Temarapport 2025 – Sikkerhetscelle i fengsel

Innholdsfortegnelse

Nedlasting

• Sikkerhetscelle i fengsel, rapport.pdf

Om rapporten

Undersøkelsen er utført av Sivilombudets forebyggingsenhet som ivaretar Norges forpliktelser under FNs tilleggsprotokoll til FNs torturkonvensjon (OPCAT). Enheten besøker steder der mennesker er fratatt friheten for å forebygge tortur, umenneskelig eller nedverdigende behandling. Les pressemelding om rapporten her: Sikkerhetscelle i fengsel: Sivilombudet advarer mot ulovlig praksis

Sammendrag

Bakgrunn for rapporten

Å bli isolert på en sikkerhetscelle er blant de mest inngripende tiltakene som kan brukes overfor innsatte. Tiltaket skal bare brukes i svært alvorlige situasjoner.

På bakgrunn av besøk til 13 fengsler i 2023–2025, ser temarapporten nærmere på forholdene som gir størst risiko for at menneskerettighetenes forbud mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling krenkes når innsatte settes på sikkerhetscelle.

Sikkerhetscellenes utforming

En sikkerhetscelle er en helt naken celle i betong med bare en plastmadrass og et hull i gulvet som toalett. Cella fratar innsatte autonomi og sanseinntrykk og setter dem i ydmykende situasjoner. De må gå på toalett uten noen avskjerming, de kan ikke ivareta grunnleggende hygiene, og de får i mange tilfeller mat og drikke gjennom en luke ved gulvet. Lyd- og lysforhold gjør det vanskelig å føre en samtale og å sove.

Sivilombudet slår i denne rapporten fast at utformingen i seg selv utgjør en risiko for krenkelse av forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling.

Sikkerhetscellevedtak opprettholdes for lenge

Få av plasseringene på sikkerhetscelle varte i mindre enn et døgn. I sju av fengslene var flere innsatte på sikkerhetscelle i tre døgn eller mer. Det lengste varte i 13 døgn.

Rapporten slår fast at mange innsatte blir sittende på sikkerhetscelle lenger enn det loven tillater. Alle fengslene vurderte for sjelden om oppholdet kunne avsluttes, og begrunnelsene var ofte svært mangelfulle.

Mange innsatte som settes på sikkerhetscelle, er særlig sårbare for isolasjonsskader. Dette omfatter innsatte med psykiske helseutfordringer, utviklingshemming, traumer, selvmordsrisiko eller ung alder. I fire fengsler var en stor overvekt av sikkerhetscellevedtakene begrunnet i selvmordsforsøk, selvskading eller utsagn om å ta sitt eget liv. Noen ble plassert direkte på sikkerhetscelle etter å ha blitt reddet fra selvmordsforsøk.

Sikkerhetscelleopphold over mange døgn, overfor unge, eller innsatte med selvmordsrisiko eller psykiske helseutfordringer, innebærer en høy risiko for krenkelse av forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling.

Bruk av uforholdsmessig makt

Rapporten viser særlig kritikkverdig behandling av noen innsatte. Dette gjaldt innsatte som hadde sittet i mange døgn, tilfeller der det var brukt håndjern og pepperspray inne på sikkerhetscella, og hendelser der innsatte var fratatt madrass i flere døgn. Ombudet slår fast at disse tilfellene framstår som brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.

Behov for tiltak for å forebygge plassering på sikkerhetscelle

Rapporten peker på mangler i fengslenes kunnskap om regelverket, konfliktforebygging og ivaretakelse av innsatte i krise som er ekstra sårbare for isolasjonsskader. Den peker også på mangler i fengslenes læring av tidligere hendelser.

Et av fengslene hadde over en lengre periode klart å redusere bruken av sikkerhetscelle til et svært lavt nivå. Reduksjonen var en konsekvens av ulike tiltak fengselet hadde iverksatt som endret hvordan de møtte innsatte som utagerte eller skadet seg selv.

Anbefalinger

• Justis- og beredskapsdepartementet og Kriminalomsorgsdirektoratet bør sammen sikre at utformingen av sikkerhetsceller ikke er mer inngripende enn nødvendig for formålet. Utformingen bør ivareta innsattes grunnleggende behov og verdighet.
• Justis- og beredskapsdepartementet bør gi ytterligere regler om hvordan fengslene skal sikre at opphold på sikkerhetscelle ikke varer lenger enn strengt nødvendig. Reglene bør omfatte minstekrav til innholdet i løpende vurderinger av vedtaket og hvor ofte slike må dokumenteres. Kriminalomsorgsdirektoratet bør gi nærmere retningslinjer til fengslene for å sikre at dette gjennomføres.
• Justis- og beredskapsdepartementet og Kriminalomsorgsdirektoratet bør iverksette tiltak for å sikre at fengslene arbeider systematisk for å forebygge bruk av tvangsmidler og isolasjon.

Del 1: Innledning

1. Sikkerhetscelle gir høy risiko for umenneskelig behandling

Å bli plassert på en sikkerhetscelle er blant de mest inngripende tiltakene som kan brukes overfor innsatte og skal bare brukes i svært alvorlige situasjoner. [1]

Sikkerhetsceller er glattceller utformet i betong, med glatte vegger, uten annet inventar enn en plastmadrass og et toalett i et hull i gulvet. Plassering i sikkerhetscelle innebærer isolasjon fra andre mennesker. Isolasjon er inngripende og helseskadelig. Dette er grundig dokumentert i forskningslitteraturen. [2]

Forskningsfunn tyder på at en stor andel av dem som isoleres, opplever fysiske eller psykiske symptomer som følge av isolasjonen. Skadevirkningene vil variere, og avhenger blant annet av isolasjonens omfang, strenghet og varighet og forhold ved den innsatte.

Sikkerhetscelle skiller seg fra andre typer isolasjon ved at cellas utforming gir sterkt begrensede sanseinntrykk og tap av mulighet til selv å ivareta egne behov. Den fysiske utformingen forsterker derfor de skadelige elementene av isolasjon. Utformingen av cellene kan medføre at den innsatte etter kort tid blir desorientert. Den innsatte vet ikke når han eller hun kan komme tilbake til sin vanlige celle, og mangelen på forutsigbarhet kan bidra til ytterligere psykisk belastning, som kan føre til reaksjoner som apati, panikk, tankekjør og aggressivitet.

Fordi isolasjon på sikkerhetscelle er så inngripende, fastsetter loven strenge vilkår for bruken, og fengselet må fortløpende vurdere om grunnlaget for plasseringen fortsatt er til stede. [3]

Det store skadepotensialet ved isolasjon på sikkerhetscelle innebærer en høy risiko for brudd på menneskerettighetenes absolutte forbud mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.

Avgjørelsen av om isolasjon på sikkerhetscelle bryter forbudet, beror på en helhetsvurdering. De fysiske forholdene, hvor inngripende isolasjonen er, varigheten, formålet og virkningen på den innsatte er sentrale momenter (se kapittel 3 Rettslig utgangspunkt).

Helseskader av isolasjon

De vanligste symptomene er psykiske, men det er også dokumentert fysiske symptomer og plager. De fysiske symptomene kan være hjertebank, svette, søvnløshet, smerter i ledd og rygg, synssvekkelser, dårlig appetitt og fordøyelsesplager, utmattelse/svakhetsfølelse, skjelving og kuldefølelse. De psykiske symptomene kan variere fra engstelse, apati og sosial tilbaketrekning, konsentrasjonsvansker, hypersensitivitet for lyder og «tankekjør», til alvorlig depresjon, panikklidelse og akutt psykose. Det rapporteres også om økt grad av aggresjon, sinne, selvskading og selvmordsforsøk. Eksisterende plager og tilstander kan bli forverret ved isolasjon. Les pressemelding om rapporten her: Sikkerhetscelle i fengsel: Sivilombudet advarer mot ulovlig praksis

2. Om temarapporten

Nesten alle høysikkerhetsfengsler har sikkerhetsceller. Fra 2018 til 2024 var det i snitt omtrent 340 vedtak årlig i kriminalomsorgen.[4]

Denne temarapporten bygger på til sammen 13 besøk til høysikkerhetsfengsler fra 2023 til 2025. Sivilombudets forebyggingsenhet undersøkte i 2023 og 2024 blant annet bruk av sikkerhetscelle som del av besøk til fengslene i Ringerike, Eidsberg, Bodø, Halden, Froland, Bredtveit, Stavanger og Trondheim.

På grunn av flere alvorlige funn, valgte Forebyggingsenheten i 2025 å gjennomføre besøk som kun undersøkte bruken av sikkerhetscelle i fengslene i Oslo, Ullersmo, Åna, Mandal og Skien. I forbindelse med rapportene har vi innhentet til sammen 420 vedtak om bruk av sikkerhetscelle. Vi undersøkte i samme periode også plassering av mindreårige på sikkerhetscelle i Ungdomsenhet Vest. Funn fra dette besøket er publisert i en egen rapport og omtales ikke nærmere her.[5]

De 13 besøkene avdekket en rekke alvorlige svakheter ved fengslenes bruk av sikkerhetscelle. Disse er beskrevet i besøksrapporter til det enkelte fengsel og rapportene inneholder anbefalinger fengslene forventes å følge opp. I denne rapporten gjennomgår vi de forholdene som i størst grad påvirker risikoen for brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling. Rapporten redegjør for hvordan utformingen av sikkerhetscellene (kapittel 4) og langvarige opphold på sikkerhetscelle (kapittel 5) øker risikoen for alvorlige menneskerettighetsbrudd. Vi går også gjennom våre funn om fengslenes arbeid for å forebygge bruk av sikkerhetscelle (kapittel 6).

3. Rettslig utgangspunkt

Å bli isolert på en sikkerhetscelle er svært inngripende, helseskadelig og kan innebære brudd på forbudet mot tortur, umenneskelig eller nedverdigende behandling.[6]

Forbudet følger av FNs konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig og nedverdigende behandling eller straff og Den europeiske menneske-rettighetskonvensjonen (EMK) artikkel 3.[7]

Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) har fastslått at all isolasjon uten tilstrekkelig mental og fysisk stimulering over tid er skadelig, og bare bør brukes som et ekstraordinært og midlertidig tiltak.[8] Om forbudet er brutt, beror på en konkret helhetsvurdering.[9] Nedenfor gjennomgår vi de mest sentrale momentene fra EMDs rettspraksis.[10]

De fysiske forholdene under isolasjonen inngår i vurderingen av om forbudet er brutt.[11] Bruk av isolasjonsceller med sterkt begrenset tilgang til normale sanseinntrykk og manglende innfall av dagslys, øker påkjenningen av isolasjon.[12] Andre forhold av betydning er blant annet cellas størrelse og utforming, lyd- og lysforhold og muligheten til å få ivaretatt grunnleggende behov som søvn, mat og drikke og toalettbesøk.[13]

Hvor inngripende isolasjonen er, vurderes blant annet på bakgrunn av om den innsatte tilbys aktiviteter (innen- og utendørs) og sosial kontakt med andre mennesker, som fengselsansatte, helsepersonell og andre.[14]

Fengselets oppfølging av isolerte innsatte har stor betydning, for eksempel hvordan fengselet har forsøkt å forebygge isolasjonsskader gjennom å legge til rette for økt sosial kontakt, fysisk aktivitet og opphold utendørs. De europeiske fengselsreglene fastsetter at alle innsatte som er isolert, skal tilbys minst to timer meningsfull menneskelig kontakt hver dag.[15]

Varigheten av isolasjon er viktig for helhetsvurderingen, blant annet fordi skaderisikoen øker jo lengre isolasjonen varer. EMD har ikke fastsatt en absolutt tidsgrense for ulike typer isolasjon, men har påpekt at isolasjon ikke kan pågå på ubestemt tid.[16]

Rettspraksis viser at domstolen blant annet er kritiske der isolasjon opprett-holdes etter at den innsatte ikke lenger utgjør en sikkerhetsrisiko.[17]

Gjentatt bruk av langvarig isolasjon over lengre tidsrom, avbrutt av korte perioder i et ordinært fengselsregime, kan også medføre krenkelse av forbudet.[18]

Formålet med isolasjonen har betydning for hvor lenge isolasjonen kan vare. EMD og Europarådets torturfore-byggingskomité (CPT) har akseptert kortvarig plassering i spesialcelle for å avverge skade på innsatte selv eller andre, men understreket at slike tiltak ikke kan pågå over lengre tid.[19]

CPT anbefaler at opphold i spesialceller normalt varer minutter, ikke timer, og at personer som isoleres i mer enn et døgn for å avverge skade på seg selv bør overføres til helseinstitusjon.[20]

Komiteen har også anbefalt at det vurderes «frequently» om tiltaket er nødvendig.[21]

Hvordan isolasjonen påvirker den innsatte har betydning. Derfor skal det vektlegges om den innsatte er særlig utsatt for skadevirkninger av isolasjon, for eksempel på grunn av høy eller lav alder, somatisk sykdom eller nedsatt funksjonsevne. EMD har vært spesielt kritisk til isolasjon av innsatte med alvorlige psykiske helseutfordringer og selvmordsrisiko.[22]

FNs standard minimumsregler for behandling av innsatte (Mandelareglene) fastslår at isolasjon av innsatte med nedsatt fysisk eller mental funksjonsevne bør forbys når tilstanden forverres av isolasjonen.[23]

Det er også viktig hvordan isolerte innsattes rettssikkerhet og velferd sikres. Isolasjon må begrunnes på en måte som viser at innsattes omstendigheter, situasjon og atferd er tatt hensyn til. Jo lengre isolasjonen varer, desto strengere er kravene til statens begrunnelse for isolasjonen.[24]

Ved bruk av isolasjon må det også tas hensyn til den innsattes helsetilstand.[25]

Det må være etablert et jevnlig tilsyn av isolerte innsattes fysiske og psykiske helse-tilstand.[26] Ifølge internasjonale minstestandarder skal innsatte som er underlagt enhver form for isolasjon ha tilsyn av helsepersonell hver dag.[27]

Helsepersonell skal omgående melde fra til fengselets leder ved bekymring over skadevirkninger av isolasjonen og gi råd dersom de mener det er nødvendig å avslutte oppholdet av helsemessige årsaker.[28]

Isolasjonsbruken må ses i sammenheng med andre inngripende tiltak og forholdene ellers. EMD og CPT har vært kritiske til tilfeller der innsatte har vært isolert på sikkerhetscelle nakne, der de er fratatt madrass, eller der den innsatte har vært påført håndjern eller liknende tvangsmidler under isolasjonen, spesielt der grunnlaget for bruken ikke er godt dokumentert.[29]

Etter straffegjennomføringsloven § 38 kan sikkerhetscelle kun brukes dersom det er «strengt nødvendig», og dersom «mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt eller åpenbart vil være utilstrekkelig».[30]

Fengselets behov for å isolere innsatte på sikkerhetscelle må også veies mot de negative konsekvensene tiltaket har for den innsatte (forholdsmessighet).[31]

Vilkårene innebærer at sikkerhetscelle bare kan brukes i ekstraordinære og svært alvorlige situasjoner. Alle vilkårene for bruken av sikkerhetscelle må være oppfylt i hele perioden vedtaket varer. Fengselet må derfor «fortløpende vurdere» dette, og avslutte oppholdet straks grunnlaget bortfaller.[32]

Del 2: Risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling ved bruk av sikkerhetscelle

4. Utformingen av sikkerhetscellene

Inngripende og nedverdigende fysiske forhold

Verken straffegjennomføringsloven eller forskrifter til loven inneholder krav til utformingen av sikkerhetscelle. Etter gjeldende regelverk er det Kriminalomsorgsdirektoratet som godkjenner utforming og utrustning av sikkerhetsceller, i tråd med et eget rundskriv. [33]

Direktoratets standardkrav inneholder detaljerte krav om utforming for å ivareta sikkerheten, men gir fengslene lite spillerom for løsninger som legger til rette for å ivareta innsattes grunnleggende behov.
 
Sikkerhetscellene i fengslene vi har besøkt var utformet som helt nakne celler i betong, uten noe inventar eller sted å sitte, med kun en plastmadrass på gulvet og et toalett i et hull i gulvet. Vinduene var i de aller fleste tilfellene små eller frostede, og slapp inn lite dagslys.
De var ofte plassert høyt på veggen og ga lite eller ingen utsikt. De fleste sikkerhetscellene var malt i grå farger, og mange hadde svært lite fargekontrast mellom vegger, tak og gulv. Bare to fengsler hadde vinduer med utsikt til natur og dagslys. Utformingen av cellene innebar derfor en sterk begrensning i sanseinntrykk.
 
Innsatte som vi intervjuet, brukte ord som «veldig smertefullt», «nedverdigende», «skummelt», og «rottehull» for å beskrive sikkerhetscella. Enkelte sa at de «gjenopplevde tidligere traumer», «hadde tankekjør og gråt på cella» eller at «de var redde for å bli syke igjen». Innsatte som hadde blitt plassert på sikkerhetscelle for å avverge selvskading eller selvmord, fortalte at de unngikk å snakke om psykiske problemer av frykt for å havne på sikkerhetscelle igjen. Noen innsatte opplevde at de ble låst inne og forlatt, og at ingen av de som kom på tilsyn ville snakke med dem.
 
Sikkerhetscellene befant seg ofte for seg selv langt unna vaktrom, bak flere dører og tykke betongvegger. Innsatte måtte derfor kontakte ansatte ved å trykke på en knapp på veggen i sikkerhetscella. De innsatte fikk ingen merkbar respons når de brukte knappen, og de visste derfor ikke om den var mottatt og om noen ville følge opp henvendelsen. Disse forholdene bidrar til en opplevelse av å være forlatt og ikke ha mulighet til å påvirke situasjonen.
 
Den fysiske utformingen av sikkerhetscelle la sterke begrensninger på innsattes autonomi og innebar at de var helt avhengige av ansatte for å få oppfylt grunnleggende behov. Takbelysning og gulvtemperatur kunne bare styres utenfra, og innsatte måtte be ansatte om å justere dette hvis de for eksempel ønsket å sove, eller frøs. I noen fengsler kom det frem at lyset på sikkerhetscella gjorde det vanskelig for innsatte å sove.
 
Toalettet i gulvet var ikke avskjermet og innsatte måtte gå på do uten å kunne hindre at ansatte så dem. De måtte også gi beskjed til de ansatte når de trengte at det ble skylt ned i do, eller de trengte å få fjernet brukte sanitærbind eller tamponger. Ingen av cellene hadde tilgang til rennende vann for å kunne vaske seg med etter toalettbesøk.

«Hva har de opplevelsene fra sikkerhetscelle gjort med deg?«

«Du blir mer sint. Mer frustrert. Det hjelper ikke i det hele tatt. […] Det burde ikke brukes på de som er aggressive for det hjelper ikke.
Enten så blir du bare veldig mye verre. Eller så bare lagrer du alt det sinnet og så smeller det om to dager. Det er jo ikke noe bra. Og det ødelegger hodet ditt og.»

(Innsatt)

I de fleste fengslene fikk innsatte mat, drikke og toalettpapir skjøvet inn gjennom en luke nede ved gulvet.

Sikkerhetscellenes størrelse gjorde at denne ofte lå i kort avstand fra toalettet. CPT tok dette opp etter sitt besøk til Norge i 2018 og anbefalte myndighetene å sikre at luken ved gulvet så langt som mulig ikke brukes til mat og drikke.[34]

Norske myndigheter svarte CPTs anbefaling med å slå fast at mat og drikke kun unntaksvis gis gjennom luken ved gulvet.[35] Våre funn viser at utdeling av mat via gulvluke fortsatt er utbredt.

«Når de skal ha mat… De blir behandla som dyr. Det er mat gjennom en luke i gulvet. Det er så uverdig […] Mat gjennom luka handler ikke om sikkerhet. Det handler om menneskeverd. De kunne åpna døra. Kan du spise, så vil du ikke utagere.»

(Ansatt i helsetjenesten i fengsel)

Med to unntak, manglet sikkerhetscellene direkte tilgang til drikkevann. Innsatte måtte dermed ta kontakt med ansatte for å få drikke. Til sammenligning skal politiets arrestceller i henhold til gjeldende arrest-instruks ha en vannkilde på cella.[36]

Å skyve inn mat via en luke i gulvet i nærheten av et toalett, kombinert med manglende muligheter til å ivareta hygiene, undergraver de innsattes verdighet.[37] Noen innsatte valgte å ikke spise fordi de ikke ville gå på toalettet eller spise uten å kunne vaske seg.

«Kunne du vaske deg på henda etter du var på do?«

«Det er det som er dritt, du går på do også spiser du mat med henda etterpå. Det er også del av det å føle seg som et dyr.»

(Innsatt)

Lydforholdene på sikkerhetscellene var ofte svært dårlige, med sterkt ekko fra de nakne betongveggene. Dette gjorde kommunikasjon vanskelig. I tillegg måtte innsatte og ansatte som regel rope gjennom pleksiglassvinduer eller gjennom smale inspeksjonsvinduer i celledøren. Lydforholdene og de fysiske barrierene gjorde det vanskelig å skape en tryggende og konstruktiv dialog om å avslutte oppholdet.

«Det er vanskelig å snakke med de innsatte på sikkerhetscella. Jeg må rope gjennom glassvinduet for å bli hørt.»

(Betjent)

Størrelsen på sikkerhetscellene varierte. De største cellene var rundt åtte kvadratmeter, men enkelte var så små at de ga svært lite bevegelsesmulighet. De var derfor uegnet som oppholdsrom. I fengslene i Bodø og Ullersmo var de minste sikkerhetscellene på henholdsvis 5,25 og 5,5 kvadratmeter, og i Bodø fengsel var takhøyden så lav som 2,1 meter.[38]

Sivilombudet anbefalte Bodø fengselet å ikke bruke sikkerhetscellene i sin daværende form.[39]

I de fleste fengslene vi besøkte fantes det såkalte «forsterkede celler», i tillegg til sikkerhetscellene. De ble brukt når vanlig celle ikke ble ansett som tilstrekkelig ved utelukkelse fra fellesskapet, for eksempel for å hindre gjentatt skadeverk. Det var stor variasjon i utformingen av cellene og hvor inngripende utformingen er. Generelt var cellene enkelt utstyrt med solide møbler, men hadde mer inventar enn sikkerhetscellene. I mot-setning til sikkerhetsceller der innsatte må sitte på huk over et toalett i gulvet, hadde disse cellene et vanlig toalett (ofte av metall), noen ganger atskilt fra resten av cella. De forsterkede cellene hadde heller ikke luke ved gulvet for å skyve inn mat, drikke og annet. Med ett unntak hadde cellene opphøyet sengebrisk eller ramme, slik at den innsatte ikke måtte ligge eller sitte på madrass på gulvet.

I Skien fengsel hadde ledelsen klart å redusere bruken av sikkerhetsceller betydelig ved å benytte slike celler i stedet.[40] De forsterkede cellene i dette fengselet hadde fastmontert seng. De hadde også robuste møbler som bord, stol og hylle, metallvask og -toalett, vindu med gitter, og lysbryter. De manglet løse gjenstander, men TV kunne settes inn ved behov og gardiner kunne festes med borrelås som hindret strangulering. Det var toveis calling og radio. Funnene viser at en mer human utforming er mulig.

Konklusjon

Formålet med å bruke sikkerhetscelle er å avverge alvorlig angrep eller skade på person, hindre iverksettelse av alvorlige trusler eller hindre betydelig skade på eiendom. Ombudet kan ikke se at disse formålene gir grunn til at sikkerhetscellene skal ha en så naken utforming. Erfaring fra andre sektorer viser at en trygg utforming som hindrer at innsatte kan skade seg selv, andre og omgivelsene, kan løses på mindre inngripende måter. Våre funn fra besøket til Skien fengsel, underbygger også dette.

Inngripende og nedverdigende fysiske forhold er blant risikofaktorene som blir vektlagt i EMDs helhetsvurdering av om forbudet mot umenneskelig eller nedverdi-gende behandling er brutt (kapittel 3 Rettslig utgangs-punkt).

Sivilombudets funn viser hvordan sikkerhetscellenes utforming fratar den innsatte autonomi og sanseinntrykk og bidrar til å sette innsatte i maktesløse og ydmykende situasjoner. Det inkluderte å få servert mat via en luke ved gulvet, gå på toalett uten noen former for avskjerming og ikke kunne ivareta grunnleggende hygiene. I flere fengsler har ombudet funnet dokumentasjon på at innsatte etter noe tid på sikkerhetscella har gjort ting som å urinere eller smøre avføring eller menstruasjonsblod utover gulv og vegger, eller skadet seg selv med slag eller dunking mot gulv og vegger.

Beskrivelsene av disse forløpene gjør ombudet bekymret for at innsattes handlinger kan være et utslag av fortvilelse og isolasjonsskader. Enkelte innsatte har i samtaler med oss i ettertid beskrevet slike handlinger som en opplevd reaksjon på å være isolert på sikkerhetscelle.

Samlet er det ombudets vurdering at utformingen av sikkerhetscellene utsetter innsatte for forhold som i seg selv innebærer en høy risiko for brudd på EMK artikkel 3.

Sivilombudet har anbefalt at Justis- og beredskapsdepartementet regulerer krav til utforming av sikkerhetsceller i lov eller forskrift. [41] Anbefalingen har hittil ikke blitt fulgt opp. Ombudets funn viser behov for flere endringer i minstekrav til utforming av sikkerhetscellene, blant annet tilgang til vann på cella, bedre muligheter for kommunikasjon mellom ansatte og innsatte og for å sikre helsetilsyn, direkte utsyn og naturlig lys, mer humane løsninger for matutdeling og toalettbesøk og et sted å sitte. [42]

Anbefaling

Justis- og beredskapsdepartementet og Kriminalomsorgsdirektoratet bør sammen sikre at utforming av sikkerhetsceller ikke er mer inngripende enn nødvendig for formålet. Utformingen bør ivareta innsattes grunnleggende behov og verdighet.

5. Innsatte som er lenge på sikkerhetscelle

5.1 Risikoen for helseskade øker jo lenger isolasjonen varer

Isolasjon som tvangsmiddel gir høy risiko for helseskader

Risikoen for negative helseeffekter øker jo lenger isolasjonen varer, og jo mer uforutsigbar situasjonen er for den innsatte.[43] Den fysiske utformingen av sikkerhetscellene som innebærer fratakelse av sanseinntrykk og nedverdigende forhold i tillegg til den menneskelige isolasjonen, forsterker risikoen (se kapittel 4 Utformingen av sikkerhetscellene).

De alvorlige konsekvensene av isolasjon på sikkerhetscelle innebærer at slike opphold må avsluttes så snart den akutte faren er avverget (kapittel 3 Rettslig utgangspunkt). Ifølge CPT innebærer dette normalt at isolasjonen kun bør pågå i minutter, og ikke i flere timer. Dette tilsier streng og hyppig kontroll med varigheten av isolasjonen. Fra det øyeblikket den innsatte plasseres på sikkerhetscelle må fengselet sikre regelmessig tilsyn med den innsatte (minst én gang i timen).

I tillegg til å ivareta innsattes helse og grunnleggende behov, bør det så tidlig som mulig etableres en dialog med innsatte om hvordan oppholdet kan avsluttes. Den som har beslutningsmyndighet (ofte en operativ førstebetjent) skal fortløpende vurdere om vilkårene for bruk av sikkerhetscelle fortsatt er til stede. Helseavdelingen i fengslene skal varsles umiddelbart om innsatte som plasseres på sikkerhetscelle. Helsepersonell skal ha daglig tilsyn med innsatte, blant annet for å fange opp negative helseeffekter av isolasjonen og melde fra til fengselet ved bekymring for innsattes helse.[44]

Innsatte som er særlig sårbare for isolasjonsskader

Noen innsatte er særlig utsatte for skadevirkninger
av isolasjon på sikkerhetscelle, for eksempel på grunn av psykiske helseutfordringer, utviklingshemming, traumer, livskriser eller selvmordsrisiko. Ung alder øker også skaderisikoen av isolasjon.

Å isolere innsatte som allerede er ekstra sårbare for skader, øker risikoen for brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling ytterligere. Mandelareglene anbefaler at bruk av isolasjon mot innsatte med psykiske lidelser bør forbys der tilstanden forverres.

5.2 Isolasjon på sikkerhetscelle pågår lenger enn strengt nødvendig

Straffegjennomføringsloven setter ikke en absolutt tidsgrense for bruk av sikkerhetscelle, men fengslet skal «fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde tiltaket».[45]

Alle vilkårene for bruk av sikkerhetscelle må være oppfylt så lenge plasseringen opprettholdes. Oppholdet på sikkerhetscelle må til enhver tid være strengt nødvendig for å oppnå formålet med plasseringen, og mindre inngripende tiltak må kontinuerlig vurderes. Vurderingene skal begrunnes og føres i egen tilsynsprotokoll.[46] Kravene til begrunnelse ved bruk av isolasjon skjerpes jo lenger oppholdet varer.[47]

For sjeldne vurderinger av å avslutte opphold på sikkerhetscelle

I de fleste fengslene ble vedtaket vurdert på ny av ansatte med beslutningsmyndighet kun to ganger i løpet av et døgn. Dette innebar at det kunne gå minst tolv timer mellom hver gang vedtaket ble vurdert på nytt. Bruk av isolasjon som tvangsmiddel i så lange tidsrom under så inngripende forhold, uten ny vurdering, gjør det sannsynlig at innsatte sitter isolert på sikkerhetscelle lenger enn det som er strengt nødvendig.

I sju av 13 fengsler fant vi eksempler på at det gikk mellom 17 og 30 timer mellom hver gang fengselet gjorde en ny vurdering av vedtaket.[48]

I Oslo fengsel og Bredtveit fengsel var det eksempler på at det ble bestemt allerede før kl. 15:00 at innsatte skulle bli på sikkerhetscella til dagen etter. I to fengsler var det tilfeller hvor det gikk henholdsvis hele 2,5 og over tre døgn uten noen dokumenterte vurderinger.[49] Dette er svært kritikkverdig.

Det er særlig alvorlig at det gikk svært lang tid mellom hver vurdering i flere av sikkerhetscelleoppholdene som varte lengst. I Åna fengsel tok det for eksempel i snitt nesten 13 timer mellom hver vurdering som ble gjort for en innsatt som satt på sikkerhetscelle i 77 timer og 24 minutter.[50]

Første vurdering skjedde først 22 timer etter innsettelsen. I Ringerike fengsel tok det i snitt 18 timer mellom hver vurdering for et opphold som varte i 63 timer.[51]

I Bredtveit fengsel ble opprettholdelsen av vedtaket for en innsatt som satt i nesten 10 døgn på sikkerhetscella bare vurdert omtrent en gang i døgnet. Det samme var tilfellet i Stavanger fengsel for den innsatte som satt på sikkerhetscelle i 13 døgn. I flere fengsler ble vurderingene gjort sjeldnere jo lenger plasseringen varte.

Eksemplene over er alvorlige. Inngrepet og skaderisikoen øker jo lenger et opphold varer og kravet til begrunnelse øker derfor desto lenger oppholdet varer.[52]

Funnene avdekker i seg selv en betydelig risiko for at de innsatte satt for lenge på sikkerhetscelle.

Med få unntak, gjorde ingen av fengslene vi besøkte vurderinger på natta. Vi fant flere tilfeller av at innsatte på ettermiddagen eller kvelden fikk beskjed om at de måtte tilbringe natta på sikkerhetscelle. Fengslene vi besøkte oppga at de ikke hadde tilstrekkelig bemanning til å avslutte et opphold på nattevakt. I noen av disse tilfellene beskrev dokumentasjonen den innsatte som rolig, og det framsto svært tvilsomt om grunnlaget for plasseringene fortsatt var til stede. Ombudet understreker at det er ulovlig å bestemme på forhånd at en innsatt må bli værende på sikkerhetscelle over natten uten fortsatt løpende vurdering av behovet.

«Men på natta slipper de innsatte ikke ut?»

«Stemmer. Det er på grunn av for lav bemanning. Det er ikke mulig å slippe ut da.»

(Intervju med sikkerhetsinspektør)

Manglende begrunnelse for å opprettholde sikkerhetscellevedtak

Dokumentasjonen av vurderingene var svært mangelfull i alle fengslene, og gjorde det vanskelig å kontrollere om videre opphold var godt nok begrunnet. Selv om kravet til begrunnelser øker desto lenger oppholdet varer,[53] fant vi ingen dokumenterte vurderinger som tok stilling til alle vilkårene for å opprettholde vedtaket om sikkerhetscelle. I de aller fleste tilfellene viste dokumentasjonen ikke innholdet i en vurdering, men bare en signatur, en kort beskrivelse av en samtale eller gjengivelse av en konklusjon. Eksempler på dette var at den ansatte med beslutningskompetanse hadde ført i tvangsmiddelprotokollen at «han forblir på sikkerhetscelle,» eller «sparket i dør. Videreføres». Slike opplysninger er åpenbart ikke tilstrekkelige til å vise hvorfor det fortsatt var strengt nødvendig å opprettholde plasseringen, og viste heller ikke hvilke mindre inngripende tiltak som var vurdert.

I andre tilfeller ble det dokumentert åpenbart ulovlige begrunnelser for å opprettholde vedtaket, som at det ikke var plass på andre celler. Flere steder fant vi utilstrekkelige begrunnelser som «Innsatte hadde i går noen ufine oppførsler». I flere tilfeller ble det vist til at den innsatte måtte si unnskyld eller forstå at vedkommende selv hadde skyld i overføringen til sikkerhetscelle.

«Ingen fortalte hva som skulle til for at jeg skulle slippe ut. Du skal bli der så lenge de føler for det»

(Innsatt)

I flere besøk fant vi dokumentasjon som tydet på at innsatte på sikkerhetscelle var rolig, eller hadde sovet i lengre perioder, uten noen begrunnelse for hvorfor vedtaket likevel skulle opprettholdes. I ett fengsel tok det 13 timer fra plasseringen til det kom en ansatt med beslutningsmyndighet for å snakke med den innsatte. Fram til da ble den innsatte beskrevet som rolig og hadde sovet. Det ble ikke dokumentert hvorfor plasseringen ble opprettholdt. Deretter gikk det hele 30 timer før det var dokumentert en ny vurdering av plasseringen.

Vi fant så godt som ingen dokumenterte eksempler på at fengslene hadde vurdert om videre opphold på sikkerhetscelle var forholdsmessig. Det vil si at fengslene ikke beskrev hvordan oppholdet på sikkerhetscelle påvirket den innsatte. Dette var tilfellet selv om mange av plasseringene gjaldt innsatte som allerede hadde vært på sikkerhetscelle gjentatte ganger, eller var selvmordsnære, hadde psykiske lidelser, krigstraumer eller tydelige tegn på isolasjonsskader. Fengslenes vurderinger av om sikkerhetscelle skulle opprettholdes var gjennomgående svært mangelfulle eller helt fraværende.

Fengslenes praksis reflekterte ikke at kravet til begrunnelse øker i takt med isolasjonens varighet.

Tilsyn brukes ikke for å få dialog med innsatte om å avslutte oppholdet

Fengselsbetjenter skal føre regelmessig tilsyn med de innsatte på sikkerhetscelle for å ivareta deres helse og behov. Våre funn viser at fengslene i liten grad benyttet tilsynene til å etablere en dialog med de innsatte om hvordan oppholdet kan avsluttes.

I stedet bestod tilsynene for det meste av å undersøke den innsattes tilstand ved å se etter visuelle tegn på at innsatte hadde beveget seg, eller å dele ut mat og drikke. Tilsynene ble i stor grad gjennomført gjennom vinduer eller luke, og det var vanskelig å føre en normal samtale på den måten (Kapittel 4.1 Inngripende og nedverdigende fysiske forhold).

«Kom det betjenter og så på deg?»

«Ja, de så på meg gjennom et vindu. De snakka ikke til meg. Kontaktbetjenten min var der også, snakka ikke til meg. Det synes jeg var ekstra kjipt, for han er jo min kontaktbetjent.»

(Innsatt)

Flere innsatte på sikkerhetscelle fikk ikke daglig tilsyn fra helsepersonell

Ifølge internasjonale minstestandarder skal innsatte som er underlagt enhver form for isolasjon ha tilsyn av helsepersonell hver dag.[54] Selv om det vanligvis skjedde, fant vi i flere tilfeller at helsepersonell ikke førte tilsyn med innsatte på sikkerhetscelle. Det gjaldt særlig utenfor helseavdelingenes åpningstider (kveld/helg). I ett fengsel var det i to tilfeller innsatte som hadde sittet over 60 timer på sikkerhetscella uten å få helsetilsyn.[55]

I et annet fengsel fikk en innsatt ikke tilsyn av helsepersonell før det hadde gått 20 timer. Han ble innlagt på sykehus.[56]

I flere tilfeller unnlot legevakten å komme på tilsyn etter fengselets beskrivelse av innsattes helsetilstand. Det gjaldt blant annet tilfeller der innsatte var plassert på sikkerhetscelle på grunn av bekymring for selvskading eller selvmordsforsøk. Dette er svært alvorlig, fordi slike beslutninger undergraver innsattes rett til helseoppfølging og betjenter mangler medisinsk kompetanse til å avgjøre tilsynsbehov.

Manglende helsetilsyn gir risiko for at skader oppstår under plasseringen, at andre helseproblemer ikke fanges opp og at innsatte ikke får helsehjelp. Helsepersonell skal omgående melde fra til fengselets leder ved bekymring over skadevirkninger av isolasjonen og gi råd dersom de mener det er nødvendig å avslutte oppholdet av helsemessige årsaker.[57] De har derfor en viktig rolle for å sikre at opphold på sikkerhetscelle avsluttes dersom den innsatte tar skade av isolasjonen.

5.3 Fengslenes bruk av sikkerhetscelle gir høy risiko for alvorlige menneskerettighetsbrudd

Sviktende kontroll med vedtak gir langvarige opphold på sikkerhetscelle

Funnene over viser at fengslene ikke sikrer en så hyppig og streng kontroll med varigheten av sikkerhetscelleopphold som menneskerettslige standarder krever.

En naturlig konsekvens av sviktende kontroll er at de fleste plasseringene på sikkerhetscelle vi har funnet pågikk i mange timer. Vi fant få eksempler der innsatt hadde sittet på sikkerhetscelle i under 12 timer, og ofte varte oppholdene omkring 24 timer.[58]

I mange tilfeller hadde innsatte vært på sikkerhetscelle i flere døgn. Sju av de 13 fengslene hadde flere innsatte som var på sikkerhetscelle i tre døgn eller mer. Flere av disse opp-holdene varte svært lenge, mellom fire og nesten seks døgn. Det lengste varte i 13 døgn.[59]

I sju av dagene vurderte fengselet bare én gang i døgnet om oppholdet skulle avsluttes. Disse eksemplene viser høy risiko for at innsatte isoleres ulovlig lenge på sikkerhetscelle.

Et av de lengste oppholdene varte i nesten 10 døgn.[60]Det gjaldt en innsatt som allerede hadde hatt to langvarige opphold på henholdsvis 7 døgn og 16 timer og 3 døgn og 15 timer. Vår gjennomgang viste at fengselet stort sett bare vurderte å avslutte dette oppholdet en gang i døgnet. Mye av kommunikasjonen mens innsatte var på sikkerhetscelle framsto kontraproduktiv: fengselet forsøkte gjentatte ganger å få den innsatte til å innrømme skyld for plasseringen og love ikke å foreta seg noe ved tilbakeføring til avdelingen. En slik tilnærming gir en høy risiko for at vedtaket opprettholdes selv om den innsattes tilstand ikke lenger tilsier at tvangsmiddelet er strengt nødvendig.

Sikkerhetscelleplasseringer som varer mer enn tre døgn skal godkjennes av regionen for å kunne videreføres.[61] I to fengsler fant vi slike sikkerhetscelleopphold som ikke var varslet til regionen.[62] I to tilfeller som gjaldt andre fengsler, var det store mangler i regionens vurdering av om vilkårene for å opprettholde plasseringen var oppfylt.[63]

Sikkerhetscelle brukes på innsatte som er særlig utsatt for å ta skade

Et spesielt problematisk funn fra besøkene, er at sikker-hetscelle i stor grad brukes på innsatte som er særlig utsatte for skadevirkninger av isolasjon. Mange av dem som ble plassert på sikkerhetscelle hadde psykiske helseutfordringer, utviklingshemming, traumer eller isolasjonsskader som var kjent for fengselet. Mandelareglene fastslår at isolasjon av innsatte med nedsatt fysisk eller mental funksjonsevne bør forbys når tilstanden forverres av isolasjonen. [64] I flere fengsler har vi sett dokumentasjon av forløp der innsattes mentale helsesituasjon tydelig har blitt forverret.

Mange innsatte var også unge. I ett fengsel gjaldt 37 prosent av vedtakene om sikkerhetscelle unge innsatte under 24 år.[65] Tall innhentet fra KDI viser at 27 prosent av alle sikkerhetscellevedtak i 2024 gjaldt innsatte under 24 år.

I mange av fengslene ble sikkerhetscelle brukt for å håndtere selvskading og selvmordsfare (se kapittel 6: Ivaretakelse av innsatte i krise). I fire fengsler var mellom 70 og 80 prosent av de undersøkte sikkerhetscelle-vedtakene begrunnet i selvmordsforsøk, selvskading eller uttrykte ønsker om å ta sitt eget liv.[66]

Noen ble plassert direkte på sikkerhetscelle etter å ha blitt reddet fra alvorlig selvmordsforsøk, uten at vi fant at fengselet forsøkte å være til stede og tilby støttesamtaler, eller å involvere helsetjenesten.

Å plassere noen som nettopp har forsøkt å ta sitt eget liv alene i en naken betongcelle er svært alvorlig, og kan forsterke fortvilelsen. Dette gir høy risiko for brudd på menneskerettighetene. EMDs praksis viser at å isolere selvmordsnære innsatte på sikkerhetscelle kan innebære brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling.[67]

Etter sitt besøk i 2024 kritiserte CPT norske fengsler for at de håndterte innsattes selvskading med bruk av isolasjon og sikkerhetscelle.[68] Komiteen pekte på at de innsatte opplevde det som straffende, og at selvskading ofte gjenspeiler psykiske helseutfordringer som bør møtes med mer helsehjelp. Flere innsatte som Sivilombudet har snakket med, har fortalt at de tier når de har det vanskelig fordi de er redde for å havne på sikkerhetscelle. Det kan hindre åpen dialog med innsatte i krise og føre til at liv går tapt.

«Dette var første gangen jeg ringte på for å spørre etter hjelp. Og jeg har ikke gjort det senere. Hvis jeg har det kjipt på cella nå, så har jeg det bare kjipt – jeg ber ikke om hjelp.»

(Innsatt som ble plassert på sikkerhetscelle etter å ha bedt om samtale på grunn av tanker om å skade seg selv)

Andre alvorlige forhold

Flere innsatte ble gjentatte ganger plassert på sikkerhetscelle i løpet av korte tidsrom, og hvert opphold kunne vare i flere dager. I noen av disse tilfellene gikk det spesielt lang tid mellom hver gang fengslene vurderte om oppholdet kunne avsluttes. Dette er særlig urovekkende fordi gjentatte plasseringer og langvarig isolasjon øker risikoen for helseskader. Nasjonale tall innhentet fra KDI viser at 19 innsatte ble plassert på sikkerhetscelle mer enn fire ganger hver i 2024.

I mange tilfeller viste besøkene våre at innsatte med flere sikkerhetscelleopphold også hadde vært utelukket fra fellesskapet i tiden både før oppholdene på sikkerhetscelle, i mellomliggende perioder og i etterkant. I flere slike tilfeller så vi en dynamikk der utfordrende atferd fra den innsatte ble møtt med stadig mer inngripende sikkerhetstiltak, som igjen ga økt motstand fra den innsatte. En ofte oversett skadevirkning av isolasjon er problemer med å regulere følelser og atferd. Innsatte som er isolert vil kunne bli lettere sint eller fysisk utagerende. Dersom ansatte ikke forstår årsaken til dette, kan konsekvensen bli fastlåste konfliktsituasjoner og uforholdsmessig bruk av isolasjon og tvang.

I noen fengsler fant vi at innsatte på sikkerhetscelle hadde blitt utsatt for særlig kritikkverdig behandling:

I Bredtveit, Trondheim og Oslo fengsel ble innsatte som var på sikkerhetscelle fratatt plastmadrassen.[68] De innsatte må da ligge, og i noen tilfeller sove, rett på betonggulvet. I Bredtveit fengsel var en innsatt tre døgn uten madrass, under et opphold som varte i sju døgn og 16 timer. Protokollen viste at hun «har vondt i kroppen etter å ha ligget på gulvet i tre dager».[70]

En innsatt som ble fratatt madrass i Trondheim fengsel var blitt plassert på sikkerhetscella direkte fra et alvorlig selvmordsforsøk. I Oslo fengsel hadde madrassen blitt fjernet fra sikkerhetscella ved tre anledninger, inkludert i et tilfelle der en innsatt var 39 timer uten madrass og måtte ligge og sitte direkte på betonggulvet.

Ombudet har i flere besøksrapporter påpekt at det er uklart hva de innsatte får ha på seg inne på cella.

I Bodø fengsel var en innsatt fratatt alle klær og var naken med bare et teppe i flere timer. I Mandal fengsel hadde to innsatte kun fått ha rivesikker poncho fordi ansatte var bekymret for at de ville ta sitt eget liv.[71] I samme fengsel fant CPT at en innsatt var naken på sikkerhetscellen da komiteen kom til cella. Komiteen påpekte at dette «could be considered to amount to degrading treatment».

I Bredtveit fengsel måtte en innsatt fremstilles for legevakt etter mistanke om brudd i en arm som følge av maktutøvelse på sikkerhetscella.[72] I Oslo fengsel satt en innsatt i fire døgn på sikkerhetscelle med brukket hånd, selv om fengselet visste at hånda var brukket.[73]

I Åna fengsel tilbrakte en av de innsatte ett døgn i en sikkerhetscelle som var innsmurt med avføring, uten å få mulighet til å vaske seg.[74]

I Stavanger fengsel hadde en innsatt på seg håndjern med hendene bak ryggen i sju timer under et opphold på sikkerhetscelle før de ble tatt av. Fengselet beskrev ikke hvorfor det var nødvendig med bruk av håndjern etter at innsatte var låst inn på sikkerhetscelle.[75]

I samme fengsel ble en innsatt først sprayet med pepperspray gjennom luka i sin celledør, uten advarsel og uten at fengselet kunne forklare hvorfor det var strengt nødvendig. Deretter ble den innsatte påsatt håndjern og overført til sikkerhetscelle, kledd naken på underkroppen og påført nytt undertøy. Håndjernene ble ikke tatt av før etter tre og en halv times opphold på sikkerhetscelle og fengselet kunne ikke vise at den innsatte på noe tidspunkt hadde fått mulighet til å skylle eller vaske ansiktet etter å ha blitt utsatt for pepperspray. Oslo fengsel brukte tåregass én gang og pepperspray tre ganger mens en innsatt oppholdt seg inne på en sikkerhetscelle.

Bruk av pepperspray kan være farlig, og EMD har lagt til grunn CPTs uttalelser om at pepperspray ikke bør brukes i lukkede rom. CPT har uttrykkelig uttalt at det aldri bør anses legitimt å bruke pepperspray gjennom luka i en celledør.[76]

5.4 Konklusjon

De samlede funnene viser at mange innsatte blir sittende på sikkerhetscelle lenger enn det loven tillater, og under forhold som er sterkt kritikkverdige. Alle fengslene vurderte for sjelden om oppholdet kunne avsluttes, og begrunnelsene var ofte svært mangelfulle eller helt fraværende. Tilsynet med de innsatte ble heller ikke brukt aktivt for å etablere dialog med den innsatte om å avslutte oppholdet, og i noen tilfeller fant vi alvorlig svikt i helseoppfølgingen.

Når isolasjon brukes som et tvangsmiddel, skal det avsluttes så snart den akutte faren er avverget. Likevel var de fleste oppholdene rundt ett døgn, og i flere tilfeller i mange døgn. Sikkerhetscelleopphold over mange døgn innebære en høy risiko for krenkelse av EMK artikkel 3. Dette gjelder i særlig grad for unge innsatte og personer med psykiske helseutfordringer eller selvmordsfare.

Risikoen for brudd på forbudet mot umenneskelig behandling er også høy når samme person blir satt på sikkerhetscelle gjentatte ganger, langvarig utelukket fra fellesskap, utsettes for voldsom fysisk maktbruk eller håndjern og gass, eller andre uverdige forhold. Sivilombudet konstaterer at tilfellene som gjelder innsatte som har sittet i mange døgn, tilfellene der det er brukt håndjern og pepperspray inne på en sikkerhetscelle, og hendelsene der innsatte er fratatt madrass i flere døgn alle framstår som brudd på forbudet mot umenneskelig eller nedverdigende behandling i EMK artikkel 3.

Sivilombudet har tidligere pekt på behovet for strengere regler for å sikre at sikkerhetscellevedtak avsluttes når det ikke lenger er strengt nødvendig. Vi har blant annet anbefalt at Justis- og beredskapsdepartementet klar-gjør i loven at vilkårene for bruk av sikkerhetscelle må være oppfylt i hele perioden tvangsmiddelbruken pågår.[77]

Departementet har fulgt opp dette i sitt forslag om lovendringer om isolasjon og tvangsmidler, som ble lagt fram høsten 2025 (Prop. 165 L (2024-2025)).[78]

For å styrke kontrollen, foreslår departementet også at det skal fattes nytt vedtak senest innen 24 timer dersom vilkårene fortsatt er oppfylt.[79] Kravet skal ikke påvirke plikten kriminalomsorgen har til å fortløpende vurdere og dokumentere om det fortsatt er grunnlag for å opprettholde plasseringen på sikkerhetscelle.

Sivilombudets alvorlige funn tilsier at departementet bør gi ytterligere regler for å sikre at fengslenes praksis etterlever plikten til å fortløpende vurdere om bruken av sikkerhetscelle er strengt nødvendig. Våre funn samsvarer i stor grad med beskrivelsen av isolasjon på sikkerhetscelle fra Sivilombudets særskilte melding fra 2019. Da som nå viste hovedfunnene at sviktende kontroll med vedtak ga langvarige opphold og at sikkerhetscelle brukes mot innsatte som er særlig utsatt for å ta skade av oppholdet. At utfordringene på disse områdene fortsatt er store, understreker behovet for å endre regelverket og styringen på området.

Både ombudets funn og menneskerettslige standarder viser behov for tiltak som tydeliggjør fengslenes plikt til å foreta grundige løpende og etterprøvbare vurderinger. Ombudet har anbefalt at fengslene sikrer at slike vurderinger dokumenteres minst hver sjette time.

5.5 Anbefaling

Justis- og beredskapsdepartementet bør gi ytterligere regler om hvordan fengslene skal sikre at opphold på sikkerhetscelle ikke varer lenger enn strengt nødvendig. Reglene bør omfatte minstekrav til innholdet i løpende vurderinger av vedtaket og hvor ofte slike må dokumenteres. Kriminalomsorgsdirektoratet bør gi nærmere retningslinjer til fengslene for å sikre at dette gjennomføres.

6. Behov for tiltak for å forebygge bruk av sikkerhetscelle

6.1 Bruk av sikkerhetscelle må forebygges

Bruk av sikkerhetscelle innebærer risiko for krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig og nedverdigende behandling. Det er derfor viktig at fengslene jobber langsiktig for å forebygge situasjoner som kan gjøre bruk av sikkerhetscelle aktuelt.
 
Forebygging av bruk av sikkerhetscelle kan beskrives som systematiske tiltak for å redusere risikoen for framtidig bruk. Det forutsetter målrettet innsats for å identifisere situasjoner som kan føre til bruk av sikkerhetscelle, og at tiltak settes i verk for å unngå at det skjer – i motsetning til kun å reagere i etterkant på regelbrudd.
 
Kunnskapsgrunnlaget om hva som er effektive tiltak for å forebygge bruken av sikkerhetscelle i fengsel er begrenset. I en norsk undersøkelse om innsatte som har opplevd sikkerhetscelle, ble de spurt om hva som kunne være viktige tiltak for å forebygge situasjoner som endte i bruk av sikkerhetscelle. De innsatte la særlig vekt på tett oppfølging fra betjenter og helsepersonell, flere aktiviteter utenfor cella og mindre bruk av utelukkelse fra fellesskapet ved utagering.[80]
 
Forskning og undersøkelser fra andre institusjonssektorer kan bidra til å peke på viktige forhold.[81] Sentrale innsatsområder for å forebygge tvangsbruk er blant annet ledelse og organisering, aktivitetstilbud, medvirkning, kompetanse og opplæring, bemanning, fysisk miljø, oppfølging av ansatte, risikovurderinger, kultur og holdninger.
 
Flere viktige forebyggende tiltak mot tvang og isolasjon, som tilstrekkelig bemanning og egnede bygningsmessige forhold, avhenger av fengslenes ressurser.

Våre fengselsbesøk har dokumentert at mange fengsler ikke har de rammebetingelsene som skal til for å gi innsatte en fengselshverdag med et tilfredsstillende nivå av sosial kontakt og aktivitet.[82] Mye innlåsing og faktisk isolasjon gir økt risiko for konflikt og uønskede hendelser som kan føre til bruk av sikkerhetscelle.[83]

6.2 Kunnskap og opplæring

Regelverket for bruk av sikkerhetscelle

God kunnskap om regelverket er en forutsetning for lovlig bruk av sikkerhetscelle. Vår gjennomgang av vedtak og logger fra perioden 2023–2025 viser at kunnskapen i fengslene er mangelfull.

I motsetning til en del andre vedtak i kriminalomsorgen, er det sjelden jurister som skriver vedtakene, og det er begrenset juridisk etterkontroll.[84] Vedtak om tvangsmidler fattes normalt av en fengselsførstebetjent.

Flere vedtak ble helt eller delvis begrunnet i formål som ikke er et lovlig grunnlag for sikkerhetscelle. Eksempler var at det manglet ledige utelukkelsesceller, bråk og støy fra den innsatte, at innsatte var ruspåvirket eller at det var behov for å visitere. I noen av disse vedtakene fremsto bruken av sikkerhetscelle som ulovlig.

Beskrivelsene i vedtaket av innsattes atferd ble ofte omtalt med vage uttrykk som «utagering», «truende» eller «hissig», og gjorde beslutningene vanskelige å etterprøve. Mange vedtak beskrev ikke mindre inngripende tiltak, eller viste til «forsøk på dialog» uten å forklare nærmere hva dette omfattet.

Sikkerhetscelle skal bare brukes for å hindre nært forestående alvorlige hendelser, men fremsto i noen tilfeller som straff for uønsket atferd.

Vurderinger av forholdsmessighet og innsattes sårbarheter var nesten helt fraværende, også når det gjaldt unge innsatte, innsatte som selvskadet eller var selvmordsnære eller innsatte som hadde psykiske helseutfordringer. Fengslenes dokumentasjon av om og hvorfor sikkerhetscelleopphold kunne videreføres hadde alvorlige svakheter (se kapittel 5 Innsatte som er lenge på sikkerhetscelle). Flere ansatte stilte vilkår for å slippe den innsatte ut av sikkerhetscelle som vitnet om manglende forståelse av lovens krav, som at de skulle be om unnskyldning eller love ikke å skade seg.

«Hva gjorde at du slapp ut?

At jeg sa unnskyld. Jeg spurte en som ga meg mat hva som skal til for at jeg kunne komme ut. Han sa at jeg måtte si unnskyld og så gikk han. Og etter et par timer, så sa jeg unnskyld. Jeg skjønte ikke hva jeg hadde gjort galt, men skjønte at jeg måtte si unnskyld for å komme ut.
(Innsatt)

I Skien fengsel hadde ledelsen jobbet systematisk med å styrke de ansattes kunnskap om regelverket, inkludert de strenge vilkårene for bruk av sikkerhetscelle og på plikten til å forsøke mindre inngripende tiltak.[85] Dette var et av flere viktige tiltak som bidro til at fengselet i løpet av kort tid hadde fått til en kraftig reduksjon av bruken av sikkerhetscelle.

Kommunikasjon og konfliktforebygging

Opplæring i tilnærminger for å hindre konflikter er viktig for å kunne forebygge bruk av tvangsmidler. Dette fremheves både i Mandelareglene, av FNs spesial-rapportør mot tortur og av CPT etter besøket til Norge i 2024.[86]

I flere besøk fant vi eksempler på situasjoner der ansattes håndtering så ut til å ha bidratt til konflikt og bruk av sikkerhetscelle. I ett fengsel hadde en innsatt slått mot en betjent som stod i døra til cella. I stedet for å stenge døra, gikk betjenten inn på cella og dyttet den innsatte ned på senga. Den innsatte dyttet tilbake, og ble da lagt i bakken, dratt ut av cella og plassert på sikkerhetscelle.[87]

Vi fant flere situasjoner der ansatte bidro til konflikt ved å insistere på å fortsette samtaler overfor innsatte som ga uttrykk for at de ville være i fred.[88]

Slike tilnærminger viser lav bevissthet om at høyt stressnivå kan gjøre personen lite mottakelig for grensesetting. En rolig og lyttende tilnærming kan bidra til å roe ned situasjonen.[89] Flere av situasjonene tydet på manglende opplæring om konfliktdempende kommunikasjon, særlig overfor mennesker med traumer.

Språkutfordringer og manglende bruk av tolk for å forebygge misforståelser, utrygghet og konfliktsituasjoner synes også i en del tilfeller å ha bidratt til bruk av sikkerhetscelle.[90] Det er alvorlig.

I Skien fengsel viste våre funn at de ansatte ofte møtte frustrerte eller fortvilte innsatte uten samtidig konfrontasjon eller korreksjon.[91] En slik tilnærming bidro til å unngå at situasjonene eskalerte, og til at innsattes stress og fortvilelse ble dempet. Dette bidro til en markant reduksjon av vedtak om bruk av sikkerhetscelle.

Ivaretakelse av innsatte i krise

I fengslene vi besøkte var selvmordsfare og selvskading en utbredt begrunnelse for bruk av sikkerhetscelle. I flere fengsler utgjorde dette en betydelig andel av alle vedtakene vi gjennomgikk (se kapittel 5.3 Fengslenes bruk av sikkerhetscelle gir høy risiko for alvorlige menneskerettighetsbrudd).

Når staten har fratatt noen friheten, får den et utvidet ansvar for å beskytte dem.[92] I saken Haugen mot Norge (2024) som gjaldt en innsatt som tok sitt eget liv, slo EMD fast at Norge hadde krenket artikkel 2 om retten til liv.[93] Den høye risikoen for umenneskelig behandling ved å isolere innsatte på grunn av selvmordsrisiko gjør at fengslene må ha alternative måter å ivareta innsatte i krise. Våre funn viser at mange fengsler strever med å møte innsatte i alvorlige livskriser uten inngripende sikkerhetstiltak.[94] Etter sitt besøk i 2024 kritiserte CPT norske fengsler for en sikkerhetsdrevet, straffende tilnærming overfor innsatte som skader seg selv, ved å plassere dem på sikkerhetscelle.[95]

I to fengsler ble innsatte plassert på sikkerhetscelle bare minutter etter at et selvmordsforsøk ble avverget eller etter å ha bedt om å få snakke med noen på grunn av tanker om selvskading. Det var ikke tegn til at fengslene hadde forsøkt å tilby støttende tiltak eller andre alternativer.[96]

I et fengsel fant vi rapporter som beskrev en betjent som ropte «dette slipper du faen ikke unna med» og «slutt og oppfør deg som en idiot» til en innsatt som hadde skadet seg selv.[97] En annen innsatt som hadde skadet seg selv, ble umiddelbart konfrontert med et erstatningskrav for ødeleggelse av gjenstander på cella.

Ombudet har understreket at fengslene bør styrke innsatsen for å finne alternative måter å ivareta selvmordsnære innsatte, som tettere oppfølging med samtaler og fysisk aktivitet, kontakt med prest, helsepersonell og pårørende. Det er fengselets ansvar å sikre løpende samarbeid med helsetjenestene og andre aktører som kan bidra til å ivareta innsatte i en slik situasjon på en omsorgsfull og faglig forsvarlig måte.
 
I Skien fengsel hadde ledelsen gjort store endringer i måten de arbeidet med innsatte som skadet seg selv, eller det var risiko for selvmord.[98] Vi så flere tilfeller av innsatte med alvorlig pågående selvskading, som ble tatt ut av cella for å være sammen med betjenter utendørs eller på et fellesskapsrom i stedet for å bli plassert på sikkerhetscella. Dette medvirket sterkt til fengselets store reduksjon i bruken av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng.

6.3 Systematisk evaluering

Et viktig forebyggende tiltak er at fengselet gjennomgår og evaluerer hendelser der sikkerhetscelle har blitt brukt. Et viktig formål er læring og økt kunnskap om hvordan tilsvarende situasjoner kan forhindres i framtiden. [99] En evaluering er særlig viktig i tilfeller med omfattende og gjentatte hendelser med bruk av tvang og makt.

Et gjennomgående funn var at fengslene vi besøkte ikke gjennomførte systematisk evaluering av bruken av tvangsmidler. Det var med få unntak ikke etablert rutiner som la til rette for at ansatte kunne diskutere og gjennomgå hendelser der det var brukt inngripende tvang som sikkerhetscelle. Slike gjennomganger kan bidra til å styrke kunnskap og refleksjonsnivå om alternativer til tvangsbruk. Det var særlig bekymringsfullt at vi ikke fant gjennomganger ved langvarig eller gjentatt bruk av sikkerhetscelle overfor enkeltinnsatte.

CPT har kritisert manglende gjennomganger av hendelser med bruk av tvangsmidler i fengsel, og anbefalt at slike gjennomføres rutinemessig.[100] Straffegjennomføringslovens regler om tvangsmidler gir ingen konkret plikt til systematisk evaluering av hendelser. Kriminalomsorgen er samtidig underlagt krav til internkontroll, som skal legge til rette for etterlevelse av lovgivningen, læring og forbedring.

Et system for evaluering bør også omfatte tilbud om en samtale med den som er utsatt for tvangsmidler. Formålet med slike samtaler bør være å gi grunnlag for læring, forebygging av nye episoder og alternativer til tvang. CPT har anbefalt at samtaler med innsatte etter tvangshendelser tilbys i fengsel.[101]

Tilbud om slike samtaler til innsatte er, i likhet med gjennomgang av hendelser i personalgruppa, ikke lovfestet.[102] Ingen av fengslene vi besøkte hadde noen praksis for slik systematisk innhenting av innsattes synspunkter. En del fengsler har imidlertid begynt å tilby slike samtaler som oppfølging av våre anbefalinger.

6.4 Ledelsen må forebygge bruk av sikkerhetscelle

Både forskning og ombudets funn fra andre institusjonssektorer viser at ledelsen har en svært viktig rolle for å sikre at bruk av tvangsmidler forebygges.[103]

Ledelsen må følge nøye med på bruken av tvang, uttrykke klare ambisjoner om å begrense bruken av tvang, og gi retning til hvordan arbeidet skal endres for å oppnå dette.

Et av våre besøk viste tydelig hvordan et målrettet forebyggingsarbeid kan få effekt. I en periode etter at Skien fengsel på kort varsel ble gjort om til et kvinnefengsel i 2023, hadde fengselet de høyeste tallene for bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng av alle fengsler i Norge. Dette endret seg fra sommeren 2024. Da Sivilombudet besøkte fengselet våren 2025, hadde det nesten helt sluttet å bruke disse tvangsmidlene.

Våre funn tyder på at nedgangen har sammenheng med tiltak fra fengselets ledelse og personell med ansvar for bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. Dette skjedde i tett samarbeid med fengselets helse-tjeneste og spesialisthelsetjenesten, sammen med eksterne aktører som SIFER og RVTS.[104]

Fengselet beskrev hvordan de hadde endret måten de jobbet for å håndtere negative hendelser som før hadde ført til sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng.

Fengselet hadde fortsatt innsatte med omfattende utfordringer, og antall hendelser hadde ikke nødvendigvis blitt redusert. Likevel fant vi at fengselet møtte de innsatte med mindre inngripende tiltak. Våre funn viste at fengselets tilnærming bidro til å dempe stress og fortvilelse og avlede frustrerte innsatte, i stedet for å eskalere situasjoner.

Dokumentgjennomgangen i forbindelse med besøket underbygde at alvorlige hendelser i fengselet i det vesentlige ble løst på annen måte enn ved bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. For eksempel var det flere tilfeller av innsatte med alvorlig pågående selvskading, som ble tatt ut av cella for å være sammen med betjenter utendørs eller på et fellesskapsrom.

For å oppnå målet om å redusere bruk av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng, hadde ledelsen endret opplæringen i bruk av tvangsmidler. Dette hadde økt kunnskapen om regelverket og styrket de ansattes forståelse av hvordan de kunne møte innsatte i krise. Fengselet endret også rutinene mellom vaktskiftene, for å gi bedre tid til erfaringsutveksling mellom de ansatte. Videre ansatte fengselet en psykologspesialist til å veilede ansatte i deres arbeidshverdag og følge dem opp når de stod i krevende situasjoner og etter vanskelige hendelser.

I tillegg så to forhold ut til å ha vært viktige for å redusere bruken av sikkerhetscelle og sikkerhetsseng. For det første var fengselets ressurs- og bemanningssituasjon forholdsvis god. Det gjorde at de ansatte hadde større muligheter til å være til stede og ivareta de innsatte og tilby fellesskap og meningsfulle aktiviteter.

For det andre hadde fengselet etablert fire forsterkede celler (kapittel 4.1 Inngripende og nedverdigende fysiske forhold) som var utformet for å gi mindre mulighet til å skade seg selv og som i stor grad kunne erstatte behovet for sikkerhetscelle i disse situasjonene.

6.5 Konklusjon

Svært få av de besøkte fengslene arbeidet systematisk for å forebygge risikoen for bruk av sikkerhetscelle.

Utover generelt aktivitets- og relasjonsarbeid, fant vi lite vilje i fengslene til å se kritisk på hvordan egen praksis påvirket tvangsmiddelbruken. Utbredte forklaringer på høye tvangstall var forhold som ligger utenfor fengslenes kontroll, som at fengslet har særlig krevende innsatte eller manglet ressurser.

Våre funn viser manglende kunnskap i fengslene om regelverket for bruk av tvangsmidler. Selv om opplæring inngår i utdanningen til betjenter, er det behov for ytterligere opplæringstiltak. Ombudet etterlyser særlige opplæringstiltak som er rettet mot ledelse og ansatte med ansvar for å fatte slike vedtak, fortrinnsvis lokalt.

Ansattes kommunikasjon bidro i flere tilfeller til økt konflikt og bruk av sikkerhetscelle som kunne vært unngått. Et utbredt og alvorlig problem er at innsatte som selvskader eller som uttrykker tanker om å ta sitt eget liv, plasseres på sikkerhetscelle. Funnene viser behov for bedre opplæring om konfliktdempende kommunikasjon og alternative måter å ivareta selvmordsnære innsatte.

Fengslene har som regel ikke systematisk evaluering av hendelser som har medført sikkerhetscelle, verken blant de ansatte eller med innsatte som har opplevd dette. Systematisk evaluering er ikke lovfestet, men anbefalt av CPT. Ved tvangsbruk i barneverns- og helse- og omsorgssektoren, gjelder lovpålagte plikter om å evaluere tvangen.[105]

Straffegjennomføringsloven mangler slike regler. Ombudet har tidligere anbefalt å lovfeste et krav om evaluering av bruk av tvangsmidler så snart som mulig etter at tiltaket er avsluttet.[106] Dette forslaget er hittil ikke fulgt opp.[107]

Fengselets ledelse er viktig for å sikre at ansatte er i stand til å håndtere krevende situasjoner uten tvang, eller med mindre inngripende alternativer. Både funn fra besøk i andre sektorer og forskning underbygger at ledelsen har en viktig rolle i å forebygge tvang.[108]

Skien fengsels kraftige reduksjon i tvangsmiddelbruk er et eksempel på at systematisk arbeid for å forebygge bruk av tvangsmidler i fengsel kan ha betydelig effekt. Fengselet hadde satt i gang tiltak for å øke kunnskap om regelverket, mer erfaringsutveksling, alternativer til sikkerhetscelle og på andre måter å møte innsatte i stress- og krisesituasjoner. Dette hadde fengselet fått til uten nye ressurser, og med de samme ansatte og innsatte som før.

Tiltak for å forebygge bruk av sikkerhetscelle på lokalt nivå er ikke nok. På nasjonalt nivå bør lovgivning, økonomiske rammer og andre virkemidler bidra til at bruken av sikkerhetscelle ikke brukes mer enn strengt nødvendig.

Sivilombudet har tidligere anbefalt at det etableres en plikt i lov eller forskrift til å forebygge isolasjon i fengsel.[109] Ombudet pekte blant annet på behov for en tydeligere veiledning fra lovgiver om hva plikten til

å forebygge isolasjon innebærer.[110] Justis- og beredskapsdepartementet foreslo høsten 2025 flere lovendringer om reglene for isolasjon i fengsel, blant annet en formålsbestemmelse om at fengslene skal forebygge isolasjon.[111] Departementets forslag gir for lite veiledning til fengslene om hvordan de skal arbeide for å forebygge isolasjon.

6.6 Anbefaling

• Justis- og beredskapsdepartementet og Kriminalomsorgsdirektoratet bør iverksette tiltak for å sikre at fengslene arbeider systematisk for å forebygge bruk av tvangsmidler og isolasjon.

Fotnoter

1. Se også Sivilombudet, Bruk av sikkerhetsseng i norske fengsler, temarapport 2020.
2. Forskningen er oppsummert i Sivilombudet, Særskilt melding til Stortinget om isolasjon og manglende menneskelig kontakt i norske fengsler, dokument 4:3 (2018/ 2019), kapittel 4.
3. Straffegjennomføringsloven § 38.
4. Kriminalomsorgsdirektoratet 2025. Årsrapport 2024.
5. Sivilombudet, besøksrapport til Bjørgvin fengsel, Ungdomsenhet Vest (2025).
6. FNs torturkonvensjon artikkel 1 jf. 16; FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter, artikkel 7 og EMK artikkel 3.
7. Se også f.eks. FNs menneskerettskomité, individklagesak Corey Brough mot Australia 17. mars 2006, klagenr. 1184/2003, dok.nr. CCPR/ C/86/D/1184/2003; og FNs torturkomité, individklagesak Sidi Abdallah Abbahah mot Marokko, 24. november 2021, klagenr. 871/2018, dok. nr. CAT/C/72/D/871/2018.
8. EMD, Csüllög mot Ungarn, 7. juni 2011, klagenr. 30042/08, avsnitt 34; EMD. Rzakhanov mot Aserbajdsjan, 4. juli 2013, klagenr. 4242/07, avsnitt 73. Se også Babar Ahmad mfl. mot Storbritannia, 10. april 2012, klagenr. 24027/07 m.fl., avsnitt 212. EMD, Iorgov mot Bulgaria, 11. mars 2004, klagenr. 40653/98, avsnitt 83.
9. F.eks. EMD, Gäfgen mot Tyskland (storkammer), 1. juni 2010, klagenr. 22978/05, avsnitt 88.
10. Sentrale momenter i vurderingen følger blant annet av EMD, Rohde mot Danmark, 21. juli 2005, klagenr. 69332/01, avsnitt 93; Rzakhanov mot Aserbajdsjan, 4. juli 2013, klagenr. 4242/07, avsnitt 64 og EMD, Babar Ahmad mfl. mot Storbritannia, 10. april 2012, klagenr. 24027/07 m.fl., avsnitt 212.
11. Se bl.a. EMD, Onoufriou mot Kypros, 7. januar 2010, klagenr. 24407/04, avsnitt 76; EMD, A.T. mot Estland (nr. 2), 13. november 2018, klagenr. 0465/14, avsnitt 78.
12. EMD, Simeonovi mot Bulgaria (storkammer), 12. mai 2017, klagenr. 21980/04, avsnitt 88-91; EMD, Schmidt og Šmigol mot Estland, 28. november 2023, klagenr. 3501/20, avsnitt 152. Se også EMD, Abu Zubaydah mot Litauen, 31. mai 2018, klagenr. 46454/11, avsnitt 551-552 og 640 (total sansedeprivasjon).
13. EMD, Onoufriou mot Kypros, 7. januar 2010, klagenr. 24407/04, avsnitt 75 og 79; EMD, Harakchiev og Tolumov mot Bulgaria, 8. juli 2014, klagenr. 15018/11 (m.fl.), avsnitt 208-211.
14. F.eks. EMD, Rohde mot Danmark, 21. juli 2005, klagenr. 69332/01, avsnitt 97-98.
15. De europeiske fengselsreglene, regel 53A a).
16. EMD, Ramirez Sanchez mot Frankrike (storkammer), 4. juli 2006, klagenr. 59450/00, avsnitt 145.
17. EMD, Khider mot Frankrike, 9. juli 2009, klagenr. 39364/05, avsnitt 117-118.
18. EMD, Schmidt og Šmigol mot Estland, 28. november 2023, klagenr. 3501/20, avsnitt 156-163.
19. EMD, Vukušić mot Kroatia, 14. november 2023, klagenr. 37522/16, avsnitt 24, 25 og 37. EMD slutter seg til CPTs synspunkter i rapport etter besøk til Kroatia (2018), CPT/lnf (2018) 44 avsnitt 60. I samme retning EMD, Jeanty mot Belgia, 31. mars 2020, klagenr. 37522/16, avsnitt 116.
20. CPT, rapport etter besøk til Kroatia (2018), CPT/lnf (2018) 44 avsnitt 60. Se også CPTs rapporter etter besøk til Danmark (2024), CPT/Inf (2024) 38, avsnitt 105–106 og til Nord-Makedonia (2019), CPT/Inf (2021) 8, avsnitt 99.
21. CPT, rapport etter besøk til Norge 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 134.
22. EMD, Keenan mot Storbritannia, dom 4. mars 2001, klagenr. 27229/95, avsnitt 109–116. Se også Khider mot Frankrike, 9. juli 2009, klagenr. 39364/05, avsnitt 119–122; Riviere mot Frankrike, 25. juli 2013, klagenr. 33834/03, avsnitt 63, Renolde mot Frankrike, 16. oktober 2008, klagenr. 5608/05, avsnitt 120.
23. Mandelareglene, regel 45 nr. 2.
24. EMD, Babar Ahmad mfl. mot Storbritannia, 10. april 2012, klagenr. 24027/07 m.fl., avsnitt 212.
25. EMD, Jeanty mot Belgia, 31. mars 2020, klagenr. 82284/17, avsnitt 117.
26. EMD, Babar Ahmad mfl. mot Storbritannia, 10. april 2012, klagenr. 24027/07 m.fl, avsnitt 212.
27. FNs standard minimumsregler for behandling av innsatte (Mandelareglene) regel 45 nr. 2 ; De europeiske fengselsreglene, 43.2 og CPT, rapport etter besøk til Kroatia 2017, CPT/Inf (2018) 44, avsnitt 60. Se også Prop. 165 L (2024-2025), der departementet foreslår lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven at innsatte på sikkerhetscelle skal ha tilsyn av helsepersonell minst én gang per døgn.
28. Mandelareglene, regel 46.2.
29. EMD, Hellig mot Tyskland, 7. juli 2011, klagenr. 20999/05, avsnitt 52-58; Vukušić mot Kroatia, 14. november 2023, klagenr. 37522/16, avsnitt 37. CPT, rapport etter besøk til Kroatia (2018), CPT/lnf (2018) 44 avsnitt 59-60. CPT, rapport etter besøk til Nord-Makedonia 2023, (CPT/Inf 2024) 17, avsnitt 87-88.
30. Straffegjennomføringsloven § 38 første og tredje ledd.
31. Prop. 143 L (2019-2020) kapittel 5.8.4; Et forholdsmessighetskrav ved bruk av isolasjon følger også av EMDs rettspraksis, se bl.a. Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl, 10. april 2012, avsnitt 212.
32. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd fjerde punktum.
33. Se forskrift om straffegjennomføring § 3-11 tredje ledd og Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer KSF-2008-9001, punkt 38.1. Selve rundskrivet, Standardkrav til sikkerhetscelle etter straffegjennomføringsloven § 38, 6. november 2023, er ikke offentlig tilgjengelig.
34. CPT (2018). Rapport til Norge, CPT/Inf 2019 (1), avsnitt 109.
35. Norge (2019). Svar på rapport fra CPT, CPT/Inf 2019 (22), item 55.
36. Instruks for politiets arrester, 25. juni 2024, RPOD-2023-16, punkt 3. Krav til fysisk utforming og materiell.
37. FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter, artikkel 10 nr. 1.
38. Sivilombudet, besøksrapporter Bodø fengsel (2023) og Ullersmo fengsel (2025).
39. CPT var etter sitt besøk til Norge i 2018 også kritisk til størrelsen på sikkerhetscellene i Bodø og Ullersmo, CPT/ Inf (2019) 1, avsnitt 108.
40. Sivilombudet, besøksrapport Telemark fengsel, Skien avdeling (2025).
41. Sivilombudets høringsuttalelse om endringer i straffegjennomføringsloven og helse- og omsorgstjenesteloven (fellesskap, utelukkelse og tvangsmidler i fengsel), 15. juni 2023.
42. Sml. Politidirektoratet, Instruks for politiets arrester, RPOD-2023-16, punkt 3 som gir detaljerte funksjonskrav til fysisk utforming av politiets arrestceller.
43. Sivilombudet, Særskilt melding til Stortinget om isolasjon og mangel på menneskelig kontakt i norske fengsler, dokument 4:3 (2018/2019) side 26.
44. Det er kommunens ansvar å tilby helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven, §3-9. Kommunene drifter helseavdelinger i fengslene.
45. Straffegjennomføringsloven § 38 tredje ledd siste setning.
46. Kriminalomsorgsdirektoratet, Retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008), punkt 38.7.4.
47. EMD, Babar Ahmad mfl. mot Storbritannia, 10. april 2012, klagenr. 24027/07 m.fl., avsnitt 212.
48. Se besøksrapportene om fengslene i Stavanger (2024), Ringerike (2024), Bredtveit (2023), Eidsberg (2023), Åna (2025), Ullersmo (2025) og Mandal (2025).
49. Sivilombudets besøksrapporter til Ullersmo fengsel (2025) side 25 og Telemark fengsel, Skien avdeling (2025) side 28.
50. Sivilombudet, besøksrapport til Åna fengsel (2025) side 25.
51. Sivilombudet, besøksrapport til Ringerike fengsel (2024) side 39.
52. EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 212; EMD, Khodorkovskiy og Lebedev mot Russland, klagenr. 11082/06 m.fl., 25. juli 2013, avsnitt 470; EMD, A.B. mot Russland, klagenr. 1439/06, 14. oktober 2010, avsnitt 108.
53. EMD, Babar Ahmad og andre mot Storbritannia, klagenr. 24027/07 m.fl., 10. april 2012, avsnitt 212; EMD, Khodorkovskiy og Lebedev mot Russland, klagenr. 11082/06 m.fl., 25. juli 2013, avsnitt 470; EMD, A.B. mot Russland, klagenr. 1439/06, 14. oktober 2010, avsnitt 108.
54. FNs standard minimumsregler for behandling av innsatte (Mandelareglene) regel 45 nr. 2 ; De europeiske fengselsreglene, 43.2 og CPT, rapport etter besøk til Kroatia 2017, CPT/Inf (2018) 44, avsnitt 60. Se også Prop. 165 L (2024-2025), der departementet foreslår lovfestet i helse- og omsorgstjenesteloven at innsatte på sikkerhetscelle skal ha tilsyn av helsepersonell minst én gang per døgn.
55. Sivilombudet, Bruk av sikkerhetscelle i Agder fengsel, avdeling Mandal fengsel (2025), side 23.
56. Sivilombudet, Bruk av sikkerhetscelle i Åna fengsel (2025), side 21.
57. Mandelareglene, regel 46.2.
58. Tilsvarende viser Sivilombudets gjennomgang av tall fra KDI om bruk av sikkerhetscelle for 2024 at den gjennomsnittlige varigheten av oppholdene var 21,4 timer. 62 prosent varte lenger enn 12 timer, og 27 prosent i over et døgn. Det lengste oppholdet varte i hele 15 døgn (363 timer).
59. Sivilombudet, besøksrapporStavanger fengsel (2024), side 39.
60. Sivilombudet, besøksrapport Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023), side 36-40.
61. Jf. Straffegjennomføringsloven § 38 sjette ledd jf. Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, pkt. 38.3.
62. Sivilombudets besøksrapporter til Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023) side 37, Agder fengsel, avdeling Mandal (2025) side 29 og Stavanger fengsel (2024), side 43.
63. Sivilombudets besøksrapporter til Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023), side 39 og Stavanger fengsel (2024) side 43.
64. Mandelareglene, regel 45 nr. 2.
65. Sivilombudet, besøksrapport Oslo fengsel 2025, side 10.
66. Se Sivilombudets besøksrapporter Ringerike fengsel 2024 (side 51), Skien fengsel 2025 (side 21), Trondheim fengsel 2024 (side 37) og Bredtveit fengsel (side 48).
67. EMD, Jeanty mot Belgia, 31. mars 2020, klagenr. 82284/17, avsnitt 119-120; EMD, Keenan mot Storbritannia, 3. april 2001, klagenr. 27229/95, avsnitt 116 og EMD, Renolde mot Frankrike, 16. oktober 2008, klagenr. 5608/05, avsnitt 107.
68. CPT, rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025) 03, avsnitt 123.
69. Sivilombudets rapporter etter besøk til Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023), Trondheim fengsel- og forvaringsanstalt (2024 og Oslo fengsel (2025).
70. Sivilombudet, besøksrapport Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023) side 59.
71. Sivilombudets rapporter Bodø fengsel (2023) side 34 og Agder fengsel, avdeling Mandal (2025) side 19.
72. Sivilombudet, besøksrapport Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt (2023) side 59.
73. Sivilombudet, besøksrapport Oslo fengsel (2025) side 26 og 28.
74. Sivilombudet, besøksrapport Åna fengsel (2025) side 19.
75. Sivilombudet, besøksrapport Stavanger fengsel (2024) side 41.
76. EMD, El-Asmar mot Danmark, 3. oktober 2023, klagenr. 27753/19, Tali mot Estland, 13. februar 2014, klagenr. 66393/10, avsnitt 78.
77. Sivilombudets høringsuttalelse om forslag til endringer i straffegjennomføringsloven og helse- og omsorgstjenesteloven, 15. juni 2023.
78. Lovproposisjonen side 172, forslag til nytt § 38 tredje ledd.
79. Lovproposisjonen side 173, forslag til ny § 38c femte ledd.
80. Stang, J. & Østberg, B. (2006). Innsattes forslag til å forebygge isolasjon i sikkerhetscelle. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 43, 30-33.
81. Se bl.a. NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven, kapittel 11, relevant nasjonal og internasjonal kunnskap om forebygging av tvang, side 274-284.
82. Sivilombudet, Særskilt melding til Stortinget om innlåsing og faktisk isolasjon i fengslene, dokument 4:1 (2024/25), side 41-42.
83. Sivilombudet, Særskilt melding 2025, side 35.
84. Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer til straffegjennomføringsloven (2008) gir tydelige føringer om å føre internkontroll med vedtak om utelukkelse fra fellesskapet, men ikke med vedtak om bruken av tvangsmidler, sml. KSF-2008-9001.
85. Sivilombudet, besøksrapport i Telemark fengsel, Skien avdeling (2025).
86. Mandelareglene, regel 38.1 og 76 c; FNs spesialrapportør mot tortur, årsrapport til FNs generalforsamling, 9. august 2013, A/68/295, avsnitt 57; CPT, rapport etter besøk til Norge 2024, CPT/Inf (2025)3, avsnitt 85. Se også Essex paper 3: Initial guidance on the interpretation and implementation of the Nelson Mandela Rules, side 79.
87. Sivilombudet, besøksrapport Oslo fengsel 10.–12. februar 2025, side 31-32.
88. Se bl.a. Sivilombudet, besøksrapport Åna fengsel, 10.–12. mars 2025, side 30-31.
89. Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. Side 301, 303 og 308. Se også Helsedirektoratet (2021). Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne, del 3 [nettdokument]. (Siste faglige endring 14. desember 2021, lest 22. september 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-forebygging-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne
90. Se bl.a. Sivilombudet, besøksrapporter til Oslo fengsel (2025) 2025 side 32, Trondheim fengsel og forvaringsanstalt, avdeling Nermarka (2024), side 38 og Halden fengsel (2023) side 38. Se også Sivilombudet, Bruk av tolk i fengsel, temarapport 2025.
91. Sivilombudet, besøksrapport Telemark fengsel, Skien avdeling, side 13-15.
92. EMD, Rooman mot Belgia (storkammer), 31. januar 2019, klagenr. 18052/11, avsnitt 143.
93. EMD, Haugen mot Norge, 15. oktober 2024, klagenr. 59476/21.
94. Se Sivilombudet, Selvmord og selvmordsforsøk i fengselet – en undersøkelse under OPCAT-mandatet, 2022.
95. CPTs rapport etter besøk til Norge i 2024, CPT/Inf (2025) 03, avsnitt 123.
96. Sivilombudets besøksrapporter til Trondheim fengsel og forvaringsanstalt, avdeling Nermarka (2024), side 38 og Åna fengsel (2025), side 15.
97. Sivilombudet, besøksrapport Romerike fengsel, Ullersmo avdeling 5.-6. februar 2025.
98. Sivilombudet, bruk av sikkerhetscelle i Telemark fengsel, Skien avdeling, side 21-22.
99. En evaluering er ikke det samme som debrief eller strukturert oppfølging av ansatte etter belastende hendelser (SEB). Dette er også viktig tiltak, som handler om å ivareta ansatte.
100. CPTs rapport etter besøk til Irland, CPT/Inf (2025) 22, avsnitt 53-57.
101. CPTs rapport etter besøk til Spania (2018), CPT/Inf (2020) 5, avsnitt 53.
102. I psykisk helsevern er dette lovfestet, jf. helsevernloven § 4-2.
103. Se bl.a. NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven, kapittel 11.2.1.2, relevant nasjonal og internasjonal kunnskap om forebygging av tvang, side 274-284. Se også Sivilombudets årsmelding 2016, Institusjonskultur og ledelse som risiko og beskyttelse.
104. SIFER er et nasjonalt kompetansesenternettverk i sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. RVTS er regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging.
105. Barnevernsloven § 10-4 andre ledd, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-4 jf. 9-3 og psykisk helsevernloven § 4-2 andre og tredje ledd.
106. Sivilombudets høringsuttalelse om endringer i straffegjennomføringsloven og helse- og omsorgstjenesteloven (fellesskap, utelukkelse og tvangsmidler i fengsel), 15. juni 2023.
107. Prop. 165 L Endringer i straffegjennomføringsloven mv. (Isolasjon i fengsel).
108. Se blant annet NOU 2019: 14, kapittel 11 Relevant nasjonal og internasjonal kunnskap om forebygging av tvang, side 274–285.
109. Sivilombudet, Særskilt melding om manglende menneskelig kontakt og isolasjon i norske fengsler, 2019, side 82-87.
110. Sivilombudet, høringsuttalelse om endringer i straffegjennomføringsloven og helse- og omsorgstjenesteloven (fellesskap, utelukkelse og tvangsmidler i fengsel), 15. juni 2023.
111. Prop. 165 L (2024–2025). Se forslag til § 2 nytt andre ledd (side 171).