede vurderinger

Nesten alle vedtakene (sju) gjenga straffegjennomføringsloven feil innledningsvis, og beskrev at vilkåret for å bruke sikkerhetscelle var «strengt nødvendig», ikke «tvingende nødvendig». Dette betyr at fengselet i disse tilfellene tok utgangspunkt i en lavere terskel for å bruke sikkerhetscelle enn det loven tillater for mindreårige. Bare to vedtak gjenga loven riktig innledningsvis. I forbindelse med faktasjekken av denne rapporten informerte fengselet om at dette skyldtes at kriminalomsorgens datasystem ikke har en egen mal for sikkerhetscellebruk overfor mindreårige. Fengselet bruker derfor en mal som bygger på vilkårene som gjelder for voksne. Sivilombudet finner det sterkt kritikkverdig at fengselet ikke har sørget for at førstebetjentene som fatter vedtakene har tilgjengelig en mal som tar utgangspunkt i de riktige vilkårene for å bruke sikkerhetscelle.

Heller ikke i selve vurderingsdelen av vedtakene hadde den vedtaksansvarlige lagt det korrekte vilkåret til grunn. Bare to av de ni vedtakene brukte vilkåret «tvingende nødvendig» senere i teksten og vurderte konkret om vilkåret for å bruke sikkerhetscelle overfor en mindreårig var oppfylt. Det er alvorlig at fengselet fatter vedtak om et så inngripende tvangsmiddel uten å gjøre en konkret, dokumentert vurdering av om den strenge terskelen er oppfylt.

Det er et vilkår for å bruke sikkerhetscelle at tiltaket skal hindre fremtidig fare.[20] Ingen av vedtakene som var begrunnet i formålet om å avverge alvorlig angrep eller skade på person, beskrev hvilke fremtidige handlinger som skulle avverges. Det var kun vist til handlinger som allerede var gjort av ungdommen. Den manglende vurderingen gjør at det ikke er klart om formålet faktisk var oppfylt. Vedtakene som var begrunnet i formålet om å hindre betydelig skade på eiendom, hadde i større grad en fremtidsrettet vurdering.

Ett av vedtakene var delvis begrunnet med at den innsatte hadde kommet med utsagn om å ta sitt eget liv. Det ble beskrevet i vedtaket at den innsatte ikke kunne plasseres på en annen celle på grunn av dette, og at sikkerhetscellen måtte brukes fordi det var redusert bemanning. Isolasjon kan øke risikoen for selvmord, selvskading og utvikling av alvorlige psykiske lidelser.

Å bruke sikkerhetscelle som tiltak ved selvmordsfare er derfor svært problematisk. Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) har slått fast at fengslene må være særlig varsomme med bruk av isolasjon når det foreligger selvmordsfare.[21] Domstolens praksis viser at bruk av isolasjon eller sikkerhetscelle mot innsatte i slike situasjoner, kan føre til brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling. Det er spesielt bekymringsfullt at sikkerhetscelle tas i bruk overfor en mindreårig som er vurdert å være selvmordsnær, og at ressurshensyn (redusert bemanning) var en del av begrunnelsen.

Mangelfull vurdering av barnets beste og ingen eksempler på at ungdommen fikk si sin mening

Det er en rettighet for alle barn at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barnet.[22] Dette gjelder også når fengselet vurderer å bruke sikkerhetscelle.[23]

Flere av vedtakene manglet eller hadde en svak vurdering av barnets beste. I ett vedtak var ikke barnets beste nevnt overhodet. Dette er åpenbart ikke i tråd med barnekonvensjonen og Grunnloven. I fem av de ni vedtakene var barnets beste nevnt, men kun som en generell henvisning til at barnets beste var vurdert. Alle disse fem vedtakene manglet en individuell vurdering av hvordan hensynet ble vektlagt for det konkrete barnet i den konkrete situasjonen.

I tre av de ni vedtakene var det gjort en konkret vurdering av barnets beste, hvor konklusjonen var at det ikke var barnets beste å bli plassert i sikkerhetscelle, men at sikkerhetsmessige grunner måtte gå foran. Det kunne synes som om det var personavhengig om og hvordan vurderingen ble gjort, da vedtak som var undertegnet av den samme operative førstebetjenten hadde like vurderinger/like mangler.

For å kunne gjøre en vurdering av hva som er til det enkelte barnets beste, er det en forutsetning å kjenne barnets synspunkt.[24] Retten til å bli hørt i alle saker som gjelder en selv, er en grunnleggende rettighet etter barnekonvensjonen. [25] Ingen av vedtakene omtalte om barnet var hørt i forbindelse med beslutningen om sikkerhetscelle.
Mangelen på dokumentasjon av at barnet var blitt hørt og at hensynet til barnets beste var tatt med i vurderingen av bruk av sikkerhetscelle, er klart kritikkverdig.

Mindre inngripende tiltak må ha vært forsøkt eller være åpenbart utilstrekkelig

Sikkerhetscelle kan kun benyttes dersom mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt eller åpenbart vil være utilstrekkelig.[26] Eksempler på slike tiltak kan være fjerning av gjenstander fra innsattes celle, flytting av innsatte til annen celle, hel eller delvis utelukkelse eller bruk av ulike maktmidler når innsatte er utenfor cella. Det var tydelig fra dokumentasjonen at fengselet i de fleste tilfellene hadde forsøkt eller vurdert mindre inngripende tiltak, og at fengselet ofte brukte en trappetrinnsmodell hvor tiltakene ble mer og mer inngripende, og hvor sikkerhetscella var det siste alternativet.

Til tross for at flere alternative tiltak var beskrevet i vedtakene, var det likevel vanskelig å forstå hvorfor utelukkelse på egen celle, eventuelt utelukkelse på den forsterkede cella, ikke ble forsøkt før plasseringen i sikkerhetscelle i flere av tilfellene. Dette gjaldt særlig når plasseringen i sikkerhetscelle var begrunnet i å avverge alvorlig angrep eller skade på person. I disse tilfellene var det vanskelig å se at nye angrep på ansatte ikke kunne avverges med ordinær utelukkelse.

Et alvorlig funn var at fengselet ved flere anledninger viste til at utelukkelse på egen celle eller forsterket celle var uaktuelt på grunn av handlinger ungdommen hadde gjort ved andre anledninger, som å ødelegge inventar på disse cellene. Sivilombudet er bekymret for at fengselet i disse situasjonene har brukt en for lav terskel for å benytte sikkerhetscelle, ettersom utelukkelse på en mindre belastende celle ikke ble forsøkt i den konkrete situasjonen. Det skal svært mye til før det er «åpenbart utilstrekkelig» å forsøke et mindre inngripende tiltak.

Manglende forholdsmessighetsvurdering

Fengselet må gjøre en vurdering av om plassering i sikkerhetscelle vil være forholdsmessig, altså en vurdering der fengselets behov for å bruke sikkerhetscelle veies opp mot belastningen for den enkelte innsatte i den konkrete situasjonen.[27] I disse vurderingene skal det tas hensyn til særlige sårbarheter, som ung alder, fysisk eller psykisk sykdom, kognitiv funksjon og traumehistorikk. Det må også tas hensyn til om innsatte har vært på sikkerhetscelle eller blitt utsatt for tvang eller makt flere ganger i løpet av kort tid, eller om han eller hun har vært isolert forut for plasseringen. Slike forhold vil øke risikoen for isolasjonsskader og kan innebære at plasseringen er uforholdsmessig.

Det var ingen av vedtakene i undersøkelsesperioden som inneholdt vurderinger av hvordan plasseringen på sikkerhetscelle ville påvirke de innsatte, heller ikke når den innsatte hadde blitt plassert i sikkerhetscella flere ganger. I intervjuer med ansatte kom det frem at personlige forhold kunne spille inn, men samtidig var det flere som pekte på at det var vanskelig å ta hensyn til personlige forhold når situasjonen hadde eskalert så mye at sikkerhetscelle var nødvendig.

Funnet er spesielt bekymringsfullt fordi det var klare eksempler i sakene på innsatte som var i en spesielt sårbar situasjon før plasseringen, og at denne sårbarheten burde vært tatt hensyn til.

Fengselet hadde brukt fysisk makt ved alle sikkerhetscelleplasseringene. Dette var i liten grad nevnt i vedtakene, men kom frem av andre dokumenter som gjaldt samme hendelser. Ofte omfattet maktbruken at ungdommen ble lagt i bakken og ble satt på håndjern. I flere tilfeller ble den innsatte også båret inn på sikkerhetscella. Bruk av makt bør beskrives i vedtaket og tas inn i forholdsmessighetsvurderingen av plasseringen.

Samlet om risikoen ved fengselets manglende vurderinger

De store manglene i vedtakene og begrunnelsene for bruk av sikkerhetscelle utgjorde en alvorlig svikt i rettssikkerheten for ungdommene som ble plassert på sikkerhetscelle. At fengselet hadde anvendt en lavere terskelen enn den lovgiver har satt, gjør det svært sannsynlig at mange av vedtakene var ulovlige.

Sivilombudet vurderer det som svært alvorlig når enkeltungdommer blir plassert i sikkerhetscella gjentatte ganger og over lang tid, uten at den samlede maktbruken blir tatt hensyn til. Fengselets manglende dokumentasjon av at barnets beste og forholdsmessighetene i de store inngrepene er godt nok vurdert, er kritikkverdig.

De alvorlige manglene innebærer en høy risiko for brudd på forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling. Det er kritikkverdig at de omfattende manglene ikke er fanget opp i fengselets internkontroll. Dette er særlig urovekkende fordi ungdomsenheten skal ha spesiell kunnskap om rammene for tvangsbruk overfor mindreårige. Vedtakene gir inntrykk av at beslutningstakerne ikke har fått god nok opplæring i regelverket og at fengselets kvalitetskontroll har vært for dårlig.

Anbefaling: Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle

1. Fengselet må sikre at sikkerhetscelle bare brukes når tiltaket er tvingende nødvendig, at mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt eller er vurdert å være åpenbart utilstrekkelig, og at inngrepet er forholdsmessig.

2. Fengselet må sikre at barnets beste er et grunnleggende hensyn i vurderingen av sikkerhetscelle, og at den innsatte får anledning til å si sin mening.

3. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetscelle er oppfylt.

4. Fengselet bør ikke bruke sikkerhetscelle for å forebygge eller håndtere selvskading eller selvmordsforsøk

2.5 Fengselets håndtering av ungdommer i sikkerhetscella

De fleste oppholdene i sikkerhetscella varte mindre enn fire timer. Omfattende maktbruk, den strenge formen for isolasjon og fratakelsen av sanseinntrykk gjør imidlertid at selv korte opphold kan føre til risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling, særlig fordi terskelen for krenkelse er lavere for mindreårige.

Rutinemessig kroppsvisitasjon

Nesten alle ungdommene ble utsatt for kroppsvisitasjon i forbindelse med plassering i sikkerhetscella. Kroppsvisitasjon er et inngripende tiltak. Det innebærer at ungdommen må kle av seg alle klær mens ansatte ser på. Kroppsvisitasjon skulle ifølge fengselets rutine gjennomføres trinnvis og av ansatte med samme kjønn, og våre funn tydet på at dette ble fulgt.

Et bekymringsfullt funn var at beslutningene om kroppsvisitasjonene stort sett ikke var journalført slik fengselets egen rutine beskrev at de skulle bli. På grunn av den inngripende karakteren av tiltaket, bør det gjøres en individuell vurdering av om visitasjonen må gjennomføres slik at ungdommen trinnvis må ta av seg klærne, og beslutningen bør begrunnes.

Det kom også frem at flere av kroppsvisitasjonene i undersøkelsesperioden ble utført med tvang. Ifølge ansatte ble tvangsvisitasjon gjennomført ved at klærne ble klippet av mens den innsatte lå på magen på gulvet med hendene i håndjern på ryggen. Vi fant imidlertid bare ett eksempel på at fengselet dokumenterte skriftlig hvordan tvangsvisitasjonen ble gjennomført (med klipping).
All form for maktbruk i forbindelse med sikkerhetscelleoppholdene bør dokumenteres. Dette er viktig både for å sikre en riktig forholdsmessighetsvurdering og for ungdommens rettssikkerhet.

Ungdommene ble rutinemessig fratatt klær

Fengselets rutine beskrev at de innsatte i utgangspunktet kunne ha egne klær inne på sikkerhetscella, men at dersom det var en sikkerhetsrisiko, skulle den innsatte få utlevert fengselets tøy. I så fall skulle beslutningen om å bruke fengselets tøy komme frem i vedtaket og journalføres. Denne rutinen ble ikke fulgt.

Av både intervjuer og gjennomgang av dokumenter kom det frem at ungdommene systematisk ble fratatt egne klær og at de i utgangspunktet kun fikk beholde boksershorts/truse, og i tillegg en rivsikker kappe. Det var noen eksempler på at innsatte fikk inn enkelte plagg etterhvert, men fengselets praksis fremsto generelt som unødvendig streng. Å måtte oppholde seg i sikkerhetscellen i bare undertøyet, samtidig som ansatte har kontinuerlig tilsyn med deg, oppleves av de fleste som krenkende. Dersom det ikke er konkrete grunner til at det er nødvendig og forholdsmessig, bør den innsatte få beholde klærne sine.

Et spesielt bekymringsfullt funn var at en av ungdommene underveis i oppholdet ble fratatt alle klær, og var naken inne på sikkerhetscella. I tillegg ble den innsatte fratatt det rivsikre pleddet/kappen og madrassen, slik at vedkommende ikke hadde noe å dekke seg til med og måtte ligge direkte på betonggulvet. Ungdommen satt naken i sikkerhetscella, uten madrass, i drøyt fjorten timer gjennom en natt. Begrunnelsen for å gjøre dette, var faren for at ungdommen skulle skade seg selv eller ta sitt eget liv. Sivilombudet understreker at det uavhengig av begrunnelse, aldri er akseptabelt å etterlate en ungdom naken på en sikkerhetscelle, og at det er særlig alvorlig når ungdommen er naken og uten madrass i flere timer. Hendelsen fremstår som en krenkelse av forbudet mot nedverdigende behandling av ungdommen.[28]

Ivaretakelse av grunnleggende behov

Oppholdet i sikkerhetscella ble ekstra belastende ved at ungdommene ikke kunne ivareta grunnleggende behov som å vaske seg, drikke, spise eller bruke toalettet uten å få hjelp fra de ansatte. Det var ikke rennende vann inne på cella, og dersom toalettet ble brukt måtte det skylles ned fra utsiden av cella.

Vann, mat og eventuelt utstyr kunne leveres inn gjennom luka eller døra. Ifølge fengselets rutine skulle «absolutt all kontakt» med den innsatte dokumenteres i tilsynsprotokollen. Flere av de ansatte forklarte at det var lite aktuelt å gi noe som helst inn til ungdommen i sikkerhetscelle fordi dersom den innsatte var i stand til å spise, drikke eller vaske hender, så var han eller hun også klar for å bli flyttet ut av sikkerhetscella, og oppholdet kunne avsluttes.

Vi fant likevel flere eksempler på at det ble servert mat og vann på sikkerhetscella. Vi fant også et tilfelle der den innsatte var på sikkerhetscella i drøyt 15 timer og over én natt, uten at det var protokollført at det ble gitt noe tilbud om mat eller drikke. Vi fant også et eksempel på at en innsatt ba om vann, men fikk nei. Det er svært bekymringsfullt om en mindreårig innsatt ikke får tilbud om hverken mat eller vann i løpet av 15 timer. Det er uakseptabelt at ungdommen nektes vann når han eller hun ber om det.

Mangelfull kontakt mellom ansatte og ungdommen

Fengselet skal fortløpende vurdere om det kan iverksettes tiltak som kan forebygge isolasjonsskader når en ungdom er plassert i sikkerhetscella.[29] Mindreårige som plasseres på sikkerhetscelle skal i tillegg ha kontinuerlig tilsyn.[30] Ifølge fengselets rutine skulle all kontakt med den innsatte føres i tilsynsprotokollen, inkludert alle gjennomførte og tilbudte skadereduserende tiltak.

I undersøkelsesperioden var det flere av plasseringene som varte så kort at det ikke var tid til mye oppfølging. Ansatte i fengselet beskrev også at grunnen til at ungdommene bare var kort tid inne på sikkerhetscella, var at førstebetjenten raskt gjennomførte en samtale for å motivere for å komme ut, og at dette fungerte. Sivilombudet understreker at den raske avslutningen av mange av plasseringene er viktig og positiv.

I plasseringene som varte i 15-18,5 timer, kunne vi imidlertid i svært liten grad se tegn til kommunikasjon som var egnet til å forebygge isolasjonsskader. Betjentene eller miljøarbeiderne som førte tilsyn, tok bare unntaksvis initiativ til samtale med den innsatte. Det var dokumentert svært lite kontakt med førstebetjenten. De lange plasseringene varte over en natt, og den innsatte sov naturlig nok en del av tiden. Fengselet burde da være klare til å gjøre en ny vurdering umiddelbart når ungdommen våkner, men det så vi ikke tegn til her. Det kunne tvert imot ta timevis før førstebetjenten kom til.

Med kunnskapen som finnes om skadepotensialet ved å isolere en mindreårig i en sikkerhetscelle (se kapittel 1.1. Sikkerhetscelle er særlig skadelig for mindreårige), forventer Sivilombudet at fengselet jobber svært aktivt med å følge opp og vurdere hvordan det går med ungdommen, og tilby tiltak som kan redusere isolasjonsskader. Isolasjonsskader kan for eksempel forebygges med samtaler eller mulighet til å gå ut i en luftegård.[31]

Flere risikoelementer ved fengselets oppfølging av ungdommene

Sikkerhetscelle er en svært inngripende form for isolasjon med høyt skadepotensial. De skadelige elementene ved et opphold på sikkerhetscelle kan forsterkes av at den innsatte ikke får mat og vann, ikke blir tilbudt samtaler eller andre muligheter for å redusere isolasjonsskader, og blir etterlatt helt naken. Forholdene som er påpekt her er alvorlige i seg selv, men utgjør en særlig stor risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling når den samme innsatte blir utsatt for flere av forholdene. Det er i tillegg særlig stor risiko når en mindreårig med kjent psykisk sykdom eller andre utfordringer blir utsatt for dette (se kapittel 1.1 Sikkerhetscelle er særlig skadelig for mindreårige).

Den manglende journalføringen av tvangen og makten som ble brukt var også bekymringsfull. Mangelfull journalføring etterlater en usikkerhet om vilkårene for tvangsbruken var oppfylt, gjør det vanskelig å ta hensyn til den samlede tvangsbruken i forholdsmessighetsvurderingen (se kapittel 2.4. Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle) og også til å føre en kontroll i etterkant.

Anbefaling: Fengselets håndtering av ungdommer i sikkerhetscella

5. Fengselet bør sikre at det alltid gjøres en individuell vurdering når det brukes håndjern, kroppsvisiteres eller fratas klær ved bruk av sikkerhetscelle. Vurderingen bør dokumenteres.

6. Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscellene, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke. Fengselet bør sikre at den innsatte får tilgang til mat og vann umiddelbart når han eller hun ber om det.

7. Fengselet bør styrke oppfølgingen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgingen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.

2.6 Tilgang til helsepersonell

Risikoen for umenneskelig eller nedverdigende behandling kan reduseres ved at den innsatte har tilgang til helsepersonell. Helsepersonell kan både avdekke om den innsatte har blitt utsatt for umenneskelig behandling og sørge for å gi nødvendig helsehjelp.

Den europeiske torturforebyggingskomiteen har anbefalt umiddelbar varsling og tilsyn fra helsepersonell så snart som mulig etter plassering på sikkerhetscelle, og deretter tilsyn minst daglig så lenge plasseringen opprettholdes.[32] Straffegjennomføringsloven § 38 slår fast at det skal innhentes uttalelse fra lege dersom det er mulig, før plassering på sikkerhetscelle.[33] I retningslinjene til loven heter det at lege ellers skal varsles snarest og gis anledning til å gi råd om videre oppfølging av den innsatte.[34]

Mandelareglene anbefaler at helsepersonell straks skal rapportere skadelig virkning på den innsattes fysiske eller psykiske helse til ledelsen.[35] De skal gi råd til ledelsen dersom de anser det nødvendig å avslutte tiltaket av helsemessige årsaker. Helsepersonell bør også undersøke de fysiske omgivelsene, inkludert hygiene og renhold, temperatur, lysforhold og ventilasjon.[36]
For å sikre tilgang til helsepersonell må både fengselet varsle helsetjenesten og helsetjenesten må komme på tilsyn.

Varsling av helsepersonell ved plassering på sikkerhetscelle

Ifølge fengselets rutine skulle lege varsles snarest, dersom uttalelse fra lege ikke var innhentet før innsettelse. Helseavdelingen i Bjørgvin fengsel kunne varsles i vanlig åpningstid. Fengselet hadde ellers en avtale med helseavdelingen i Bergen fengsel om at disse kunne varsles på hverdager frem til kl. 2130 og i helg/helligdager frem til kl. 1600. Ut over dette måtte legevakten kontaktes. Gjennom intervjuer med de ansatte ble det bekreftet at denne ordningen ble fulgt, men flere ansatte i helsetjenesten beskrev at legevakten ikke hadde forståelse for hvorfor de ble kontaktet eller hva de skulle gjøre.

Helsepersonell ble varslet i alle ni plasseringene vi har undersøkt, men det var ikke tydelig ut ifra dokumentasjonen når varslingen ble gjort. I ett tilfelle hvor den innsatte ble plassert i sikkerhetscelle kl. 21 om kvelden, ble ikke helseavdelingen varslet før fengselet ringte kl. 0930 dagen etter. I dette tilfellet hadde det vært ambulansepersonell til stede samtidig med plasseringen på sikkerhetscelle, og fengselet hadde bedt dem gjøre en vurdering. I et annet tilfelle stod det i protokollen: «Bergen legevakt kontakt for journalføring. Innsatte ønsket ikke medisinsk tilsyn». I dette tilfellet kan det synes som om fengselet har vurdert at det ikke er behov for at helsepersonell kommer til sikkerhetscella, noe som ikke er i tråd med regelverket ettersom det ikke er kriminalomsorgens oppgave å gjøre en medisinsk vurdering.

Tilsyn fra helsepersonell med innsatte på sikkerhetscelle

Praksisen i fengselet var at helsepersonell gjorde tilsyn via luka i døra eller inne i sikkerhetscella. Det var alltid ansatte fra fengselet til stede. Dette gjorde at det ikke var mulig for den innsatte å ha fortrolig kommunikasjon med helsepersonellet. I en slik situasjon er det vanskelig for helsepersonell å avdekke om den innsatte kan ha blitt utsatt for umenneskelig eller nedverdigende behandling.

Ansatte i helsetjenesten forklarte at de hadde laget en rutine for hva de skulle se etter ved bruk av sikkerhetscelle, og at den nye veilederen inneholdt så mange punkter at de ikke kom i posisjon til å gjøre alt. Ett helsepersonell beskrev at det også kunne være vanskelig å komme i posisjon når de ikke fikk lov til å gå inn på sikkerhetscella av sikkerhetsmessige årsaker. Det kunne både handle om at de ikke fikk sett hele pasienten, eller at det var vanskelig å kommunisere gjennom luke med lukeskjold foran.

I de ni tilfellene vi har undersøkt, var det flere eksempler på at den innsatte ungdommen ikke fikk tilsyn mens han eller hun var på sikkerhetscella. Dette gjaldt også flere av de lange oppholdene. I en av de lange plasseringene skrev helseavdelingen i Bergen fengsel at den innsatte ikke var skadet og at det ikke var behov for tilsyn, men det var tilsynelatende fengselet som hadde gitt disse opplysningene, og ikke ungdommen selv.

Journalføringen fra tilsynene var gjennomgående svak. Det var vanskelig å se hvilke vurderinger, om noen, helseavdelingen gjorde av konsekvensene av sikkerhetscelleoppholdet for de innsatte. Journalnotatene manglet beskrivelser av sikkerhetscella og utformingens betydning for den innsattes helse. Betydningen av gjentatte sikkerhetscelleopphold eller de inngripende tiltakene som kroppsvisitasjon, fratakelse av klær og manglende mulighet til å ivareta grunnleggende behov, var ikke nevnt. Dette er en svakhet. De fysiske forholdene kan ha helsemessige konsekvenser for de innsatte umiddelbart eller senere, og det er derfor viktig å journalføre hvilke forhold tvangsmiddelbruken medførte.[37] Vi savnet også at helsejournalene inneholdt vurderinger av den innsattes situasjon over tid, særlig med hensyn til hvordan sårbarheter kunne påvirke innsattes opplevelse av å være på sikkerhetscelle og risikoen for isolasjonsskader.

Det er et viktig prinsipp at helsepersonellet ikke er involvert i vurderingen av om vilkårene for sikkerhetscelleplasseringen er oppfylt. Helseavdelingen i Bjørgvin fengsel hadde en bevisst holdning til at de ikke gjorde en vurdering av om den innsatte skulle være på sikkerhetscelle eller ikke, selv om fengselet hadde bedt dem om det. Det er positivt.

Anbefaling: Tilgang til helsepersonell

8. Fengselet bør sikre at helsepersonell snarest varsles om alle plasseringer på sikkerhetscelle.

9. Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er plassert på sikkerhetscelle, og at dette dokumenteres.

10. Kommunen bør sikre at plassering på sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene på sikkerhetscelle, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

2.7 Tilgang til advokat

Retten til kontakt med advokat er en grunnleggende rettighet og et viktig beskyttelsestiltak mot umenneskelig eller nedverdigende behandling ved frihetsberøvelse.[38] Risikoen for menneskerettsbrudd ved bruk av sikkerhetscelle er generelt høy, og tilgangen til advokat bør derfor sikres. Fra 1. juli 2025 har innsatte fått rett til fri rettshjelp i forbindelse med plassering på sikkerhetscelle, og adgangen til å kontakte advokat er en nødvendig forutsetning for å ivareta denne retten.[39] Sivilombudet har også notert seg Justis- og beredskapsdepartementets forslag om å uttrykkelig lovfeste en rett for innsatte på sikkerhetscelle til å kontakte advokat eller annen person utenfor fengselet.[40]

Sikkerhetscella hadde et calling-anlegg som gjorde det praktisk mulig å gjennomføre telefonsamtaler med tredjepersoner, og flere ansatte bekreftet at det var mulig for den innsatte å få snakke med advokat mens han eller hun var på sikkerhetscella. I de ni sakene vi undersøkte, var det dokumentert tre ganger at en innsatt ba om å få snakke med advokat mens ungdommen var på sikkerhetscella. I alle tre tilfellene ble den innsatte bedt om å vente. Vi fant bare ett eksempel på at en innsatt fikk snakke med advokat underveis i oppholdet på sikkerhetscella. Dokumentasjonen tydet da på at samtalen foregikk gjennom en telefon ved luka, og det kan derfor synes som om samtalen ble overhørt av ansatte i fengselet, slik at den ikke var konfidensiell.

Anbefaling: Tilgang til advokat

11. Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.

2.8 Fengselets fortløpende vurdering av plasseringen

Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT) har anbefalt at bruk av isolasjon for innsatte som utgjør en fare for seg selv eller andre kun bør benyttes «for the shortest possible time (usually minutes rather than hours), og EMD bygger på at opphold på sikkerhetscelle av preventive grunner for å la innsatte roe seg ned, ikke kan opprettholdes over lang tid.[41] Dette tilsier streng kontroll med varigheten av tiltaket. CPT har videre understreket at nødvendigheten av tiltaket skal vurderes «frequently».

Etter straffegjennomføringsloven skal fengselet «fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde tiltaket».[42] Alle vilkårene for bruk av sikkerhetscelle må være oppfylt så lenge plasseringen opprettholdes. Oppholdet på sikkerhetscelle må til enhver tid være tvingende nødvendig for å oppnå formålet med plasseringen. Det skal også kontinuerlig vurderes om tiltaket kan erstattes med et mindre inngripende tiltak, og om plasseringen er forholdsmessig. Barnets beste må fortsatt være et grunnleggende hensyn. Vurderingene skal begrunnes og føres i tilsynsprotokoll for sikkerhetscelle.[43] Kravene til begrunnelse ved bruk av isolasjon øker jo lenger vedtaket varer.[44] Til sammenligning er det innenfor psykisk helsevern slik at tvangsmidler som innebærer isolasjon, maksimalt kan benyttes i inntil to timer av gangen.[45]

I ungdomsenheten var det den operative førstebetjenten som hadde ansvar for å gjøre den fortløpende vurderingen, og ifølge flere av de ansatte ble en innsatt som var på sikkerhetscelle fulgt tett opp av førstebetjenten slik at plasseringen ble vurdert kontinuerlig. Fengselets dokumentasjon av de fortløpende vurderingene var imidlertid svak.

De løpende vurderingene skulle tidfestes i protokollen for hver enkelt sikkerhetscelleplassering. I flere av sakene fant vi ingen slike oppføringer i protokollen. I de tilfellene vi fikk en utfylt liste, var det satt opp ett eller to tidspunkt for fortløpende vurdering. Det har på bakgrunn av dette ikke vært mulig å ettergå opplysningene fra de ansatte om tett oppfølging. At seks av ni plasseringer ble avsluttet etter mindre enn fire timer, tyder samtidig på at vurderingene ofte kom raskt i gang.

Et svært bekymringsfullt unntak fra dette var at det ikke ble gjort noen fortløpende vurdering i løpet av natten. Vi fikk motstridende opplysninger om dette fra ansatte i fengselet, men i de tre plasseringene i undersøkelsesperioden som varte over en hel natt, var det ikke dokumentert noe om løpende vurdering fra førstebetjenten eller andre. Sett hen til de svært strenge vilkårene for å holde en mindreårig i sikkerhetscelle, er det uforståelig at det ikke er gjort vurderinger i løpet av natten. Det er heller ikke dokumentert at det er gjort fortløpende vurderinger raskt etter oppstart av dagvakten.

Det manglet helt dokumentasjon av innholdet i de fortløpende vurderingene. I gjennomgangen av de ni plasseringene fant vi ingen skriftlige vurderinger av om vilkårene fortsatt var oppfylt. I intervjuene beskrev flere ansatte at for å avslutte et opphold på sikkerhetscelle måtte det være mulig å ha en dialog med den innsatte. Flere ansatte beskrev at den innsatte måtte ha roet seg noe. Det var lite refleksjon om at alle de strenge vilkårene til enhver tid må være oppfylt.

Mangelen på dokumentasjon av fortløpende vurderinger gjorde at det også helt manglet dokumentasjon av at fengselet hadde tatt hensyn til de belastningene den innsatte ble påført underveis i oppholdet. Å bli sittende i bare undertøy, eller til og med naken, på sikkerhetscella over tid, er en belastning som har betydning for den fortløpende vurderingen av om tvangsmiddelbruken er forholdsmessig. Det samme gjelder når det bestemmes at den innsatte ikke skal få vann når han ber om det, eller når innsatte ikke får helsetilsyn selv etter mange timer i sikkerhetscella og ikke får kontaktet tredjeperson, som advokat. Jo lenger den innsatte er i sikkerhetscella, jo mer isolasjon blir den innsatte utsatt for og jo mer belastende vil oppholdet være. Dette må reflekteres i fengselets fortløpende vurderinger.

Vi fant enkelte andre opplysninger som belyste vurderingene gjort underveis. I ett tilfelle fikk ungdommen beskjed om at han kunne bli flyttet fra sikkerhetscella og inn på den forsterkede cella, men ungdommen ville tilbake til egen celle. Han ble da værende på sikkerhetscella. Når fengselet vurderer at plassering i den forsterkede cella er tilstrekkelig som mindre inngripende tiltak er ikke vilkårene for sikkerhetscelle lenger til stede. Ungdommen skulle da ha blitt flyttet.

I flere tilfeller fant vi informasjon om at ungdommen var rolig inne på sikkerhetscella, men at vedkommende ikke kunne tas ut fordi den forsterkede cella ikke var klar. Informasjonen som kom frem i disse tilfellene, tilsa at de strenge vilkårene for å bruke sikkerhetscelle ikke var oppfylt i disse tilfellene, og at oppholdet derfor var ulovlig.

Sivilombudet er bekymret for at den svake dokumentasjonen av fortløpende vurderinger innebærer at fengselet ikke gjør tilstrekkelige vurderinger av alle vilkårene for plassering i sikkerhetscelle. Det er særlig bekymringsfullt at fengselet ikke har dokumentert noen vurderinger som synliggjør at man har lagt vekt på at skaderisikoen øker jo lenger og mer inngripende et opphold er. Dette utgjør en stor risiko for at de innsatte kan utsettes for umenneskelig eller nedverdigende behandling ved at de blir for lenge i sikkerhetscella, under de svært belastende forholdene som er der.

Anbefaling: Fengselets fortløpende vurdering av plassering i sikkerhetscelle

12. Fengselet bør sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.

13. Fengselet må sikre at sikkerhetscelleopphold avsluttes umiddelbart når lovens vilkår ikke lenger er oppfylt.

2.9 Bruk av den forsterkede cella i forbindelse med sikkerhetscellebruk

Den forsterkede cella i Ungdomsenhet vest ble brukt aktivt som et mindre inngripende tiltak i situasjoner hvor sikkerhetscella var aktuell, og den ble brukt både før og etter perioden ungdommen var i sikkerhetscella.

Når en innsatt ble plassert i den forsterkede cella, var det alltid fattet et vedtak om utelukkelse, jf. straffegjennomføringsloven § 37. Det er ingen spesifikke krav til hvor en utelukkelse skal gjennomføres i straffegjennomføringsloven, men Den europeiske torturforebyggingskomiteen har anbefalt at forsterkede celler bare brukes hvis det er sikkerhetsmessige grunner til det.[46]

Fengselet opplyste at i vår undersøkelsesperiode (1. januar 2024 til 1. april 2025) var sju ungdommer plassert i den forsterkede cella i én eller flere perioder. Den lengste perioden en av ungdommene satt på den forsterkede cella i strekk, var nesten åtte døgn, bare avbrutt av to opphold i sikkerhetscelle og et helt kort opphold på egen celle. Det var flere innsatte som var plassert i den forsterkede cella i mer enn fire døgn i strekk.

Alle ungdommene som hadde vært i sikkerhetscella i undersøkelsesperioden, hadde også vært plassert i den forsterkede cella.

Den forsterkede cella var «glatt» (se kapittel 1.3. Den forsterkede cella). Det var ikke møbler ut over sengen, og det eneste stedet å sitte var på sengen eller gulvet. Det var mulig å få inn personlige effekter, og det var også mulige å se på TV og i noen tilfeller kunne det være mulig å ta i bruk andre rom i fengselet, som kjøkken og bibliotek, men opplevelsen av den forsterkede cella ble likevel beskrevet som belastende av innsatte og ansatte. Vi så også eksempel på at ungdommen reagerte sterkt på at lyset i korridoren utenfor den forsterkede cella ikke kunne skrus av, og at det derfor var lys inn på cella gjennom inspeksjonsvinduet hele natta.

Sivilombudets oppfatning er at cella innebærer så mange fysiske og sosiale begrensninger at den minner om en sikkerhetscelle.
Tilsynspraksisen ved utelukkelse var en tilleggsbelastning for ungdommene som satt i den forsterkede cella. Det følger av straffegjennomføringsloven at mindreårige som er utelukket skal ha kontinuerlig tilsyn. Dette var tolket av Kriminalomsorgsdirektoratet til å innebære direkte tilsyn fire ganger i timen, og Ungdomsenheten gjennomførte dette hele døgnet. Det innebar at de lyste inn på ungdommen med lommelykt hvert kvarter gjennom natten. Både ansatte og innsatte beskrev denne praksisen som svært belastende.

Det var få tegn til at fengselet hadde en bevisst holdning til at den forsterkede cella var en særlig belastende måte å gjennomføre en utelukkelse på. Ved utelukkelse av en ungdom, skal regionalt nivå vurdere om utelukkelsen skal opprettholdes etter tre døgn.

Vi gjennomgikk et utvalg av utelukkelsesvedtak, anmodninger om fortsatt utelukkelse og regionens svar på disse anmodningene, og vi fant ingen eksempler på at verken fengselet eller regionen problematiserte at utelukkelsen var gjennomført på en spesielt belastende celle og at dette ble tatt hensyn til i forholdsmessighetsvurderingen.

Fengselet har plikt til å avhjelpe skadevirkninger av utelukkelse på en adekvat måte,[47] men dersom bevissthet rundt utformingen av cella mangler, er det en fare for at skadevirkninger ikke forebygges tilstrekkelig.

Sivilombudet påpeker at forholdene i den forsterkede cella er mindre inngripende enn sikkerhetscella. Opphold på den forsterkede cella er samtidig klart mer belastende enn utelukkelse på egen celle. Dette bør komme frem i et vedtak som den innsatte kan klage på. Sivilombudet er bekymret for at flere ungdommer har vært i den forsterkede cella over relativt lang tid, uten at det er gjort en vurdering av forholdsmessigheten ved de fysiske omstendighetene rundt utelukkelsen.

De belastende forholdene som de innsatte er utsatt for både før og etter opphold i sikkerhetscella, må også tas hensyn til i vurderingen av om sikkerhetscelleplasseringen er forholdsmessig (se også kapittel 2.4. Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle).

Anbefaling: Bruk av den forsterkede cella i forbindelse med sikkerhetscellebruk

14. Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse tydelig beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, og at ytterligere restriksjoner og sikkerhetstiltak dokumenteres.

3 Forhold som kan påvirke bruken av sikkerhetscelle

Undersøkelsen av fengselets bruk av sikkerhetscelle og forsterket celle avdekket en rekke alvorlige svakheter ved både beslutningene, oppfølgingen underveis og de fortløpende vurderingene. Funnene er alvorlige fordi de mindreårige som sitter i fengsel allerede er i en sårbar situasjon, der de er fratatt stor grad av kontroll over eget liv.

Mange vil ha erfaringer med traumer som gjør det ekstra vanskelig. Dette øker risikoen for at opphold i sikkerhetscelle kan oppleves traumatisk eller retraumatiserende (se kapittel 1.1. Sikkerhetscelle er særlig skadelig for mindreårige). Risikoen for at ungdommer utsettes for umenneskelig eller nedverdigende behandling ved bruk av sikkerhetscelle kan likevel forebygges på ulike måter av fengselet.

Manglende kunnskap om regelverket

Vedtakene ga inntrykk av at beslutningstakerne ikke hadde fått god nok opplæring i regelverket og hvilke momenter som var relevante ved vurderingen av de enkelte vilkårene (se kapittel 2.4. Fengselets vurdering av vilkårene for bruk av sikkerhetscelle). Bedre opplæring og rutiner for å vurdere vilkårene kunne hatt en forebyggende effekt.

Viktig kunnskap om innsatte

En viktig forutsetning for å kunne møte en innsatt ungdom på en god måte og forebygge tvang, er at fengslet så godt som mulig gjør seg kjent med de innsatte. Allerede fra innkomsten er det derfor nødvendig at fengselet skaper grunnlag for at ungdommen kan oppleve at det er trygt å dele personlig informasjon som kan være viktig for fengselet å være kjent med. Dette omfatter innsattes bakgrunn, eventuelle tidligere helseproblemer eller traumer, og «triggere», det vil si forhold og hendelser som kan skape frykt, sorg eller sinne.

Trygg kommunikasjon forutsetter at ungdommen får formidlet viktig informasjon på morsmålet eller et annet språk ungdommen har høy kompetanse i.

Det tverretatlige teamet i fengselet kan bidra til dette, og den relativt høye bemanningen gjør også at fengselet i utgangspunktet har gode forutsetninger for å bli kjent med ungdommene. Aktiv bruk av tolk helt fra start når det er nødvendig vil også være avgjørende for å skape trygge rammer for god utveksling av informasjon både fra den innsatte og fra fengselets side.

Flere funn i forbindelse med besøket gjør Sivilombudet bekymret for at innsattes personlige forhold ikke ble godt nok tatt hensyn til. Dette gjaldt blant annet manglene i vurderingene av barnets beste, av om tvangsbruken var forholdsmessig, manglende bruk av tolk og i det løpende forebyggende arbeid overfor ungdommer som gjentatte ganger ble plassert på sikkerhetscelle.

Lite bruk av tolk

Et bekymringsfullt funn var at fengselet i liten grad tok hensyn til manglende språkforståelse hos ungdommene. Å mangle mulighet til å få og gi informasjon på et språk man behersker, skaper en risiko for misforståelser, frustrasjon og sinne. Dette kan lede til utagering og unødvendig bruk av tvang og kontrolltiltak. Felles språk er avgjørende for god dialog, og for å få til konfliktdempende kommunikasjon. Under stress kan det være vanskelig å motta beskjeder, og nærmest umulig for personer med få reguleringserfaringer.

Konkrete beskjeder kan bidra til forutsigbarhet og være trygt, men hvis de ansatte ikke har et felles språk med den innsatte, blir dette umulig.[48]
Fengselet brukte i liten grad tolk når den innsatte som ble plassert i sikkerhetscelle ikke hadde et felles språk med de ansatte, men baserte seg mer på enkle ord på tredjespråk eller ansatte med spesiell språkkompetanse. Det var lite refleksjon om at manglende felles språk var en ekstra belastning og barriere i en tilspisset situasjon, og at det er spesielt vanskelig å legge til rette for god kommunikasjon med en innsatt uten felles språk i en situasjon der det har eskalert så mye at sikkerhetscelle er aktuelt.

Vår undersøkelse avdekket at manglende bruk av tolk og manglende forståelse hos den innsatte bidro til å eskalere en situasjon som til slutt endte med sikkerhetscelle.

Særlig oppmerksomhet ved overganger eller situasjoner som kan trigge traumeerfaringer

Alle overganger, for eksempel flytting mellom fengsler eller innkomst til fengselet, vil kunne oppleves som mer sårbart for mindreårige enn voksne. Ungdommene kan være usikker på hva de kommer til, hvem de møter, hvordan de blir møtt, og ha en følelse av manglende kontroll. For ungdommer som har tidligere vonde opplevelser i livet, er det ytterligere økt risiko for at dette oppleves som en sårbar situasjon. I fengsel utsettes også ungdommer for ulike situasjoner som kan trigge traumeerfaringer, som nakenvisitasjon, å bli beordret, og isolasjon.

Flere av situasjonene der ungdommen ble plassert i sikkerhetscelle, var i overgangssituasjoner og i situasjoner som kan ha blitt oppfattet som triggende. Sivilombudet understreker at fengselet må ha særlig oppmerksomhet på forebygging av tvang i disse situasjonene.

Ingen førstebetjent til stede om natten

Fengselet hadde tre faste førstebetjenter som gikk i turnus, men disse dekket bare dag- og kveldsskiftene. Dette innebar at det ikke var en førstebetjent til stede for å gjøre en fortløpende vurdering av sikkerhetscelleplasseringen i løpet av natten.

Betjentene/miljøarbeiderne kunne tilkalle en førstebetjent fra Bjørgvin fengsel ved behov, men vi fant ingen eksempler på at det ble tilkalt en førstebetjent for å gjennomføre en fortløpende vurdering.
Sivilombudet understreker at det bør være en førstebetjent til stede om natten når sikkerhetscella er i bruk. Disse førstebetjentene må ha opplæring i det spesielle regelverket som gjelder bruk av sikkerhetscelle overfor mindreårige.

Tvang kan forebygges ved bruk av kommunikasjon

De aller fleste situasjonene som ledet til at sikkerhetscellen ble brukt, startet med at en konflikt utviklet seg til utøvelse av aggressiv atferd, vold, trusler, eller ødeleggelse av gjenstander eller inventar. Våre undersøkelser tilsa at fengselet bør bruke konfliktdempende kommunikasjon i større grad for å forebygge bruk av tvang, og få hjelp av tolk når det er behov for det. Både Mandelareglene, FNs spesialrapportør mot tortur og Den europeiske torturforebyggingskomiteen anbefaler opplæring i teknikker som kan forebygge og løse konflikter.[49]

I intervjuene ga flere av de ansatte uttrykk for at de var bevisste på hvordan de kommuniserte med de innsatte.

De ansattes fremtoning, språk og oppførsel, og ungdommenes reaksjoner på dette, kunne også være et tema for veiledningen på torsdager. Likevel var det flere av sikkerhetscelleplasseringene som vi undersøkte som hadde bakgrunn i situasjoner som raskt eskalerte, og hvor det var vanskelig å se i hvilken grad de ansatte hadde brukt dialog og rolig kommunikasjon i møte med den innsatte.

Flere av sikkerhetscelleplasseringene startet med at den innsatte ikke ville gjøre som en ansatt sa. Det ble deretter gitt en ordre som ikke ble fulgt, slik at ungdommen gjorde en såkalt «ordrenekt». På bakgrunn av det kunne ungdommen bli håndtert fysisk av de ansatte i form av å bli ført til et annet sted eller bli lagt i gulvet med håndjern. Ungdommen reagerte typisk på denne håndteringen med fysisk utagering, som spark, slag eller spytting, og så ble disse handlingene brukt som grunnlag for plassering i sikkerhetscelle. Dokumentasjonen i de enkelte sakene viste ikke tydelig over hvor lang tid disse situasjonene utspilte seg, men det var klart at det ble brukt betydelig makt og tvang fra de ansatte i flere av situasjonene.

Når en innsatt uttrykker seg aggressivt oppfattes det ofte som en ordensutfordring som må korrigeres. En innsatt som har et høyt stressnivå, kan imidlertid være lite mottakelig for korreksjon, og det som er ment som en grensesetting fra en betjent kan derfor eskalere situasjonen i stedet for å løse den. Toleransevinduet hos barn vil ofte være enda mindre i slike situasjoner, enn det er hos voksne. En rolig og lyttende tilnærming, med anerkjennelse av innsattes syn, vil derimot kunne bidra til å dempe både innsattes stress og situasjonen.[50]
Riktig form for kommunikasjon kan også være viktig for å unngå unødvendig maktbruk underveis i sikkerhetscelleoppholdet.

Fengselet bør være oppmerksom på at det kan bidra til utrygghet å ikke kunne se kroppsspråket til den man snakker med.[51] I sikkerhetscella var det et inspeksjonsvindu som gikk fra gulv til tak, men flere ansatte beskrev at samtalen med den innsatte primært foregikk gjennom luka i døra, der den innsatte ikke kunne se kroppsspråket. Fra tilsynsprotokollene kunne vi også se at den innsatte i flere tilfeller snakket med ansatte gjennom calling-anlegget, og dermed ikke så den som ungdommen snakket med.

Manglende evaluering og ettersamtale

I tilfeller med omfattende og gjentagende bruk av tvang og makt, er det særlig viktig at fengselet gjennomgår og evaluerer hendelsene for å redusere risikoen for ny maktbruk. Evalueringen bør ha som formål å lære av hendelsen og undersøke hva som kunne vårt gjort annerledes. Både selve hendelsen og forhold som kan ha ledet opp til den akutte hendelsen, bør gjennomgås. Også disse samtalene bør gjøres med tolk når ungdommen har behov for dette for å kunne uttrykke viktige og samtidig vanskelige forhold på en dekkende og god måte. Dette vil legge grunnlag for at fengselet bedre kan forstå hvordan en tilsvarende situasjon kan løses annerledes senere.

Fengselet hadde ingen systematisk evaluering av sikkerhetscelleplasseringer, heller ikke i de tilfellene der den samme innsatte ble plassert gjentatte ganger på sikkerhetscelle. Det skulle gjennomføres strukturert etterarbeid etter belastende hendelser (SEB), som inkluderte en avlastningssamtale og en oppfølgingssamtale med ansatte.

Det var ingen tilsvarende systematikk for å forebygge bruk av tvang. De ansatte hadde flere faste møtepunkter hvor sikkerhetscelleplasseringer flere ganger ble diskutert. Noen av plasseringene i undersøkelsesperioden ble også diskutert i veiledning med den eksterne psykologspesialisten. Det var likevel ingen systematisk evaluering av plasseringene på noen av disse arenaene.

Ettersamtale med den som er blitt utsatt for tvang, kan gi både innsatte og fengselet grunnlag for læring, og en slik ordning er anbefalt av CPT.[52] I barnevernet er det lovfestet at ved bruk av tvang eller andre inngrep i institusjon, skal institusjonen gjennomgå tvangsbruken sammen med barnet så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet.[53] Bakgrunnen for denne regelen er at en slik gjennomgang kan bidra til økt forståelse for begge parter, bearbeidelse av hendelsen for barnet og økt kunnskap om hvordan lignende hendelser kan forebygges i fremtiden.[54]

Det er et tilsvarende krav etter bruk av tvang innen psykisk helsevern, hvor formålet er læring, forebygging av nye episoder og kvalitetsutvikling.[55]

Fengselet hadde ingen strukturert ettersamtale med den innsatte etter at han eller hun hadde vært på sikkerhetscelle. Det ble imidlertid gjennomført en såkalt «forventningssamtale» hvor ansatte forklarte ungdommen hvorfor de hadde gjort som de hadde, og hva de forventet fremover. Selv om samtalen var en anledning hvor ungdommen kunne fortelle om sitt perspektiv på det som hadde skjedd, hadde samtalen ikke et forebyggende formål og den kunne ikke karakteriseres som en ettersamtale som gir grunnlag for læring.

Krevende å håndtere flere innsatte med store behov samtidig

Flere ansatte pekte på at fengselet hadde en spesielt krevende periode i tremånedersperioden da de fleste av plasseringene i sikkerhetscella ble gjennomført. Det ble pekt på at fengselet hadde svært høyt belegg og at ungdommene i fengselet hadde ulike behov for tilrettelegging som krevde ressurser fra de ansatte. Flere ansatte beskrev at det var vanskelig å jobbe godt miljøterapeutisk når det var stor grad av kaos i enheten.

De fordelene som ungdomsenheten ellers hadde med høy grad av bemanning og tverrfaglighet, ble vanskeligere å utnytte når ressursene måtte fordeles på flere innsatte som var utelukket og ikke kunne møte hverandre i fellesskap, og når de ansatte måtte tenke mer på sikkerhet for å unngå skader og vold.

Sivilombudet anerkjenner at noen perioder kan være mer krevende enn andre og at det kan være utfordrende for fengselet å tilrettelegge for ungdommene i slike perioder. Terskelen for å bruke sikkerhetscelle overfor mindreårige er likevel svært høy og fengselet må sikre at sikkerhetscelle ikke blir brukt uten at alle vilkårene er oppfylt, også i situasjoner hvor det er krevende arbeidsforhold.

Anbefaling: Forebyggende tiltak

15. Fengselet bør sikre at alle som beslutter bruk av sikkerhetscelle har god opplæring i regelverket som gjelder for mindreårige.

16. Fengselet bør aktivt bruke tolk når det er nødvendig for å sikre god kommunikasjon, både for å forebygge tvangsbruk og for å kommunisere med den innsatte i forbindelse med tvangsbruk.

17. Fengselet bør styrke sitt arbeid med å evaluere og forebygge bruk av sikkerhetscelle, og involvere innsatte i dette arbeidet.

Fotnoter

1. Sivilombudsloven §§ 1, 17 og 18
2. De som deltok fra Sivilombudets forebyggingsenhet var Helga Fastrup Ervik (leder), Inga Tollefsen Laupstad (seniorrådgiver, jurist), Tonje Østvold Byhre (seniorrådgiver, psykologspesialist) og Mari Dahl Schlanbusch (seniorrådgiver, samfunnsviter).
3. United Nations General Assembly. 5 March 2015. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, Juan E. Méndez. A/HRC/28/68 avsnitt 16 og 33.
4. Barneombudet (2021). Funn etter gjennomgang av saker der barn er fengslet i perioden 2016-2019. Brev til Justis- og beredskapsdepartementet av 4. juni 2021; Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. S. 142.
5. British Medical Association (BMA) (2018). Joint position statement on solitary confinement of children and young people. Tilgjengelig fra: https://www.bma.org.uk/media/1859/bma-solitary-confinement-in-youth-detention-joint-statement-2018.pdf
6. FNs torturkonvensjon artikkel 3; FNs barnekonvensjon artikkel 37 bokstav a; Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3.  
7. FNs menneskerettighetsråd, Rapport fra FN spesialrapportør mot tortur, 5. mars 2015, A/HRC/28/68, IV. A Conclusions.
8. EMD, Grand chamber, Bouyid v. Belgium, 28. september 2015, avsnitt 109.
9. FNs barnekomité (2019), CRC/C/GC/24, punkt 95 h.
10. FNs barnekomité (2025), Concluding observations on the seventh periodic report of Norway, CRC/C/NOR/CO/7, punkt 41 bokstav e.
11. FNs barnekomité (2025), Concluding observations on the seventh periodic report of Norway, CRC/C/NOR/CO/7, punkt 42 bokstav e.
12. [1] CPT (2014). General Report of the CPT, 2013-2014, side 56; CPT (2015). Juveniles deprived of their liberty under criminal legislation, CPT/Inf(2015)1-part rev1
13. Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd, jf. første ledd.
14. Barnekonvensjonen artikkel 3; Grunnloven § 104.
15. Prop. 135 L (2010-2011) punkt 11.9.4.; Prop. 165 L (2024-2025) punkt 7.6.1.4.
16. Straffegjennomføringsloven § 10 a; KSF-2008-9001, Kapittel 3, punkt 10a Retningslinjer om straffegjennomføring for mindreårige innsatte og domfelte – § 10a Særregler for unge innsatte.
17. Se for eksempel Recommendation CM/Rec(2025)2 of the Committee of Ministers to member States regarding the promotion of the mental health of prisoners and probationers and the management of their mental disorders, artikkel 15 og Helsedirektoratet (2021). Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne, del 3 [nettdokument]. (Siste faglige endring 14. desember 2021, lest 31. mars 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-forebygging-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne
18. Nordanger, D. Ø., Braarud, H. C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 51(7), 530-536. «https://doi.org/10.52734/
19. Prop. 135 L (2010-2011), punkt 11.9.4.
20. Formålene er listet opp i straffegjennomføringsloven § 38 første ledd
21. EMD, Jeanty mot Belgia, 31. mars 2020, klagenr. 82284/17, avsnitt 119-120; EMD, Keenan mot Storbritannia, 3. april 2001, klagenr. 27229/95, avsnitt 116 og EMD, Renolde mot Frankrike, 16. oktober 2008, klagenr. 5608/05, avsnitt 128-129.
22. FNs barnekonvensjon artikkel 3, Grunnloven § 104.
23. Dette er foreslått lovfestet i Prop. 165 L (2024-2025), forslag til ny § 38 e. Ordlyden er: «Det skal fremgå av beslutningen at hensynet til barnets beste har vært et grunnleggende hensyn, og hvordan dette hensynet er avveid mot øvrige hensyn».
24. FNs barnekomité (2013), CRC/C/GC/14, avsnitt 43-45.
25. Barnekonvensjonen artikkel 12.
26. Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd.
27. Forholdsmessighetskravet er nå foreslått lovfestet i straffegjennomføringsloven, se Prop. 165 L (2024-2025), forslag til ny § 38 andre ledd andre punktum.
28. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025) 03, punkt 133; EMD, Hellig mot Tyskland, 2011, klagenr 20999/06, avsnitt 56.
29. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
30. Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd fjerde punktum.
31. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7
32. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2018, CPT/Inf 2019(1), avsnitt 107 og CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 134.
33. Straffegjennomføringsloven § 38, tredje ledd, tredje punktum. Formuleringen er uheldig ved at den kan bidra til å skape inntrykk av at en lege bør være involvert i selve beslutningen om å bruke sikkerhetscelle. Sivilombudet har tidligere påpekt at dette ville være i strid med helsepersonells uavhengige rolle.
34. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
35. Mandelareglene, regel 46.2.
36. Etter besøket har Helsedirektoratet publisert en ny veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Et eget punkt beskriver helse- og omsorgstjenestens oppgaver i forbindelse med bruk av sikkerhetscelle, se Helsedirektoratet (2025). Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/helse-og-omsorgstjenester-til-innsatte-i-fengsel [Lastet ned 26.9.2025]
37. Helsepersonelloven §§ 39 og 40.
38. CPT, Access to a lawyer as a means of preventing ill-treatment (2011), CPT/Inf (2011)28-part1, avsnitt 18.
39. CPT, Access to a lawyer as a means of preventing ill-treatment (2011), CPT/Inf (2011)28-part1, avsnitt 18.
40. Sivilombudet. (2023). Rapport fra besøk til Bredtveit fengsel, kapittel 6.5.7; Sivilombudet (2024). Rapport fra besøk til Ringerike fengsel, kapittel 5.7.6; Prop. 165 L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), kapittel 7.5.5.4.
41. CPTs rapport etter besøk til Kroatia i 2012, CPT/Inf(2014)9, avsnitt 60; EMD, Vukušić mot Kroatia, klagenr. 37522/16, 14. november 2023, avsnittene 32–41. I samme retning EMD, Jeanty mot Belgia, klagenr. 82284/1, 31. mars 2020, avsnitt 116.
42. Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd, siste punktum.
43. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.4.
44. EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07, 10. april 2012, avsnitt 212; EMD, Ramirez Sanchez mot Frankrike, 59450/00, 4. juli 2006 avsnitt 139; EMD, A.B. mot Russland, 1439/06, 14. oktober 2010, avsnitt 108; De europeiske fengselsreglene, regel 53A b og f.
45. Psykisk helsevernloven § 4-8, jf. psykisk helsevernforskriften § 26.
46. CPT (2024), rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025) 03, punkt 136.
47. Kriminalomsorgsdirektoratet. Retningslinjer til straffegjennomføringsloven § 10 a. KSF-2008-9001, punkt 8.10.4.
48. Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. S. 301.
49. Mandelareglene, regel 38.1 og 76 c; FNs spesialrapportør mot tortur, årsrapport til FNs generalforsamling, 9. august 2013, A/68/295, avsnitt 57; CPT, rapport etter besøk til Norge 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 85. Se også Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, side 79.
50. Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. Side 301, 303 og 308.
51. Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. Side 305.
52. Lillevik, O.G. og Øien, L. (2024). Miljøterapeutisk arbeid i møte med vold og aggresjon. Gyldendal. Side 144–146; CPT, rapport etter besøk til Spania 2018, CPT/Inf(2020)5, avsnitt 53.
53. Barnevernsloven § 10-4.
54. Prop. 133 L (2020–2021) særmerknadene til § 10-4.
55. Psykisk helsevernloven § 4-2; Helsedirektoratet (2017), Rundskriv IS-2017-9001.