Besøksrapport – Telemark fengsel, Skien avdeling

Innholdsfortegnelse

Nedlasting

• Besøksrapport 2025 bruk av sikkerhetscelle Telemark fengsel Skien avdeling.pdf

I. Besøk til Telemark fengsel, Skien avdeling –
undersøkelse av bruk av sikkerhetscellene

Sivilombudets mandat til å forebygge tortur og umenneskelig behandling

Mennesker som er fratatt friheten, er sårbare for brudd på forbudet mot tortur og umenneskelig behandling. Tilleggsprotokollen til FNs konvensjon mot tortur pålegger statene å ha et organ som skal forebygge at mennesker som er fratatt friheten, utsettes for tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Denne oppgaven ivaretas av Sivilombudets forebyggingsenhet.[1]

I fengslene er sikkerhetsceller og sikkerhetsseng tvangsinngrep som innebærer en høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Forebyggingsenheten har derfor undersøkt bruken av disse tvangsmidlene i utvalgte fengsler.

Forebyggingsenhetens besøk til Telemark fengsel, Skien avdeling

Sivilombudets forebyggingsenhet besøkte Telemark fengsel, Skien avdeling (heretter «Skien fengsel») 23. april og 26. og 27. mai 2025 for å undersøke bruk av sikkerhetscellene der.[2]

Fengselet ble ikke varslet i forkant av besøket. [3]

I løpet av besøket ble det gjennomført befaring av avdelingen der sikkerhetscellene var plassert, intervjuer med innsatte og ansatte i fengselet og intervjuer med ansatte i den kommunale helseavdelingen i fengselet. Under og etter besøket ble det innhentet omfattende dokumentasjon fra fengselet og helseavdelingen.

Vi undersøkte bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng i perioden 1. januar 2024 til 26. mai 2025, og i denne perioden hadde fengselet 49 plasseringer på sikkerhetscelle og 9 plasseringer i sikkerhetsseng.

Skien fengsel

Fengselet ligger i Skien kommune og er et høysikkerhetsfengsel for kvinner. På besøkstidspunktet var det 65 plasser for innsatte. Fengselet bestod av avdelingene A, B og C. Avdeling A var en kombinert restriktiv avdeling og mottaksavdeling med 16 celler. Fire av cellene var adskilt fra resten av avdelingen i en egen gang kalt «torget».

Cellene på «torget» var utformet på en måte som blant annet begrenset innsattes muligheter for å skade seg selv, og de ble brukt av innsatte som av ulike grunner ikke kunne være på en ordinær celle. Sikkerhetscellene og sikkerhetssengen var plassert i tilknytning til avdeling A, og det var ansatte fra denne avdelingen som førte tilsyn med innsatte på sikkerhetscelle eller i sikkerhetsseng.

Helseavdelingen

Skien kommune drev helsetjenesten i fengselet. Helseavdelingen var betjent hverdager på dagtid, og kunne kontaktes ved behov på kvelder og dagtid i helgene. Helseavdelingen betjente hele fengselet, og hadde også ansvar for å følge opp innsatte som var plassert i sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng.

II. Sammendrag

Plassering på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng er tvangsinngrep som utsetter den innsatte for høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Sivilombudets forebyggingsenhet har derfor undersøkt bruken av sikkerhetsceller og sikkerhetsseng i Telemark fengsel, Skien avdeling i tidsrommet 1. januar 2024 til 26. mai 2025. I denne perioden hadde fengselet 49 plasseringer på sikkerhetscelle og 9 plasseringer i sikkerhetsseng.

Belastende fysiske forhold

Fengselets to sikkerhetsceller var plassert i en egen gang. Det var svært lite sanseinntrykk inne i cellene, og de innsatte kunne ikke på eget initiativ drikke, opprettholde hygiene eller ivareta privatliv. Utformingen var i seg selv belastende.

Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng

Etter at Skien fengsel på kort varsel ble gjort om til et kvinnefengsel i 2023, hadde fengselet svært høye tall for bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. Dette endret seg i betydelig grad fra sommeren 2024, og fengselet hadde på besøkstidspunktet nesten helt sluttet å bruke disse tvangsmidlene.

Våre funn tyder på at endringen har sammenheng med fengselets systematiske arbeid med å forebygge slik tvangsbruk, blant annet tiltak for å øke kunnskapen om regelverket blant de ansatte, sikre bedre tid til dialog og erfaringsutveksling mellom vaktskiftene, oppfordre vaktledere til å bruke alternative virkemidler og endre måten innsatte ble møtt på i situasjoner med stress eller konflikt.

Det var også lagt til rette for et mer systematisk samarbeid med primær- og spesialisthelsetjenestene og med eksterne fagmiljøer og fengselet hadde ansatt en psykologspesialist til å følge opp de ansatte i forbindelse med den krevende arbeidssituasjonen. Alvorlige hendelser i fengselet ble på besøkstidspunktet løst uten bruk av sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng. Tilgangen på forsterkede celler og den relativt gode bemanningen i fengselet, så ut til å være nødvendige forutsetninger for den betydelige endringen.

Risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling før nedgangen

En gjennomgang av vedtakene fengselet hadde fattet i første halvdel av undersøkelsesperioden viste at begrunnelsene for plassering på sikkerhetscelle i enkelte tilfeller var mangelfulle. Det var en klar svakhet at ingen av vedtakene vurderte forholdsmessigheten av plasseringen. Vi fant også svakheter ved fengselets fortløpende vurderinger av vedtakene, særlig i lengre forløp, som innebar en risiko for brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.

Det var videre flere bekymringsfulle forhold ved fengselets bruk av sikkerhetsseng. Det var svakheter både ved vedtakene, de fortløpende vurderingene og notatene fra tilsyn. Risikoen er imidlertid betydelig redusert som følge av at fengselet ikke hadde brukt sikkerhetsseng på nesten et år.

Innsatte som hadde vært på sikkerhetscelle, beskrev at oppholdet økte frustrasjon og sinne. Vi fant få eksempler på tiltak for å redusere faren for isolasjonsskadet blant innsatte i sikkerhetscelle, og det varierte i hvilken grad ansatte forsøkte å etablere dialog med innsatte under oppholdet. Vi fant tilfeller der innsatte ble nektet å ringe advokat.

En stor andel av de innsatte som hadde blitt plassert i sikkerhetscelle, hadde kjente sårbarheter som ung alder, rusproblematikk og gjentatte selvmordsforsøk. Helsetjenesten hadde likevel ikke gjennomført ikke daglige tilsyn med innsatte på sikkerhetscelle. Det var videre flere svakheter ved helsenestens journalføring, for eksempel tilfeller der innsattes opphold i sikkerhetscelle ikke var nevnt i helsejournalen.

Ivaretakelse av den positive endringen over tid

Fengselets reduserte bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng er svært positiv. I rapporten understreker Sivilombudet samtidig at denne positive endringen må ivaretas gjennom vedvarende og målrettet arbeid, for å sikre at de gode resultatene opprettholdes over tid. Funnene vi omtaler i rapporten og anbefalingene som blir gitt på bakgrunn av disse, vil være viktige i arbeidet.

III. Anbefalinger

Bruk av forsterkede celler

1. Fengselet bør fortsette det helhetlige arbeidet med å forebygge tvang og å utvikle en kultur som fremmer minst mulig bruk av tvang, i samarbeid med helsetjenestene.
2. Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse tydelig beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, og at ytterligere restriksjoner og sikkerhetstiltak dokumenteres.

Beslutning om plassering i sikkerhetscelle

3. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetscelle er oppfylt. Det bør sikres at innsatte er hørt.
4. Fengselet bør fortsatt arbeide for å forebygge at sikkerhetscelle brukes for å hindre eller håndtere selvskading eller selvmordsforsøk.

Oppfølgning av innsatte på sikkerhetscelle

5. Fengselet bør sikre at det alltid gjøres en individuell vurdering når innsatte kroppsvisiteres eller fratas klær ved bruk av sikkerhetscelle. Vurderingen bør dokumenteres.
6. Fengselet bør sikre at innsatte på sikkerhetscelle får utdelt mat og drikke på en respektfull måte og så langt som mulig uten bruk av gulvluke.
7. Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscelle, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke.
8. Fengselet bør styrke oppfølgningen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgningen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.
9. Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.
10. Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er plassert på sikkerhetscelle, og at dette dokumenteres.
11. Kommunen bør sikre at plassering på sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene på sikkerhetscelle, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

Fortløpende vurdering

12. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.
13. Fengselet må sikre at sikkerhetscelleopphold avsluttes umiddelbart når lovens vilkår ikke lenger er oppfylt.

Bruk av sikkerhetsseng

14. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetsseng er oppfylt.
15. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetsseng er oppfylt. Fengselet bør dokumentere de fortløpende vurderingene.
16. Fengselet bør sikre at ivaretakelsen av innsatte som er plassert i sikkerhetsseng journalføres forsvarlig.
17. Kommunen bør sikre helsetilsyn av innsatte som er eller har vært plassert i sikkerhetsseng så raskt som mulig, og at dette dokumenteres.
18. Kommunen bør sikre at plassering i sikkerhetsseng dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

1. Sikkerhetsceller i fengsel: Inngripende tvangstiltak med høy risiko for umenneskelig behandling

Å bli plassert i en sikkerhetscelle er blant de mest inngripende tiltakene som kan brukes overfor innsatte.[4]

Plassering i sikkerhetscelle medfører isolasjon fra andre mennesker. Sikkerhetsceller er en strippet celle utformet i betong, med glatte vegger, og uten annet innhold enn en plastmadrass og et nedsenket toalett i gulvet. Nesten alle norske høysikkerhetsfengsler har sikkerhetsceller.

Isolasjon er helseskadelig. Lengre perioder uten fellesskap eller aktivitet, og med få sanseinntrykk, kan føre til passivitet, utmattelse og apati. Evnen til oppmerksomhet, konsentrasjon, planlegging og motivasjon reduseres. Isolasjon innebærer ofte tap av forutsigbarhet og mangel på kontroll. Dette kan føre til at en person mister troen på at han eller hun kan påvirke sin situasjon, som igjen kan føre til tilbaketrekning, hjelpeløshet og depresjon. Jo lengre isolasjonen varer, jo større er påkjenningen og skadepotensialet for den innsatte.

Forholdene på en sikkerhetscelle forsterker alle de skadelige elementene av isolasjon.[5]

Cellene er nesten alltid plassert i en kjeller eller en annen avgrenset del av fengselet og ofte uten et tilhørende vaktrom. Den innsatte vet derfor at han eller hun er fysisk helt adskilt fra andre mennesker.

Utformingen av cellene kan medføre at den innsatte etter kort tid mister tidsbegrep og blir desorientert. Enkelte sikkerhetsceller mangler fortsatt klokke den innsatte kan se, og mange er svært små og nedslitte og har begrenset tilgang på dagslys. Inne i en sikkerhetscelle blir den innsatte fratatt det aller meste av egen kontroll og autonomi, og er prisgitt ansatte for å ivareta alle grunnleggende behov. Den innsatte vet ikke når han eller hun kan komme tilbake til sin vanlige celle, og mangelen på forutsigbarhet kan oppleves ekstra belastende.

Det er strenge vilkår for å plassere en innsatt i sikkerhetscelle, og fengselet må fortløpende vurdere om grunnlaget for plasseringen fortsatt er til stede.

Det høye skadepotensialet de innsatte blir utsatt for på sikkerhetscelle gjør at det også er høyere risiko for krenkelse av menneskerettighetenes forbud mot umenneskelig eller nedverdigende behandling her enn mange andre steder i fengselet. Dette er også grunnen til at Sivilombudets forebyggingsenhet har valgt å undersøke bruken av sikkerhetsceller i flere fengsler. Om det er risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling ved plassering i sikkerhetscelle beror på en helhetsvurdering. Relevante individuelle faktorer inkluderer alder, fysisk og psykisk sykdom, tidligere traumer, varighet av oppholdet, den fysiske utformingen av cellene og oppfølgingen av den innsatte under oppholdet.

2. Sikkerhetsceller, sikkerhetsseng og forsterkede celler i Skien fengsel

2.1 Fysisk utforming

Sikkerhetscellene

Skien fengsel hadde to sikkerhetsceller plassert i en egen gang tilknyttet avdeling A. Sikkerhetscellene hadde vegger og gulv av betong, og deler av veggen hadde lite fargekontrast mot gulvet. Inne på cella var det kun en plastmadrass og toalett nedsenket i gulvet. Sikkerhetscellene hadde en knapp som innsatte kunne trykke på dersom de trengte kontakt med betjenter. Systemet ga ikke tegn på om signalet var kommet fram, og det fantes ikke callinganlegg for å snakke med innsatte på sikkerhetscelle.

Innsatte hadde ikke tilgang til vann på cella, og de måtte be en ansatt om å skylle ned i toalettet ved behov. Manglende direkte tilgang til vann for å vaske hender eller å skylle ned i toalettet gjorde det vanskelig for innsatte å opprettholde hygiene. De innsatte var også helt avhengige av betjenter for å få vann å drikke.

Sikkerhetscellene hadde en gulvluke, som ble brukt til utdeling av mat og drikke. Dagslys slapp inn gjennom et vindu ut mot en liten luftegård inngjerdet med betong. Gjennom vinduet og et takgitter i luftegården, kunne innsatte se himmelen. På innsiden av vinduet var det plexiglass, som i den mest brukte sikkerhetscella var skrapet opp slik at utsikten var begrenset. Fengselet har etter besøket opplyst at vinduene i sikkerhetscellene skal skiftes og utvides.

To og to betjenter fra avdeling A førte tilsyn med innsatte på sikkerhetscelle. Tilsyn ble gjennomført ved at betjentene så ned på innsatte gjennom et vindu over døra til sikkerhetscella, eller ved kontakt gjennom en smal vertikal luke i celledøra. Det var vanskelig å høre hva som ble sagt gjennom vindusruta. Det var også var utfordrende å føre en vanlig samtale gjennom luka i døra. Døra til den mest brukte sikkerhetscella kunne låses fast i delvis åpen stilling, noe som gjorde kommunikasjon med innsatte på cella lettere. Åpning av døra på denne måten forutsatte at en førstebetjent og minst to betjenter var til stede. Åpning av døra på denne måten forutsatte at en førstebetjent og minst en betjent var til stede, i tillegg til at det på forhånd var foretatt en såkalt sikker jobb-analyse (SJA).

Sivilombudet mener at sikkerhetscellene var utformet på en måte som i seg selv var belastende. De innsatte mistet nesten enhver mulighet til kontroll over eget liv, gjennom manglende mulighet til å drikke, opprettholde hygiene og kunne ivareta privatliv ved for eksempel å kunne gå på do uten å bli observert gjennom et vindu av en ansatt. Det var svært lite sanseinntrykk inne i cellene, noe som kan forsterke belastningen ved å sitte i cella, spesielt over lengre tid.

Sikkerhetsseng

Fengselets sikkerhetsseng var plassert i den minst brukte sikkerhetscella. Sikkerhetssengen hadde remmer til å plassere over henholdsvis innsattes bein, mage og bryst. Senga var ikke boltet fast i gulvet, og kunne flyttes ved behov for bruk av begge sikkerhetscellene.

Under befaringen stod døra til den aktuelle sikkerhetscella åpen og sikkerhetssenga var dermed synlig for alle som kom inn i gangen. Vi fikk inntrykk av at dette var vanlig praksis. Synet av belteseng kan være skremmende for enkelte innsatte.[6] Sikkerhetssenga var ikke fastmontert i gulvet, men kunne flyttes til et annet rom ved behov for å bruke begge sikkerhetscellene.

Se også kapittel 7 Bruk av sikkerhetsseng.

Forsterkede celler

Ved avdeling A, en kombinert restriktiv og mottaksavdeling, var fire celler adskilt fra resten av avdelingen. Cellene, samlet omtalt som «torget», var plassert sammen med vaktrom og et mindre aktivitetsrom. På «torget» hadde cellene færre og spesialtilpassede gjenstander for å hindre at ting kunne ødelegges og for å begrense muligheten for selvskading. De hadde seng, pult, stol og hylle, alle spesialutformet slik at de ikke kunne ødelegges eller kastes. Videre hadde cellene et separat bad, som til forskjell fra ordinære celler hadde vask og toalett i metall og som ikke hadde fliser på vegger gulv. Badet hadde heller ikke dør.

Cellene var tilrettelagt for å være uten løse gjenstander, som TV, kjøleskap og gardiner. TV kunne settes inn dersom situasjonen tillot. Så vidt vi forstod, kunne innsatte få både sengetøy, dyne og pute, hvis det ikke var pågående fare for selvskading. Dagslys slapp inn gjennom et vindu med gitter foran, og det var i tillegg lysbryter på veggen.[7] Til kontakt med ansatte, hadde cellene toveis calling, og de var også utstyrt med en radio.

En av de fire cellene var ytterligere tilpasset. Celle A01 hadde kun drikkefontene på badet, ikke vask. I tillegg var alle brytere fjernet fra innsiden på cellen, slik at lys utelukkende ble styrt fra utsiden. Lys, varme og vann kunne styres fra utsiden på alle cellene.

Fengselet selv brukte ulike begreper om disse cellene. Med bakgrunn i at denne type celler ikke er regulert i lovverket og vår tidligere omtale av lignende celler i andre fengsler, bruker vi begrepet «forsterkede celler».[8]

Se også kapittel 3.2 Særlig om bruk av forsterkede celler.

2.2 Bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng

Sivilombudet har undersøkt bruken av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng i perioden 1. januar 2024 til 26. mai 2025. I denne perioden ble innsatte ved fengselet plassert i sikkerhetscelle ved 49 anledninger og i sikkerhetsseng ved 9 anledninger. Beslutningene var fordelt på 12 innsatte. Fire innsatte hadde kun ett vedtak, mens åtte hadde minst to og i mange tilfeller flere. Én innsatt ble plassert på sikkerhetscelle og sikkerhetsseng til sammen 21 ganger i perioden.

Førtitre av vedtakene om sikkerhetscelle var begrunnet i faren for alvorlige angrep mot person, to vedtak skulle hindre iverksettelse av alvorlige trusler eller betydelig skade på eiendom og tre vedtak var begrunnet i faren for opptøyer eller uroligheter.[9] Én plassering manglet vedtak (se kapittel 4.1 Plassering uten vedtak). Totalt 38 plasseringer fordelt på syv innsatte skyldtes innsattes selvskading, selvmordsforsøk eller uttalte ønsker om å dø (se kapittel 4.6 Særlig om selvskading og selvmordsrisiko som grunnlag for plassering på sikkerhetscelle).

Det lengste oppholdet på sikkerhetscelle varte i fire døgn og 23 timer, og ytterligere to opphold varte over et døgn. Det var i tillegg 9 opphold som varte over 12 timer. I 28 tilfeller varte plasseringen i tre timer eller mindre. I gjennomsnitt varte hver plassering på sikkerhetscelle åtte og en halv time.

Alle de 9 plasseringene i sikkerhetsseng gjaldt innsatte som skadet seg selv. I 6 av 9 tilfeller varte plasseringene i under to timer. Den lengste plasseringen i sikkerhetsseng varte i litt over 11 timer, og gjennomsnittlig varighet var tre timer.

Av de 49 plasseringene var 44 gjennomført før september 2024. I perioden september 2024 til besøksdato (26. mai 2025) var det gjennomført fem plasseringer på sikkerhetscelle og ingen i sikkerhetsseng (se kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng).

2.3 De innsattes opplevelser av sikkerhetscellene

Innsatte beskrev at plassering i sikkerhetscelle økte sinnet og frustrasjonen de kjente på, og at situasjonen deres ble verre av oppholdet. De beskrev også at opphold kunne «ødelegge hodet» og at tilliten til mennesker forsvant. Plasseringen på sikkerhetscelle kunne gjøre det vanskeligere å forholde seg til andre mennesker. En innsatt som selvskadet, fortalte at under plasseringen ble de vonde tankene forsterket. Den gjennomgåtte dokumentasjonen viste eksempler på innsatte som under oppholdet uttrykte sterk frustrasjon og at de ble gale av å være på sikkerhetscella.

Ansatte ved helseavdeling brukte ord som «forferdelig» og «grusomt» om bruk av sikkerhetscelle i forbindelse med selvskading og understreket at tiltaket ikke er helsefremmende. Fengselet selv har i dokumentasjon knyttet til enkeltinnsatte beskrevet at vedkommende «endret bevissthetsnivå etter opphold på sikkerhetscelle» og at etter «nødvendig bruk av sikkerhetscelle dekompenserer hun tydelig».

3. Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng

3.1 Bakgrunnen for nedgangen

Skien fengsel hadde over tid jobbet systematisk med å forebygg tvang i form av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng.[10]

Etter at Skien fengsel på kort varsel ble gjort om til et kvinnefengsel i juni 2023, hadde fengselet svært høye tall for bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. I 2024 ble innsatte plassert på sikkerhetscelle 48 ganger og i sikkerhetsseng 9 ganger.[11] Dette var det høyeste antallet plasseringer i Norge uansett fengsel. De fleste plasseringene skjedde imidlertid i første halvdel av 2024, og fra og med september ble kun fire innsatte plassert i sikkerhetscelle og ingen i sikkerhetsseng det året. Tilsvarende tall for 2025 per 26. mai var én plassering i sikkerhetscelle og ingen i sikkerhetsseng.

Våre funn tyder på at nedgangen har sammenheng med tiltak fra fengselets ledelse og personell med ansvar for bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng, foretatt i tett samarbeid med fengselets helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten, sammen med eksterne aktører som SIFER og RVTS.[12]

Fengselet uttrykte at det ikke nødvendigvis var antallet negative hendelser som var redusert, men at fengselet hadde endret hvordan situasjonene håndteres og hvordan innsatte møtes. Det ble beskrevet at vaktlederne fikk stor frihet fra ledelsen til å utforske alternative virkemidler til bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng, med sikte å redusere maktbruken.[13]

Vår dokumentgjennomgang underbygger at alvorlige hendelser i fengselet i det vesentlige ble løst på annen måte enn ved bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. Vi så flere tilfeller av innsatte med alvorlig pågående selvskading, som ble tatt ut av cella for å være sammen med betjenter utendørs eller på et felleskapsrom i stedet for å bli plassert på sikkerhetscella. Dette skjedde i ett tilfelle også selv om innsatte fremsatte drapstrusler mot betjentene. Andre tilfeller der innsatte ble plassert på forsterket celle med økt tilsyn og ikke på sikkerhetscelle, omfattet en som angrep en betjent på vaktrommet, en som skallet en betjent 2-3 ganger under en overføring og en som hadde gjemt gjenstander i munnen under pågående selvskading.

Våre funn tyder videre på at fengselet ofte møtte frustrerte eller fortvilte innsatte uten samtidig konfrontasjon eller korreksjon. En slik tilnærming bidrar til å unngå at situasjonene eskalerer, og til at innsattes stress og fortvilelse dempes.[14] Dette er også i tråd med anbefalinger i Mandelareglene, fra FNs spesialrapportør mot tortur og fra Europarådets torturforebyggingskomité (heretter CPT).[15]

For å understøtte endringen i praksis, hadde fengselet også gjort justeringer i opplæringen i bruk av tvangsmidler, for å øke kunnskapen om regelverket og øke forståelsen blant de ansatte. Det var også gjort endringer i rutinene mellom vaktskiftene, for å gi bedre tid til dialog og erfaringsutveksling mellom de ansatte. Videre ansatte fengselet en psykologspesialist til å følge opp de ansatte i forbindelse med den svært krevende arbeidssituasjonen. Fengselet antok at dette har bidratt til at sykefraværet blant de ansatte på besøkstidspunktet var lavere enn i 2024. Psykologspesialisten hadde også hjulpet fengselet med å få enkelte av de sykeste innsatte overført til instanser innen helsevesenet.

Flere pekte også på at psykologen, helseavdelingen, spesialisthelsetjenesten og eksterne bidragsytere sammen har bidratt til økt kunnskap og forståelse om mennesker i krise. Samtidig ble de ansatte over tid kjent med de innsatte, inkludert enkeltinnsatte som var involvert i mange hendelser, og slik kjennskap kan i seg selv gjøre det lettere å forstå innsattes atferd.[16]

Flere viste for eksempel konkret til at tilfeller med selvskading tidligere ble møtt med voldsomme reaksjoner og virkemidler fra ansatte, men at dette var tonet kraftig ned etter at de bedre forstod de innsatte og deres behov. Det ble også pekt på at fengselets innføring av tydeligere rutiner ga større forutsigbarhet for de innsatte. Dersom ansatte evner å skape trygge sosiale relasjoner med de innsatte, kan det i seg selv bidra positivt til å regulere innsattes stressnivå.[17]

Våre funn tyder på at det videre var to forhold som har vært helt nødvendige for å kunne redusere maktbruken som beskrevet.

For det første var fengselets ressurs- og bemanningssituasjon forholdsvis god. Særlig den restriktive avdeling A, som inkluderte de forsterkede cellene på «torget», var godt bemannet sammenlignet med tilsvarende avdelinger i andre fengsler. Dette ga de ansatte mulighet til å ivareta de innsatte og «være der» når noe skjedde. Det styrket også muligheten til å gi innsatte tid utenfor cella, selv om de hadde vedtak om utelukkelse eller krav om å ha flere betjenter rundt seg. Tilgang på fellesskap og meningsfulle aktiviteter kan redusere både frustrasjon og psykisk uhelse blant innsatte.[18]

Utover antallet ansatte på jobb, pekte flere også på at det var lav bruk av ufaglærte, og på at vaktlederne hadde stor frihet til å innkalle flere betjenter, for eksempel ved sykdom. Bemanningssituasjonen må også sees i sammenheng med at fengselet opererte med lavere belegg enn da det var et mannsfengsel. At avdelingene ikke var fylt opp, ga fleksibilitet til å flytte innsatte mellom ordinære avdelinger dersom det oppstod mindre hendelser eller konflikter.

For det andre ble ofte situasjoner som ellers kunne ført til bruk av sikkerhetscelle, løst med plassering i en av fire forsterkede celler på «torget» (se kapittel 2.1 Fysisk utforming og kapittel 3.2 Særlig om bruk av forsterkede celler). Cellene var blant annet utformet slik at muligheten for selvskading var redusert. Disse cellene så ut til å ha vært avgjørende for at fengselet hadde klart å redusere bruken av sikkerhetscelle.

Fengselets reduserte bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng er svært positiv. Sivilombudet understreker samtidig at denne positive endringen må ivaretas gjennom vedvarende og målrettet arbeid, for å sikre at de gode resultatene opprettholdes over tid. Funnene vi omtaler i denne rapporten og anbefalingene som blir gitt på bakgrunn av disse, vil være viktige i arbeidet.

3.2 Særlig om bruk av forsterkede celler

Situasjoner der sikkerhetscelle var et alternativ, førte ofte til at innsatte ble plassert på en av de forsterkede cellene på «torget» ved avdeling A (se kapittel 2.1 Fysisk utforming).

Fengselet hadde ingen oversikt over hvor mye disse cellene ble brukt eller hvor lenge oppholdene varte, men vårt inntrykk var at de ble brukt relativt mye.[19] Det kom frem at enkeltinnsatte hadde vært på forsterket celle over svært lang tid. Samtidig viste undersøkelsene våre at flere opphold var svært korte, for eksempel én eller to netter.

Bruk av denne type celler er ikke nærmere regulert i straffegjennomføringsloven.

Alle innsatte på avdeling A, inkludert innsatte plassert i en forsterket celle, hadde et aktivt vedtak om hel eller delvis utelukkelse etter straffegjennomføringsloven § 37. Vi gjennomgikk vedtakene der innsatte var plassert på forsterket celle i perioden 27. mars til 26. mai 2025. Vedtakene gjaldt utelukkelse, og ikke selve plasseringen på en forsterket celle. Det innebar for eksempel at utelukkede innsatte plassert på en ordinær celle, ikke fikk nytt vedtak dersom de ble overført til en forsterket celle. Det innebar også at ingen av vedtakene beskrev hvordan de forsterkede cellene var mer restriktivt utformet eller om den innsatte ble utsatt for maktbruk i form av håndjern, bæring eller kroppsvisitasjon ved overføringen. Selv om enkelte utelukkelsesvedtak vurderte forholdsmessigheten av utelukkelsen, var det ingen omtale eller vurdering av den samlede belastningen ved å utelukkes på en forsterket celle. Det er en svakhet at dette ikke reflekteres i et vedtak som innsatte kan klage på.

I våre undersøkelser av andre fengsler, har vi sett eksempler på svært lav terskel for å bruke forsterkede celler. Våre funn tilsier i utgangspunktet ikke tilsvarende bekymring når det gjelder Skien fengsel. Samlet tydet funnene på at cellene i det vesentlige ble brukt som et reelt alternativ til sikkerhetsceller og ikke ved mindre alvorlige hendelser, og at oppholdene avsluttes så raskt som mulig.[20]

Vi fant imidlertid ett eksempel på at cellene ble benyttet i nærmere 14 dager overfor en innsatt som ved innsettelse ble oppfattet som ruset, og senere abstinent. En nærmere begrunnelse for behovet for forsterket celle var i dette tilfellet ikke beskrevet, heller ikke hvorfor oppholdet varte så lenge.

Vi fant videre at innsatte på forsterkede celler i perioder fikk svært hyppige tilsyn fra ansatte. Ut ifra gjennomgangen av innsattes dagsjournal (Kompis), var det imidlertid vanskelig å slå fast at de innsatte hver dag fikk tilbud om minst to timer meningsfull menneskelig kontakt.[21]

Sivilombudet minner om at fengselet har et ansvar for å forebygge isolasjonsskader. I dette arbeidet er det avgjørende at innsatte får tilbud om minst to timer daglig menneskelig kontakt og at dette dokumenteres. Overfor innsatte som over tid ikke har fellesskap med andre, bør det lages en individuell plan for å avbryte isolasjonen som raskt som mulig.[22]

Samtidig var det klart at innsatte på forsterkede celler jevnlig ble tilbudt luft eller annet samvær med betjenter, trening, matlaging, og lignende. Innsatte som var delvis utelukket, fikk også mulighet til å delta på lufting og i fellesskap med andre innsatte. Vi så også andre eksempler på enkle isolasjonsreduserende tiltak, som åpen luke i celledøra, åpen celledør, mulighet til å handle og pålegg til den innsatte om å selv hente for eksempel mat, klær og sengetøy i avdelingens fellesområder. I ett tilfelle fremstod det også som at betjentene jobbet aktivt med få med den innsatte ut på luft og aktiviteter, for eksempel ved å la både celledør og dør fra gang og til luftegård stå åpne over noe tid.

Vi fant også eksempler på at innsatte som skadet seg ved å kutte seg i underarmene, fikk både klær, dyne og sengetøy på den forsterkede cellen. Vår erfaring er at selvskadende innsatte i mange tilfeller blir møtt med sterke og skjematiske restriksjoner i hvilke gjenstander de får ha på cella, for å begrense deres mulighet til å skade seg selv. Disse eksemplene viser imidlertid at fengselet gjorde en konkret vurdering av innsatte, som i dette tilfellet hadde utfordringer med kutting og ikke andre former for selvskading. Funnene underbygger at fengselet møtte selvskadende innsatte på en annen måte enn tidligere (se kapittel 3.1 Bakgrunnen for nedgangen).

Samlet sett slår Sivilombudet fast at forholdene i de forsterkede cellene er mindre inngripende enn et opphold på sikkerhetscelle. Dette skyldes både cellenes utforming, herunder tilgangen på dagslys og utsyn, og at den innsatte på forsterket celle enklere får tilgang til opphold i friluft, samvær med betjenter, adgang til å ringe familie og venner, med videre. Samtidig er opphold på en forsterket celle mer belastende enn soning i en vanlig fengselscelle. Dette bør komme frem i et vedtak som den innsatte kan klage på. Sivilombudet oppfordrer også fengselet til å sikre tett oppfølgning av innsatte som blir plassert på forsterket celle, både for å forebygge isolasjonsskader og for å legge til rette for at oppholdet blir så kort som mulig. Innsatte som skader seg eller uttrykker ønsker om å ta sitt eget liv, trenger meningsfull menneskelig kontakt og aktivisering, ikke ytterligere isolasjon.[23]

Anbefalinger: Bruk av forsterkede celler

1. Fengselet bør fortsette det helhetlige arbeidet med å forebygge tvang og å utvikle en kultur som fremmer minst mulig bruk av tvang, i samarbeid med helsetjenestene.
2. Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse tydelig beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, og at ytterligere restriksjoner og sikkerhetstiltak dokumenteres.

4. Beslutning om plassering i sikkerhetscelle

Sikkerhetscelle kan kun brukes dersom det er strengt nødvendig, og dersom mindre inngripende tiltak har vært forsøkt eller åpenbart vil være utilstrekkelig.24 Tiltaket må være forholdsmessig.[25]

En plassering på sikkerhetscelle kan kun ha som formål å:

• avverge et alvorlig angrep eller skade på person
• hindre iverksettelse av alvorlige trusler eller betydelig skade på eiendom eller
• hindre alvorlige opptøyer eller uroligheter.[26]

Tiltaket kan ikke brukes som straff eller disiplinærreaksjon, kun for å hindre fremtidige hendelser. Sikkerhetscelle kan bare brukes i ekstraordinære og svært alvorlige situasjoner.

Det stilles strenge krav til begrunnelsen for å bruke sikkerhetscelle. Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (heretter EMD) har fastslått at beslutninger om isolasjon skal begrunnes på en måte som viser at den innsattes omstendigheter, situasjon og atferd er tatt hensyn til.[27] En mangelfull begrunnelse øker risikoen for brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.[28] Begrunnelsesplikten følger også av forvaltningsloven og er en sentral rettssikkerhetsgaranti.[29]

Den videre omtalen i kapittelet bygger på en gjennomgang av alle 48 vedtak om bruk av sikkerhetscelle i perioden 1. januar 2024 til 26. mai 2025. Det store flertallet av vedtakene ble fattet fram til sommeren 2024, og etter 15. november 2024 har fengselet kun fattet ett vedtak om bruk av sikkerhetscelle (se kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng).

4.1 Plassering uten vedtak

Fengselet bekreftet at én plassering på sikkerhetscelle fra våren 2024 manglet vedtak.

Med tanke på tiltakets svært inngripende karakter, er det et minstekrav at alle innsatte som plasseres på sikkerhetscelle får en skriftlig begrunnelse for inngrepet. Dette er en forutsetning for at innsatte skal ha reell mulighet til å klage og for at beslutningen kan overprøves. Manglende vedtak ved plassering i sikkerhetscelle er en alvorlig svikt i innsattes rettssikkerhet.

4.2 Innsattes rett til å bli hørt

Før bruk av et så inngripende tiltak som sikkerhetscelle, skal innsatte normalt gis anledning til å uttale seg.[30] Dette er viktig for å forebygge bruk av tvangsmidler.

I tilfeller der hendelsen må løses så raskt at dette ikke er mulig, bør fengselet så snart situasjonen tillater dokumentere innsattes syn. Selv om plasseringen da alt er foretatt, vil innsattes oppfatning i slike tilfeller kunne ha betydning for den videre oppfølgningen og varigheten av tiltaket (se henholdsvis kapittel 5.2 Ivaretakelse av innsatte og kapittel 6 Vurdering av opprettholdelse eller opphør av sikkerhetscelle).

Innsattes syn på hendelsen og på mulig plassering i sikkerhetscelle, var ikke omtalt i noen av de 48 vedtakene som vi har gjennomgått.

4.3 Plassering på sikkerhetscelle må oppfylle et bestemt formål

Plassering på sikkerhetscelle må begrunnes i ett av grunnlagene som står i straffegjennomføringsloven § 38 første ledd bokstav a til c. Med ett unntak hadde alle vedtakene fra fengselet en tydelig henvisning til hvilket formål som skulle oppnås ved å plassere på sikkerhetscelle.

Enkelte vedtak var begrunnet i at den innsatte bråkte på cella, for eksempel ved å dunke hodet i veggen eller rope. Etter Sivilombudets vurdering er det tvilsomt om bråk eller uro fra en innsatt er tilstrekkelig for å oppfylle vilkåret i § 38 første ledd bokstav c om å «hindre alvorlige opptøyer eller uroligheter». Vedtakenes henvisning til at andre innsatte ble «urolige» eller lignende, er ikke tilstrekkelig. Ett av disse vedtakene begrunnet plasseringen på sikkerhetscelle med behovet for å «sikre avdelingen ro, og hindre ytterligere utagering fra deg og andre». Vi så også ett eksempel på at bruk av sikkerhetscelle delvis ble begrunnet med at fengselet trengte å rydde og fjerne skarpe gjenstander fra innsattes celle og at det ikke var ledig forsterket celle til innsatte. Dette er i seg selv ikke lovlige grunnlag for bruk av sikkerhetscelle. Den sistnevnte plasseringen varte imidlertid kun 25 minutter og ble gjennomført med åpen dør og kontinuerlig tilsyn.

4.4 Sikkerhetscelle må være strengt nødvendig og mindre inngripende tiltak må vurderes

Bruk av sikkerhetscelle må være «strengt nødvendig» for å oppnå ett av de nevnte formålene og forutsetter at mindre inngripende tiltak har vært forsøkt eller anses å være åpenbart utilstrekkelige.[31] Eksempler på slike tiltak kan være fjerning av gjenstander fra innsattes celle, flytting av innsatte til annen celle eller avdeling, hel eller delvis utelukkelse eller bruk av ulike maktmidler når innsatte er utenfor cella.

Alle de 48 vedtakene gjenga hvilke hendelser som hadde ledet frem til beslutningen om sikkerhetscelle, og alle beskrev at tvangsmidler bare skal brukes dersom det er «strengt nødvendig».

Etter gjennomgangen av mottatt materiale, er vårt inntrykk at fengselet i siste del av undersøkelsesperioden i hovedsak kun bruker sikkerhetscelle dersom dette er strengt nødvendig. Terskelen for å bruke sikkerhetscelle ser ut til å ha endret seg i den perioden vi har undersøkt, i tråd med at bruken av tiltaket har falt betraktelig. Det er en rekke eksempler på konkrete hendelser som i andre fengsler kunne endt med sikkerhetscelle, som i Skien fengsel løses på andre måter. Se nærmere i kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng.

Samtidig merket vi oss flere forhold ved de 48 gjennomgåtte vedtakene.

Kvaliteten på vedtakenes begrunnelse varierte. I enkelte saker savnet vi en mer detaljert beskrivelse av for eksempel hvor lenge en hendelse hadde pågått og hvilken dialog de ansatte hadde hatt med innsatte og hvordan den innsatte respondert. Vi savnet også i mange tilfeller at alvoret og omfanget av innsattes selvskading ble beskrevet, for eksempel i tilfeller der grunnlagt for plasseringen var at innsatte hadde kuttet seg eller dunket hodet i veggen. Samtidig beskrev mange vedtak hendelsesforløpet nokså presist.

Mange vedtak beskrev konkret hva fengselet ville oppnå med bruk av sikkerhetscelle, og de aller fleste viste til en framtidig risiko for nye hendelser. Samtidig var det også vedtak der fremtidsperspektivet var fraværende. I enkelte vedtak, der formålet ikke var uttrykkelig beskrevet, var det vanskelig å forstå hva fengselet ville beskytte seg mot. Dette gjaldt for eksempel tilfeller der innsatte måtte flytte celle på grunn av selvskading, før hun utagerte mot betjentene under pågripelsen og ble plassert på sikkerhetscelle. Det var uklart om bruken av sikkerhetscelle i slike tilfeller skulle hindre ytterligere selvskading eller vold mot betjenter. Det var også i enkelte tilfeller av selvskading vanskelig å forstå hvordan bruk av sikkerhetscelle skulle hindre nye hendelser.

I ett tilfelle ble sikkerhetscelle brukt for å hindre selvskading i en situasjon der innsatte hadde en gjenstand i munnen som hun nektet å gi fra seg. Det ble ikke beskrevet hvorfor plassering av innsatte på sikkerhetscelle ville begrense innsattes mulighet til å selvskade eller forbedre ansattes mulighet til å få tak i gjenstanden. Samtidig ble flere tilsvarende situasjoner løst med at innsatte ble plassert på forsterket celle kombinert med hyppig tilsyn.

Kravet om at en plassering på sikkerhetscelle må være «strengt nødvendig», henger tett sammen med kravet om at fengselet må ha forsøkt eller vurdert mindre inngripende tiltak. En plassering på sikkerhetscelle er ikke «strengt nødvendig» dersom faren for nye hendelser kan avverges med andre tiltak som er mindre inngripende for innsatte.

Trettiseks av de 48 gjennomgåtte vedtakene beskrev konkrete tiltak som var forsøkt overfor den innsatte. Omkring halvparten av disse viste til at innsatte var plassert i en forsterket celle på «torget» (se kapittel 2.1 Fysisk utforming og kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng), mens andre viste til at innsatt ble fratatt gjenstander eller fikk rivsikkert tøy. Sytten av vedtakene viste kun til forsøk på kommunikasjon med innsatte for å unngå bruk av sikkerhetscelle. Kommunikasjon er et grunnleggende verktøy i ansattes daglige arbeid med innsatte, og det må i utgangspunktet alltid forventes at en tilspisset situasjon forsøkes løst med kommunikasjon. Dersom en situasjon ikke kan løses gjennom samtale, må fortsatt mindre inngripende tiltak vurderes. Forsøk på dialog oppfyller ikke kravet om å vurdere mindre inngripende tiltak.

Åtte av vedtakene omtalte ikke mindre inngripende tiltak utover å gjengi standardteksten «[a]lternative tiltak er vurdert/utprøvd og ikke funnet tilstrekkelig betryggende i ditt tilfelle». Disse vedtakene beskrev ikke hvilke mindre inngripende tiltak som konkret var forsøkt eller hvorfor slike var åpenbart utilstrekkelige.

I flere vedtak fremstod det uklart hvorfor det ikke ble forsøkt å frata selvskadende innsatte gjenstander som ble brukt til selvskading, eventuelt med tillegg av utdeling av rivsikkert anstalttøy. Det ble aldri beskrevet at slike tiltak «åpenbart vil være utilstrekkelig».[32] Det var også flere saker der innsatte utagerte mot betjenter med trusler og vold, der det manglet beskrivelser av hvorfor innlåsing av innsatte på egen celle ikke ville være tilstrekkelig til å hindre nye hendelser.

4.5 Kravet om at tiltaket er et forholdsmessig inngrep

Kravet om at plassering på sikkerhetscelle må være forholdsmessig innebærer at fengselets behov for å plassere innsatte på sikkerhetscelle må veies mot belastningen for den innsatte. Vilkåret kan innebære at en strengt nødvendig plassering på sikkerhetscelle allikevel er ulovlig, fordi oppholdet vil være særlig tyngende eller skadelig for den enkelte innsatte.[33]

For å vurdere belastningen for innsatte, må særlige sårbarheter som ung alder, fysisk eller psykisk sykdom, kognitiv funksjon og traumehistorikk tas med i vurderingen. Sivilombudet understreker at Mandelareglene slår fast at isolasjon bør forbys overfor innsatte med psykisk lidelse eller nedsatt funksjonsevne, dersom tilstanden vil bli forverret av isolasjonen.[34] Det må også tas hensyn til om innsatte har vært på sikkerhetscelle flere ganger i løpet av kort tid, eller om hun ellers har vært isolert forut for plasseringen. Slike forhold vil øke risikoen for isolasjonsskader.

I akutte situasjoner kan det være vanskelig å gjøre gode og presise vurderinger av belastningen for den innsatte. Fengselet må likevel ha et bevisst forhold til relevante opplysninger om den innsatte allerede fra vedtakstidspunktet. Selv om tiltaket kan være forholdsmessig når det blir besluttet, vil forholdene ved en innsatt kunne ha betydning for oppfølgningen av innsatte og for hvor lenge sikkerhetscelleoppholdet kan vare (se kapittel 5.2 Ivaretakelse av innsatte på sikkerhetscelle og kapittel 6 Vurdering av opprettholdelse eller opphør av sikkerhetscelle).

I det gjennomgåtte materialet manglet alle vedtakene vurderinger av forholdsmessighet og omtale av inngrepets alvor for den innsatte. Dette er særlig alvorlig da en svært stor andel av vedtakene rettet seg mot innsatte som fengselet visste var psykisk syke, hadde alvorlige traumer, forsøkte å ta livet sitt og drev med gjentatt selvskading. Heller ikke overfor innsatte som fengselet selv mente var for psykisk syke til å være i fengsel, ble den mulige belastningen eller påkjenningen av opphold på sikkerhetscelle vurdert. Flere av disse innsatte hadde gjentatte plasseringer på sikkerhetscelle i løpet av kort tid, ofte i kombinasjon med opphold i sikkerhetsseng og begrenset tilgang til fellesskap i periodene mellom tvangsinngrepene, uten at den samlede påkjenningen ble hensyntatt.

4.6 Særlig om selvskading/selvmordsrisiko som grunnlag for plassering på sikkerhetscelle

Vår gjennomgang viste at 37 av de 48 vedtakene om sikkerhetscelle som vi gjennom gikk, helt eller delvis ble begrunnet med selvmordsforsøk, selvskading eller innsattes ønsker om å ta sitt eget liv.

EMDs praksis viser at bruk av isolasjon eller sikkerhetscelle mot innsatte med selvmordsfare, kan føre til brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling etter Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) artikkel 3.[35] Og CPT har gitt uttrykk for at innsatte med behov for plassering på sikkerhetscelle i over 24 timer som følge av fare for selvmord eller selvskading, må overføres til psykiatrisk sykehus.[36]

Besøket viste at Skien fengsel hadde gjort store endringer i måten de arbeidet overfor innsatte som skadet seg selv eller der det var risiko for selvmord. Dette var sterkt medvirkende til fengselets store reduksjon i bruken av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng (se kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng). Dette er veldig positivt.

4.7 Samlet risiko

Gjennomgang av vedtakene om bruk av sikkerhetscelle ved Skien fengsel viser noen utfordringer. Begrunnelsene var i enkelte tilfeller noe korte og mangelfulle, herunder vurderingen av mindre inngripende tiltak. Det var videre en klar svakhet at ingen av vedtakene vurderte forholdsmessigheten av plasseringen, på tross av at mange av de innsatte hadde kjente og betydelige sårbarheter.

Samlet gjør dette at Sivilombudet stiller spørsmål ved om enkelte av plasseringene på sikkerhetscelle i stedet kunne vært løst ved hjelp av andre tiltak. Mangelfulle begrunnelser ved så inngripende tiltak kan i seg selv bidra til krenkelse av forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.[37] Den store reduksjonen i fengselets bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng i perioden vi undersøkte, viste at fengselet selv hadde iverksatt effektive tiltak for å redusere denne risikoen.

Anbefalinger: Beslutning om plassering i sikkerhetscelle

3. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetscelle er oppfylt. Det bør sikres at innsatte er hørt.

4. Fengselet bør fortsatt arbeide for å forebygge at sikkerhetscelle brukes for å hindre eller håndtere selvskading eller selvmordsforsøk.

5. Oppfølgning og maktbruk ved bruk av sikkerhetscelle

Plassering på sikkerhetscelle innebærer inngripende tiltak som kroppsvisitasjon, og manglende mulighet til selv å ha kontroll over tilgang til mat, drikke og ivaretakelse av hygiene. Sikkerhetscelleoppholdet innebærer en sterk begrensning i sanseinntrykk og inngripende isolasjon. Det kontinuerlige tilsynet gjennom natten kan gjøre det vanskelig å sove.

Sivilombudets funn viser videre at opphold i sikkerhetscelle kan innebære betydelige restriksjoner på adgangen til å kontakte advokat, og det varierer mellom fengslene i hvilken grad helsepersonell tilser og følger opp innsatte på sikkerhetscelle.

Disse forholdene kan alene eller samlet utgjøre en risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling og det er fengselets ansvar å sikre at den innsattes grunnleggende rettigheter fullt ut blir ivaretatt i denne situasjonen.

Dette kapittelet bygger på gjennomgang av 18 plasseringer i perioden april 2024 til mai 2025, samt ytterligere fem plasseringer som varte over 13 timer fra perioden januar til og med mars 2024.

5.1 Maktbruk

En overføring til sikkerhetscelle kan innebære mye bruk av makt. Det kan være å bli holdt fast, lagt i bakken og å bli båret til sikkerhetscelle, noen ganger over store avstander. Det kan også bli brukt håndjern, pepperspray og tåregass. Ved sikkerhetscella blir innsatte ofte kledd naken og gitt nytt tøy, og dette som kan medføre ytterligere bruk av fysisk makt.

Bruk av håndjern kan skje på samme vilkår som bruk av sikkerhetscelle.[38] CPT har overfor Norge understreket at bruk av håndjern også i forbindelse med plassering på sikkerhetscelle kun skal skje etter en individuell risikovurdering.[39]

Mange innsatte ble påsatt håndjern ved plassering i sikkerhetscelle, ofte i kombinasjon med forutgående nedleggelse og etterfølgende bæring. Gjennomgående ble slikt makt brukt overfor svært frustrerte eller fortvilte innsatte som utagerte, ofte med vold mot betjenter. Der innsatte var forholdsvis rolig, syntes praksis å være at håndjern ikke ble benyttet i forbindelse med plasseringen.

Vi fant ingen tilfeller av bruk av pepperspray eller tåregass i forbindelse med plasseringene av innsatte på sikkerhetscelle.

Kroppsvisitasjon av innsatte innebærer å ta av innsattes klær og undersøke kroppen for å kontrollere at innsatte ikke hadde gjenstander som de kan skade seg eller andre med. Ifølge CPTs anbefalinger skal fengselet kun kroppsvisitere innsatte ved plassering på sikkerhetscelle dersom det etter en individuell vurdering anses nødvendig.[40] Våre funn viste at innsatte ofte ble kroppsvisitert ved plasseringen, om nødvendig med tvang, og at den individuelle vurderingen av hvorfor dette var nødvendig i enkelte saker burde kommet tydeligere frem. Fengselet forsøkte å sikre at kun kvinnelige ansatte deltok i visitasjonen, men dette lot seg ikke alltid gjøre. At mannlige ansatte er til stede under en kroppsvisitasjon gjør denne mer inngripende for innsatte.

Den innsatte skal som utgangspunkt kunne bruke egne klær på sikkerhetscelle.[41] Dersom klærne anses som en sikkerhetsrisiko, skal fengselet utlevere anstalttøy, eventuelt såkalt «rivsikkert tøy».[42]

I flertallet av sakene var det ikke beskrevet hva den innsatte hadde på seg under plasseringen. I noen tilfeller med fare for selvskading, fikk innsatte rivsikker poncho. Andre innsatte hadde tilsynelatende kun et teppe over seg og var ellers nakne. Flere innsatte beholdt egne klær, også der selvskading var grunnlaget for plasseringen i sikkerhetscella. En innsatt fikk klær inn på sikkerhetscellen tre kvarter etter plassering, og det er ikke beskrevet hva hun hadde på seg i perioden forut.

Ombudet understreker at det å bli avkledd og fratatt sine egne klær er inngripende, og en individuell vurdering av om dette er nødvendig bør dokumenteres.

Innsatte som ble tatt ut fra sikkerhetscelle, ble rutinemessig helt eller delvis utelukket fra fellesskap.[43] Dette gjaldt ved alle plasseringene vi har gjennomgått. Fortsatt isolasjon etter oppholdet på sikkerhetscelle forsterker den samlede belastningen for innsatte og underbygger vår oppfatning om at den samlede maktanvendelsen ved bruk av sikkerhetscelle i flere tilfeller var betydelig.

5.2 Ivaretakelse av innsatte

Når en innsatt er på sikkerhetscelle, skal fengselet føre tilsyn med innsatte minst én gang i timen, og kontinuerlig dersom situasjonen tilsier det.[44]Våre funn viste at innsatte normalt fikk tilsyn hvert kvarter, men sjeldnere dersom innsatte sov eller vaktleder besluttet det.

De innsatte som var på sikkerhetscellen i noe tid, fikk tilbud om mat, drikke og medisiner. Det var også flere eksempler på at innsatte fikk utdelt snus. Vi så enkelte eksempler på at ansatte gikk inn på sikkerhetscelle med mat til innsatte, men hovedregelen var at mat og vann ble gitt via en gulvluke i den ene celleveggen, i tråd med fengselets egne instruks. CPT har anbefalt at luken ved gulvet så langt som mulig ikke brukes til mat og drikke.[45] Norske myndigheter svarte på CPTs anbefaling ved å slå fast at mat og drikke kun unntaksvis gis gjennom luken ved gulvet.[46] Våre funn viste at dette ikke er riktig.

Sikkerhetscellene hadde ikke tilgang på vann, og de innsatte var avhengig av ansatte for å få trukket ned i toalettet. Muligheten for å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscella var derfor sterkt begrenset, også etter toalettbesøk og i forbindelse med måltid. Tilgangen på såpevann eller lignende var ikke regulert i fengselets interne instruks, og våre funn viste at ansatte var lite bevisst på problemstillingen. Det ble beskrevet at innsatte kunne få inn kopper med vann for å vaske seg, og vi så et eksempel der innsatte fikk et vått håndkle for å vaske seg.

Sikkerhetscelle er en svært inngripende form for isolasjon, som kan føre til isolasjonsskader, særlig ved lengre opphold. Dette kan forebygges med samtaler eller mulighet til å gå ut i en luftegård.[47] Vi fant få eksempler på tiltak for å redusere faren for isolasjonsskader, også i de forholdsvis få lange oppholdene på sikkerhetscelle. Det var for eksempel ingen som snakket med fengselsprest, fikk tilgang til radio eller fikk ringe familie og venner eller lignende.

Det varierte om og når ansatte forsøkte å snakke med innsatte under oppholdet på sikkerhetscelle. Slik kontakt kan være viktig både for å ivareta innsatte og for å avslutte et sikkerhetscelleopphold så snart som mulig. Vi så eksempler på betjenter som raskt oppsøkte innsatte på sikkerhetscella og fikk i stand lengere samtaler, men det var også eksempler på det motsatte. Det var tilfeller der innsatte fikk ha åpen luke i celledøra, og der betjentene hadde kontinuerlig tilsyn med innsatte. I ett tilfelle åpnet to betjenter døra til sikkerhetscella og satt utenfor i en halvtime i forsøk på å etablere dialog med innsatte. Videre varierte det hvor ofte vaktleder var hos innsatte på sikkerhetscelle (se kapittel 6 Vurdering av opprettholdelse eller opphør av sikkerhetscelle).

Når innsatte ellers isoleres, må fengselet sørge for at de innsatte får minimum to timer meningsfull menneskelig kontakt hver dag for å forebygge isolasjonsskader. Innsatte som sitter på sikkerhetscelle trenger også meningsfull menneskelig kontakt, men utformingen av cellene gjør det vanskelig. Det forsterker behovet for å avslutte oppholdet på sikkerhetscellen så raskt som mulig.

5.3 Oppfølging fra helsepersonell

Innsatte som er isolerte på sikkerhetscelle er i en særlig sårbar situasjon, som krever uavhengig oppfølging av helsetjenesten.[48] Dette skyldes både skadevirkningene plasseringen kan medføre, og at den innsatte i mindre grad enn ellers kan kontakte helsetjenesten. CPT har anbefalt umiddelbar varsling og tilsyn fra helsepersonell så snart som mulig etter plassering på sikkerhetscelle, og deretter tilsyn minst daglig så lenge plasseringen opprettholdes.[49] Tilsyn og tilstedeværelse fra helsepersonell kan bidra til å redusere mulighetene for at innsatte utsettes for integritetskrenkelser.

Straffegjennomføringsloven § 38 slår fast at det skal innhentes uttalelse fra lege dersom det er mulig, før plassering på sikkerhetscelle.[50] I retningslinjene til loven heter det at lege ellers skal varsles snarest og gis anledning til å gi råd om videre oppfølging av den innsatte.[51]

Helsepersonell skal straks rapportere skadelig virkning på den innsattes fysiske eller psykiske helse til ledelsen. De skal gi råd til ledelsen dersom de anser det nødvendig å avslutte tiltaket av helsemessige årsaker.[52] Helsepersonell bør også undersøke de fysiske omgivelsene, inkludert hygiene og renhold, temperatur, lysforhold og ventilasjon.

Helsepersonell ble gjennomgående varslet når innsatte ble plassert på sikkerhetscelle. Ved plasseringen på dagtid, ble helseavdelingen varslet. Flertallet av plasseringene skjedde om ettermiddagen eller kvelden, og da ble Skien legevakt kontaktet.

Vi har gjennomgått helsejournal og fengselets dokumentasjon tilknyttet 18 sikkerhetscelleplasseringer. Kun tre av disse innsatte ble tilsett av helsepersonell under plasseringen på sikkerhetscelle, mens en ble fremstilt for undersøkelse på legevakt og deretter innlagt på sykehus. Ytterligere seks innsatte fikk helsetilsyn på en alminnelig celle enten samme dag som plasseringen opphørte eller dagen etter.

Mange av de gjennomgåtte forløpene gjaldt korte opphold på sikkerhetscelle, og flertallet av plasseringene skjedde på kveld eller i helg, utenfor helseavdelingens åpningstid. Samtidig så vi både eksempler på forholdsvis lange plasseringer (12-14 timer) og plasseringer i kontortid, uten at innsatte ble tilsett av helsepersonell. Dette inkluderte innsatte med flere kjente sårbarheter som ung alder, rusproblematikk, lett psykisk utviklingshemming, gjentatte selvmordsforsøk og psykisk sykdom. I to tilfeller var forholdsvis lange sikkerhetscelleopphold ikke omtalt i innsattes helsejournaler.

Samlet viste funnene at helseavdelingen ikke gjennomførte daglige tilsyn til innsatte plassert i sikkerhetscelle, men kun dersom det ble oppfattet som medisinsk nødvendig eller dersom tilsyn ble etterspurt via fengselets ansatte. Legevakten gjennomførte aldri tilsyn med innsatte på sikkerhetscelle. Internasjonale standarder slår fast at tilsyn fra helsepersonell bør skje så raskt som mulig etter plassering og deretter daglig.[53] Dette er viktig både fordi plassering på sikkerhetscelle oftest innebærer omfattende bruk av tvang og makt og fordi opphold på sikkerhetscelle gir høy risiko for isolasjonsskader. Sivilombudet understreker at helseavdelingens tilsyn ikke bør være avhengig av informasjon fra fengselets ansatte. Manglende rutiner for å sikre daglig tilsyn gir ombudet grunn til sterk bekymring.

I de tilfellene der innsatte fikk helsetilsyn i tilknytning til opphold i sikkerhetscelle, manglet journalen i mange tilfeller beskrivelser av sikkerhetscella eller utformingens betydning for innsattes helse (se kapittel 2.1 Fysisk utforming). Betydningen av gjentatte sikkerhetscelleopphold og langvarig isolasjon eller de inngripende tiltakene som visitering, fratakelse av klær, utlevering av mat og drikke gjennom gulvluke og manglende hygiene var ofte ikke nevnt i helsejournalene (se henholdsvis kapittel 5.1 Maktbruk og kapittel 5.2 Ivaretakelse av innsatte). Dette er en svakhet. De fysiske forholdene kan ha helsemessige konsekvenser for de innsatte umiddelbart eller senere, og det er derfor viktig å journalføre hvilke forhold tvangsmiddelbruken medførte.[54] Vi savnet også at helsejournalene inneholdt vurderinger av den innsattes situasjon over tid, særlig med hensyn til hvordan sårbarheter kunne påvirke innsattes opplevelse av å være på sikkerhetscelle og risikoen for isolasjonsskader.

Fengselet delte mange opplysninger og dokumenter med helseavdelingen, blant annet hendelsesrapporter og fengselets journal om enkeltinnsatte.[55] De mottatte dokumentene ble scannet inn på innsattes helsejournal. Vi fant imidlertid at helseavdelingen i liten grad dokumenterte egne vurderinger eller tiltak de satte i verk på bakgrunn av den mottatte informasjonen.

5.4 Kontakt med advokat

Retten til kontakt med advokat er en grunnleggende rettighet og et viktig beskyttelsestiltak mot umenneskelig eller nedverdigende behandling ved frihetsberøvelse.[56] Risikoen for menneskerettsbrudd ved bruk av sikkerhetscelle er generelt høy, og tilgangen til advokat bør derfor sikres. Fra 1. juli 2025 har innsatte fått rett til fri rettshjelp i forbindelse med plassering på sikkerhetscelle, og adgangen til å kontakte advokat er en nødvendig forutsetning for å ivareta denne retten.[57] Sivilombudet har også notert Justis- og beredskapsdepartementets forslag om å uttrykkelig lovfeste en rett for innsatte på sikkerhetscelle til å kontakte advokat under oppholdet på sikkerhetscelle.[58]

Fengselet opplyste under besøket at innsatte har anledning til å kontakte advokat fra sikkerhetscella. Opplysninger fra de ansatte var derimot mer sprikende, og i det gjennomgåtte materialet fikk begge de innsatte som spurte om å ringe advokat, avslag. Begrunnelsen var at det ikke var anledning til å ringe fra sikkerhetscelle. For den ene av de to innsatte snudde likevel fengselet, men satte som vilkår for å få ringe at innsatte vasket bort avføring i sikkerhetscella. Senere under plasseringen ble denne innsatte kl. 20.15 nektet ytterligere kontakt med advokat «på grunn av ny avføring på luka, samt at det var kvelden nå». Sivilombudet understreker at innsattes rett til kontakt med advokat ikke kan begrenses til et gode innsatte må gjøre seg fortjent til.

Anbefalinger: Oppfølgning av innsatte på sikkerhetscelle

Fengselet bør sikre at det alltid gjøres en individuell vurdering når innsatte kroppsvisiteres eller fratas klær ved bruk av sikkerhetscelle. Vurderingen bør dokumenteres.

Fengselet bør sikre at innsatte på sikkerhetscelle får utdelt mat og drikke på en respektfull måte og så langt som mulig uten bruk av gulvluke.

5. Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscelle, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke.

6. Fengselet bør styrke oppfølgningen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgningen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.

7. Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.

8. Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er plassert på sikkerhetscelle, og at dette dokumenteres.

9. Kommunen bør sikre at plassering på sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene på sikkerhetscelle, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

6. Vurdering av opprettholdelse eller opphør av sikkerhetscelle

CPT har anbefalt at bruk av isolasjon for innsatte som utgjør en fare for seg selv eller andre kun bør benyttes «for the shortest possible time (usually minutes rather than hours), og EMD bygger på at opphold på sikkerhetscelle av preventive grunner for å la innsatte roe seg ned, ikke kan opprettholdes over lang tid.[59] Dette tilsier streng kontroll med varigheten av tiltaket. CPT har videre understreket at nødvendigheten av tiltaket skal vurderes «frequently».

Etter straffegjennomføringsloven skal fengselet «fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde tiltaket».[60] Alle vilkårene for bruk av sikkerhetscelle må være oppfylt så lenge plasseringen opprettholdes. Oppholdet på sikkerhetscelle må til enhver tid være strengt nødvendig for å oppnå formålet med plasseringen. Det skal også kontinuerlig vurderes om tiltaket kan erstattes med et mindre inngripende tiltak.

Vurderingene skal begrunnes og føres i tilsynsprotokoll for sikkerhetscelle.[61] Kravene til begrunnelse ved bruk av isolasjon skjerpes jo lenger vedtaket varer.[62]

Dette kapittelet bygger på gjennomgang av 18 plasseringer som fant sted i perioden april 2024 til mai 2025, samt ytterligere fem forløp som varte over 13 timer i perioden januar til og med mars 2024.

6.1 Hvor ofte vilkårene vurderes

Mange av oppholdene på sikkerhetscelle ved Skien fengsel var relativt korte. Det var eksempler på opphold som varte under en time, og ti av de gjennomgåtte forløpene varte mindre enn 4 timer. Dette viser at fengselet i mange tilfeller raskt vurderte om vilkårene for å opprettholde plasseringen var oppfylt.

I de noe lengre forløpene var det flere svakheter ved dokumentasjonen av fortløpende vurderinger. For hver sikkerhetscelleplassering ble det opprettet en protokoll der vurderingene skulle dokumenteres. Likevel var det kun i fire av 23 plasseringer dokumentert vurderinger i dette dokumentet.[63] I annen dokumentasjon fant vi kun helt sporadisk skriftlige vurderinger av om oppholdet kunne avsluttes eller måtte opprettholdes. Dette innebar blant annet at et forløp på over 30 timer var uten dokumenterte vurderinger av om vilkårene fortsatt var oppfylt. Videre fant vi flere tilfeller der det tok over 20 timer første vurdering var foretatt, og underveis i ett lenger forløp gikk det over tre døgn uten noen dokumenterte vurderinger. Dette er svært kritikkverdig.

Den høye skaderisikoen tilsier at det ikke kan gå lenge mellom hver gang det vurderes om vilkårene fortsatte er oppfylt. Sivilombudet har anbefalt at vurderingene dokumenteres minst hver sjette time. I tråd med at risikoen for skade øker jo lengere tiltaket varer, bør dette anses som et minimum. Dette må gjelde hele døgnet. Fengselet har ansvar for å sikre bemanning for å kunne avslutte tiltaket så snart forholdene ikke lenger gjør tiltaket strengt nødvendig. Tilfeller der det går lenge mellom hver vurdering, innebærer en klar risiko for at innsatte blir sittende for lenge på sikkerhetscellen.

Vi kan ikke utelukke at det ble gjort hyppigere vurderinger enn det som var skrevet ned. I noen saker tok det lang tid før vaktleder hadde kontakt med innsatte på sikkerhetscelle, blant annet så vi flere eksempler på at dette tok omkring 15 timer. Det kunne også gå nærmere et døgn mellom hver slik kontakt. Men vi så også eksempler på at vaktleder tok kontakt med innsatte for å opprette dialog i løpet av kort tid, og at slik kontakt ble opprettholdt jevnlig under plasseringen, i noen tilfeller også om natten.

Sivilombudets erfaring er at fengslenes bemanningssituasjon gjør at nærmest ingen innsatte kommer ut fra sikkerhetscelle om natten.[64] Også ved Skien fengsel fant vi et tilfelle der fortsatt sikkerhetscelleopphold gjennom natten uttrykkelig ble begrunnet med at det ikke var mulig å avslutte dette om natten. I et annet tilfelle fikk en innsatt kl. 16.15 beskjed om at hun måtte bli på sikkerhetscellen til morgenen etter. Vi så også tilfeller der innsatte fikk tilsvarende beskjed kl. 19.15, kl. 21.15 og kl. 22.50.

Samtidig fant vi et tilfelle der innsatte ble tatt ut av sikkerhetscella kl. 00.30, etter først å ha fått beskjed om at hun ble værende gjennom natten. Det var også enkelte eksempler på dokumenterte vurderinger om natten. Ombudet har merket seg dette som et positivt funn.

6.2 Innholdet i de fortløpende vurderingene

Kvaliteten på de fortløpende vurderingene som var dokumentert, var gjennomgående lav. Ikke i noen av de 23 plasseringene fant vi det dokumentert at vaktleder hadde vurdert om vilkårene for bruk av sikkerhetscelle fortsatt var oppfylt.

Kravet om at tiltaket må være «strengt nødvendig»

Ingen av de dokumenterte begrunnelsene for opprettholdelse inneholdt en vurdering av om oppholdet fortsatt var «strengt nødvendig». I ett tilfelle fremgikk det at vaktleder vurderte faren for nye hendelser som meget sannsynlig. Det store flertallet av vurderingene inneholdt derimot kun en signatur, eventuelt en kort beskrivelse av innsatte og eventuell kontakt med betjenter, som for eksempel om innsatte ønsket å snakke og hva hun sa, at innsatte fikk mat og lignende. Det var dermed ikke mulig å se om det var gjort vurderinger av om lovens vilkår fortsatt var oppfylt, eller kontrollere vurderinger som var gjort.

I enkelte tilfeller var det vanskelig å forstå hvorfor plasseringen ikke ble avsluttet tidligere, for eksempel der innsatte tilsynelatende forholdt seg rolig på sikkerhetscella i flere timer, uten at plasseringen ble avsluttet eller fortsatt opphold ble begrunnet.

Samtidig var det flere forhold ved vurderingene som skilte Skien fengsel fra funn ved andre fengsler. Som nevnt over var det mange korte opphold på sikkerhetscelle. I de sakene ble det raskt gjort konkrete og reelle vurderinger av vilkårene for fortsatt plassering. Våre funn tydet videre på at fengselet i flertallet av plasseringene avsluttet oppholdet så snart innsattes atferd ga grunnlag for det. I motsetning til funn i flere andre fengsler, fant vi ikke tegn på at fengselet stilte krav om samarbeid, unnskyldninger eller at den innsatte hadde vært rolig over tid.

Kravet om at tiltaket må være forholdsmessig

Ingen av de dokumenterte vurderingene av om sikkerhetscelleopphold kunne avsluttes, omtalte forholdsmessigheten av tiltaket eller oppholdets påkjenning for innsatte.

Svært mange av de innsatte som ble plassert på sikkerhetscelle slet med store personlige utfordringer som selvskading og psykisk sykdom. Enkelte av oppholdene for disse innsatte varte i flere døgn. Til tross for dette var forholdsmessigheten av tiltaket eller oppholdets påkjenning for innsatte ikke omtalt i noen av de dokumenterte vurderingene av om sikkerhetscelleopphold kunne avsluttes.

Sivilombudet forventer også at fengselet tar hensyn til lengden på oppholdet i forholdsmessighetsvurderingen. Risikoen for skade øker jo lenger tiltaket varer, og dette bør være et tydelig moment i vurderingen av om oppholdet skal fortsette. Tre av plasseringene varte i over et døgn. Dette må karakteriseres som lenge i lys av den nesten totale mangelen på meningsfull menneskelig kontakt, mangelen på sanseinntrykk og på mulighet til å ivareta grunnleggende behov (se kapittel 1 Sikkerhetsceller i fengsel: Inngripende tvangstiltak med høy risiko for umenneskelig behandling). Vi fant likevel ingen eksempler på at det ble tatt hensyn til lengden av plasseringen.

Det ble heller ikke tatt hensyn til det totale omfanget av isolasjon. I en stor andel av sakene var innsatte allerede isolerte da de ble plassert på sikkerhetscelle, og flere innsatte hadde mange sikkerhetscelleplasseringer i løpet av kort tid i kombinasjon med annen isolasjon. Betydningen av slike forhold ble ikke vurdert.

Når en akutt situasjon er avklart og innsatte er plassert på sikkerhetscelle, må det forventes at fengselet både undersøker og legger vekt på konkrete forhold ved den enkelte innsatte. Når slike forhold aldri vurderes, utgjør det en risiko for at oppholdene kan være uforholdsmessig.

6.3 Samlet risiko

Vår gjennomgang viser at Skien fengsel ofte avsluttet sikkerhetscelleopphold forholdsvis raskt og så raskt innsattes atferd ga grunnlag for det. Samtidig fant vi svakheter ved fengselets fortløpende vurderinger av sikkerhetscellevedtak. Dette gjaldt særlig mangel på dokumenterte vurderinger i lengre forløp. Tilfeller der innsatte ble sittende lenge på sikkerhetscelle, uten at fengselet har dokumentert hvorfor, innebærer risiko for brudd på forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling etter EMK artikkel 3.

Anbefalinger: Fortløpende vurderinger

12. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.

13. Fengselet må sikre at sikkerhetscelleopphold avsluttes umiddelbart når lovens vilkår ikke lenger er oppfylt.

7. Bruk av sikkerhetsseng

Sikkerhetsseng er det mest inngripende tvangsmiddelet tilgjengelig i norske fengsler, og det skal derfor svært mye til før tiltaket kan benyttes. Å være i sikkerhetsseng betyr at man er festet med belter til en seng. Den innsatte ligger på ryggen og blir festet med belter over brystet, hver arm og hvert ben, for å hindre bevegelse. Å bli lagt i belter medfører risiko for både fysiske og psykiske skader.

EMD har i flere saker slått fast at beltelegging kan utgjøre en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling etter EMK artikkel 3. Ved vurderingen av om det foreligger krenkelse av artikkel 3, legger domstolen særlig vekt på krav til dokumentasjon av begrunnelse, varighet, hvilke tiltak som ble utprøvd før belteleggingen og hvilke typer tilsyn som ble utført.[65]

Etter norsk lovgivning kan sikkerhetsseng kun brukes for å hindre en innsatt i å skade seg selv.[66] Bruk av sikkerhetsseng må være strengt nødvendig og mindre inngripende tiltak må ha vært forsøkt eller åpenbart være utilstrekkelig.[67] Vilkårene må være oppfylt så lenge plasseringen opprettholdes, og Kriminalomsorgen skal fortløpende vurdere om det er grunnlag for å avslutte tiltaket.[68] Oppholdet i sikkerhetsseng skal ikke vare lenger enn absolutt nødvendig.

Sivilombudet og CPT har ved gjentatte anledninger anbefalt å avskaffe sikkerhetsseng i fengsler.[69] Kriminalomsorgsdirektoratet besluttet høsten 2021 å avvikle sikkerhetsseng som tvangsmiddel innen 2024, og Justis- og beredskapsdepartementet har i 2025 uttalt at sikkerhetsseng bør avvikles som tvangsmiddel i fengsel innenfor forsvarlige rammer.[70]

Tall fra Kriminalomsorgen viser at det i norske fengsler ble fattet 15 vedtak om bruk av sikkerhetsseng i 2024. Ni av vedtakene er fra i Skien fengsel, og alle ni er fra perioden januar til og med juli 2024. Fra august 2024 til besøkstidspunktet i mai 2025 ble ingen innsatte plassert i sikkerhetsseng ved fengselet (se kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng).

Vi har gjennomgått mottatt dokumentasjon for de ni forløpene der innsatte var plassert i sikkerhetsseng i 2024. I alle tilfellene ble innsatte først plassert på sikkerhetscelle som følge av selvskading, der hun fortsatte selvskadingen og derfor ble lagt i belter. I seks av tilfellene var innsatte beltelagt i under to timer. I to tilfeller varte belteleggingen mellom to og fem timer, og i ett tilfelle var innsatte beltelagt i over elleve timer.

Flertallet av vedtakene manglet helt beskrivelser av hvilke andre virkemidler fengselet hadde brukt for å unngå at den innsatte ble lagt i belter. Ingen av vedtakene vurderte forholdsmessigheten av å plassere innsatte i sikkerhetsseng, og det ble aldri beskrevet hvilken påkjenning dette tvangsmiddelet kunne innebære for innsatte. Flere av vedtakene manglet en konkret beskrivelse av hva formålet med plasseringen i sikkerhetsseng var.

I noen tilfeller var det beskrevet at ansatte forsøkte dialog med innsatte på sikkerhetscelle, med oppfordringer om å slutte med selvskading. I andre saker manglet dette helt. Sivilombudet har tidligere påpekt at bruken av sikkerhetsseng når selvskadingen vedvarer eller eskalerer på sikkerhetscellen, gir grunn til sterk bekymring for at sikkerhetscelleplasseringen er en medvirkende årsak til at vedkommende legges i belter.[71]

Fengselet skal fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde belteleggingen. Våre funn viste at fengselet ikke hadde dokumentert noen fortløpende vurderinger underveis i de ni tilfellene der innsatte var plassert i sikkerhetsseng, inkludert plasseringer som varte i henholdsvis 11 og 4 timer.[73] Dette er svært kritikkverdig.

I tilfellet der en innsatt var beltelagt i over 11 timer, viste tilsynsloggen at innsatte etter én time gikk på toalettet og tok medisiner, og at hun etter to og en halv time spiste og drakk, smilte og lo, samarbeidet godt og beklaget veldig for oppførselen sin. Hun ble allikevel holdt i belter i ytterligere 9 timer, mens hun blant annet gråt og sa hun hadde vondt i kroppen og i føttene. Fengselet har ikke dokumentert tilsyn fra helsepersonell. Hennes ønsker om mat ble på et tidspunkt avslått fordi det var natt. Kl. 03.45 fikk innsatte beskjed om at hun ikke «går av reimsenga i natt». Belteleggingens lengde kombinert med de dokumenterte opplysningene om innsattes atferd, fraværet av dokumenterte vurderinger og manglende helsetilsyn, gjør at det er stor risiko for at denne belteleggingen innebar umenneskelig eller nedverdigende behandling av innsatte i strid med EMK artikkel 3.[74]

I flere tilfeller var fengselets notater fra det kontinuerlige tilsynet svært mangelfulle. De nedskrevne opplysningene var tidvis så kortfattede at det ikke var mulig å ha noen oppfatning om ivaretakelsen av innsatte eller varigheten av plasseringen. Dette inkluderte tilfellet der innsatte var fire timer i belteseng. I et annet tilfelle var det ikke blitt laget noen tilsynsprotokoll. Manglene ved tilsynsprotokollene gjør at vi ikke har grunnlag for å si noe generelt om hvordan de ansatte jobbet for å roe ned situasjonen og bidra til at belteleggingen kunne avsluttes så tidlig som mulig.

Beltelegging kan kun skje overfor innsatte som selvskader eller uttrykker ønsker om selvmord. I tillegg utgjør belteleggingen i seg selv en risiko for helseskade. Helsepersonell har derfor en viktig rolle overfor beltelagte innsatte. Etter Mandelareglene skal helsepersonell sikre jevnlig medisinsk kontroll av den innsattes fysiske og psykiske helse og rapportere om helseskadelige effekter.74 CPT har uttalt at ansatte fra helsetjenesten bør tilse innsatte så snart som mulig etter plassering i medhold av straffegjennomføringsloven § 38, og mangelfull medisinsk oppfølging er relevant ved vurderingen av om det foreligger en krenkelse av Den europeiske menneskerettighetskonvensjonens artikkel 3.[75]

Vi fant at fengselet gjennomgående varslet helsepersonell i tilfeller der innsatte ble plassert i sikkerhetsseng. Våre undersøkelser tydet imidlertid på at kun én innsatt fikk helsetilsyn under belteleggingen. Ytterligere fem innsatte fikk helsetilsyn senest dagen etter at plasseringen ble avsluttet, og i to av disse tilfellene hadde innsatte vært fremstilt for legevakt kort tid før belteleggingen. I flere tilfeller gikk det opp mot en uke etter plasseringen før innsatte ble tilsett av helsepersonell. Selv om mange av plasseringene var relativt korte, og flertallet skjedde på kveld eller i helg, fant vi eksempler på plasseringer i helseavdelingens åpningstid uten at innsatte ble tilsett av helsepersonell. Manglende rutiner for å sikre raskt tilsyn med innsatte som er eller har vært plassert i sikkerhetsseng, gir ombudet grunn til sterk bekymring.

På samme måte som ved sikkerhetscelle, manglet innsattes helsejournaler stort sett omtale av at sikkerhetsseng var benyttet, hva det innebar for innsatte og eventuelle helsemessige konsekvenser av tiltaket (se kapittel 5.3 Oppfølgning av helsepersonell). Dette er en svakhet fordi plasseringen i sikkerhetsseng i seg selv kan ha betydning for innsattes helse, umiddelbart eller senere. Det er derfor viktig å journalføre hvilke forhold tvangsmiddelbruken medførte.[76]

Samlet sett var det flere forhold som ga grunn til bekymring ved fengselets bruk av sikkerhetsseng. Det var svakheter både ved vedtakene, de fortløpende vurderinger, notatene fra tilsyn og helsepersonells oppfølging. I lys av inngrepets store alvor innebærer dette risiko for krenkelser av forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling etter EMK artikkel 3. Risikoen er imidlertid betydelig redusert som følge av at fengselet i det vesentlige har sluttet å bruke sikkerhetsseng (se kapittel 3 Nedgang i bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng). Ombudet understreker samtidig at både fengselet og helsetjenesten må sikre at disse svakhetene ikke gjentas dersom sikkerhetsseng igjen blir brukt.

Anbefalinger: Bruk av sikkerhetsseng:

14. Fengselet må dokumentere en konkret begrunnelse for at alle lovens vilkår for bruk av sikkerhetsseng er oppfylt.

15. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetsseng er oppfylt. Fengselet bør dokumentere de fortløpende vurderingene.

16. Fengselet bør sikre at ivaretakelsen av innsatte som er plassert i sikkerhetsseng journalføres forsvarlig.

17. Kommunen bør sikre helsetilsyn av innsatte som er eller har vært plassert i sikkerhetsseng så raskt som mulig, og at dette dokumenteres.

18. Kommunen bør sikre at plassering i sikkerhetsseng dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjon bør inneholde konkret informasjon om de spesielle fysiske forholdene, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

Fotnoter

1. Sivilombudsloven § 1, § 17, § 18 og § 19.
2. De som deltok i besøket var Helga Fastrup Ervik (avdelingssjef, jurist), Karin Fathimath Afeef (assisterende avdelingssjef, samfunnsviter), Johannes Flisnes Nilsen (spesialrådgiver, jurist), Inga Laupstad (seniorrådgiver, jurist), Tonje Østvold Byhre (seniorrådgiver, psykologspesialist), Inger Sønderland (ekstern ekspert) og Lars Mathias Enger (seniorrådgiver, jurist).
3. I undersøkelsesperioden avbrøt Sivilombudet en besøksdag på grunn av et dødsfall i fengselet. Dette ble gjort av hensyn til oppfølgingen av de innsatte, og til gjennomføringen av tilsyn av tilsynsrådet for kriminalomsorgen, se forskrift om tilsynsrådet § 4 tredje ledd bokstav a, jfr. straffegjennomføringsloven § 9 d.
4. Ved vurderingen av om soningsforhold krenker torturforbudet, har Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) blant annet lagt vekt på graden av menneskelig kontakt, graden av sansedeprivasjon, de fysiske forholdene, tiltakets varighet og hvordan den innsatte reagerer på isolasjonen. Se for eksempel EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 205–209, EMD, Csüllög mot Ungarn, klagenr. 30042/08, 7. juni 2011, avsnitt 32-38 og EMD, Khodorkovskiy og Lebedev mot Russland, klagenr. 11082 m.fl., 25. juli 2013, avsnitt 464–466.
5. Prop. 165 L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), kapittel 7.2.4.
6. EMD, Lecomte mot Tyskland, klagenr. 80442/12, 6. oktober 2015, avsnitt 102 flg.
7. Fengselet har opplyst at vinduene skal skiftes, og at gitter i den forbindelse vil fjernes.
8. Sivilombudet (2024). Rapport etter besøk til Ringerike fengsel. Side 31; Sivilombudet (2023). Rapport etter besøk til Halden fengsel. Side 33.
9. Straffegjennomføringsloven § 38 første ledd bokstav a til c.
10. Se Sivilombudet. (2025). Rapport fra besøk til Romerike fengsel, Ullersmo avdeling, kapittel 7 og Sivilombudet (2025). Rapport fra besøk til Oslo fengsel, kapittel 7.
11. Tall for hele kriminalomsorgen var til sammenligning 284 sikkerhetscelleplasseringer og 15 plasseringer i sikkerhetsseng. Se Kriminalomsorgsdirektoratet, Årsrapport 2024, vedlegg 5.
12. SIFER er et nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, og RVTS er Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging.
13. Vaktlederne (også kalt «operative») har delegert kompetanse til å beslutte bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng.
14. Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. Side 301, 303 og 308. Se også Helsedirektoratet (2021). Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne, del 3 [nettdokument]. (Siste faglige endring 14. desember 2021, lest 7. oktober 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-forebygging-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne
15. Mandelareglene, regel 38.1 og 76 c; FNs spesialrapportør mot tortur, årsrapport til FNs generalforsamling, 9. august 2013, A/68/295, avsnitt 57; CPT, rapport etter besøk til Norge 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 85. Se også Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, side 79.
16. Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, side 79.
17. Nordanger, D. Ø. & Braarud, H. C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 51(7), 530-536. www.psykologtidsskriftet.no/artikkel/2014as07ae-Regulering-som-nokkelbegrep-og-toleransevinduet-som-modell-i-en-ny-traumepsykologi
18. Se for eksempel Recommendation CM/Rec(2025)2 of the Committee of Ministers to member States regarding the promotion of the mental health of prisoners and probationers and the management of their mental disorders, artikkel 15; Helsedirektoratet (2021). Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne, del 3 [nettdokument]. (Siste faglige endring 14. desember 2021, lest 7. oktober 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-forebygging-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne
19. Vi har undersøkte bruken av cellene i perioden 27. mars til 26. mai 2025, og fant at fire ulike innsatte oppholdt seg til sammen litt over 100 dager på de fire cellene.
20. Se til sammenligning Sivilombudet (2023). Rapport fra besøk til Halden fengsel, kapittel 6.4.
21. De europeiske fengselsreglene, regel 53A bokstav a og Kriminalomsorgsdirektoratet, Utarbeidelse av ukeplan for utelukkede innsatte, rundskriv 3/2023, punkt 1.
22. CPT, Solitary Confinement of Prisoners, CPT/lnf (2011)28, avsnitt 57 c. Se også De europeiske fengselsreglene 53A bokstav f og i. Plikten til å utarbeide en slik plan er foreslått lovfestet i Prop. 165 L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), kapittel 6.6.4.
23. Verdens Helseorganisasjon (WHO) og Den internasjonale foreningen for selvmordsforebygging (IASP). (2007). Preventing suicide in jails and prisons. Side 15 og 16 og Bukten, A og Stavseth, M.R. Suicide in prison and after release: a 17 year national cohort study, i European Journal of Epidemiology (2021) 36, side 1075– 1083.
24. Straffegjennomføringsloven § 38 første og tredje ledd.
25. Prop. 143 L (2019-2020) kapittel 5.8.4; De europeiske fengselsreglene, regel 53A bokstav b; EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 212; EMD, Ramishvili and Kokhreidze mot Georgia, klagenr. 1704/06, 27. januar 2009, avsnitt 83; Mæhlumshagen, M.S. og Storvik, B.L. (2024) Menneskerettigheter i fengsel. Cappelen Damm Akademisk. Side 165.
26. Straffegjennomføringsloven § 38 første ledd bokstavene a, b og c jf. tredje ledd; Prop. 135 L (2010–2011) side 183. I Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008) punkt 38.7 angis feilaktig at sikkerhetscelle kan brukes for «å hindre rømning eller unnvikelse fra fengsel», jf. lovens første ledd bokstav d.
27. Se bl.a. EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 212.
28. EMD, Khodorkovskiy og Lebedev mot Russland, klagenr. 11082/06 m.fl., 25. juli 2013, avsnitt 470.
29. Forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. straffegjennomføringsloven § 7.
30. Forvaltningsloven § 16, jf. straffegjennomføringsloven § 7.
31. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd første setning. Se også De europeiske fengselsreglene, regel
    53.2 og Mandelareglene, regel 45 nr. 1.
32. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd første setning.
33. Prop. 165. L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), side 159.
34. Mandelareglene, regel 45 nr. 2.
35. EMD, Jeanty mot Belgia, klagenr. 82284/17, 31. mars 2020, avsnitt 119-120; EMD, Keenan mot Storbritannia, klagenr. 27229/95, 3. april 2001, avsnitt 116 og EMD, Renolde mot Frankrike, klagenr. 5608/05, 16. oktober 2008, avsnitt 128-129.
36. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 123.
37. EMD, Khodorkovskiy og Lebedev mot Russland, klagenr. 11082/06 m.fl., 25. juli 2013, avsnitt 470.
38. I tillegg kan det brukes for å hindre rømning, avverge ulovlig inntrenging i fengselet og for å sikre adgang til sperret eller forsterket rom, samt for å hindre mindre alvorlige personangrep, jf. straffegjennomføringsloven § 38 første og annet ledd.
39. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 131.
40. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 133.
41. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.2.
42. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.2.
43. Straffegjennomføringsloven § 37.
44. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
45. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2018, CPT/Inf 2019(1), avsnitt 109.
46. Norge (2019). Svar på rapport fra CPT. CPT/Inf 2019(22), item 55.
47. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
48. Sivilombudet, Særskilt melding til stortinget om isolasjon og mangel på menneskelig kontakt i norske fengsler (Dokument 4:3 (2018/19)). Side 73.
49. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2018, CPT/Inf 2019(1), avsnitt 107 og CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 134.
50. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd tredje punktum. Formuleringen er uheldig ved at den kan bidra til å skape inntrykk av at en lege bør være involvert i selve beslutningen om å bruke sikkerhetscelle. Sivilombudet har tidligere påpekt at dette ville være i strid med helsepersonells uavhengige rolle.
51. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
52. Mandelareglene, regel 46.2.
53. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2018, CPT/Inf 2019(1), avsnitt 107 og CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 134.
54. Helsepersonelloven § 39 og § 40.
55. Sivilombudet har ikke undersøkt eller vurdert spørsmål tilknyttet taushetsplikten.
56. CPT, Access to a lawyer as a means of preventing ill-treatment (2011), CPT/Inf (2011)28-part1, avsnitt 18.
57. Lov om fri rettshjelp § 11 første ledd nr. 10.
58. Prop. 165 L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), kapittel 7.5.5.4.
59. CPTs rapport etter besøk til Kroatia i 2017 CPT/Inf(2018)44, avsnitt 60; EMD, Vukušić mot Kroatia, klagenr. 37522/16, 14. november 2023, avsnittene 32–41. I samme retning EMD, Jeanty mot Belgia, klagenr. 82284/1, 31. mars 2020, avsnitt 116.
60. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd
61. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.4.
62. EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 212; EMD, Ramirez Sanchez mot Frankrike, klagenr. 59450/00, 4. juli 2006 avsnitt 139; EMD, A.B. mot Russland, klagenr. 34804/17, 14. oktober 2010, avsnitt 108.
63. Alle vaktleders oppføringer i denne delen av protokollen er medregnet, uavhengig av oppføringens innhold.
64. Sivilombudet. (2025). Rapport etter besøk til Romerike fengsel, Ullersmo avdeling, kapittel 5.1; Sivilombudet. (2025). Rapport etter besøk til Oslo fengsel, kapittel 5.1 og Sivilombudet. (2025). Rapport etter besøk til Åna fengsel, kapittel 5.1.
65. EMD, Julin mot Estland, klagenr. 16563/08 m.fl., 29. mai 2012, avsnitt 124 følgende.
66. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.
67. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd.
68. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd siste setning.
69. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2018, CPT/Inf 2019(1), avsnitt 11; CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 135 og Sivilombudsmannen. (2020). Bruk av sikkerhetsseng i norske fengsler, kapittel 7.
70. Kriminalomsorgsdirektoratet, Årsrapport 2021, side 52 og Prop. 165 L (2024-2025) Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (isolasjon i fengsel), kapittel 7.3.4.1.
71. Sivilombudsmannen (2020). Bruk av sikkerhetsseng i norske fengsler, side 18.
72. Vurderingene skulle gjøres i en protokoll opprettet for hver plassering.
73. EMD, Julin mot Estland, klagenr. 16563/08 m.fl., 29. mai 2012, avsnitt 126 og 127.
74. Mandelareglene, regel 46 nr. 2
75. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 134; EMD, Julin mot Estland, klagenr. 16563/08 m.fl., 29. mai 2012, avsnitt 126 og 127.
76. Helsepersonelloven § 39 og § 40.