Oppsummering

Sivilombudet har behandlet en klage fra en pasient som gjaldt bruk av mekaniske tvangsmidler (belteseng og transportbelter) på en regional sikkerhetsavdeling. Under klagebehandlingen i kontrollkommisjonen hadde tvangsmiddelbruken blitt opprettholdt gjennom 16 døgn, og pasienten var fortsatt ilagt transportbelter. Kontrollkommisjonen tok ikke klagen til følge, under henvisning til fortsatt stor voldsrisiko.

Sivilombudet kom til at kontrollkommisjonens vedtak var mangelfullt begrunnet. Sivilombudet påpekte at det står helt sentralt i kontrollkommisjonens overprøving av et tvangsvedtak at det blir vurdert om vilkårene for tvang har vært kontinuerlig oppfylt fra iverksetting og fram til tidspunktet for klagebehandlingen. Kontrollkommisjonen skal også kontrollere om gjennomføringsmåten har vært i samsvar med vilkårene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften, herunder at det ikke har blitt brukt mer inngripende tvang enn nødvendig mot pasienten.

Ombudet ba kontrollkommisjonen om å behandle fremtidige saker om bruk av mekaniske tvangsmidler i tråd med det som fremgår av uttalelsen.

Sakens bakgrunn

Under kontrollkommisjonens besøk på regional sikkerhetsavdeling ved St. Olavs hospital, oppga A (heretter pasienten), som var innlagt på avdelingen, at han var uenig i at han skulle skjermes og at sykehuset benyttet reimer/mekaniske tvangsmidler. Kontrollkommisjonen orienterte pasienten om hans rett til å klage over vedtakene, og han opplyste da at han ønsket å klage. Klagen ble behandlet av kontrollkommisjonen samme dag.

I vedtak 8. oktober 2024 ble klagen fra pasienten ikke tatt til følge. Kontrollkommisjonen konkluderte med at vilkårene både for skjerming og bruk av tvangsmidler var oppfylt.

Pasienten brakte deretter saken inn for Sivilombudet. 

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke kontrollkommisjonens vedtak om mekaniske tvangsmidler. Vi ba for det første kontrollkommisjonen oppklare enkelte faktiske forhold. Ved gjennomgangen av saksdokumentene, oppdaget vi at sykehuset 22. september 2024 hadde fattet to tvangsvedtak, først ett tidlig om morgenen om bruk av transportbelter, og deretter ett om kvelden om bruk av belteseng. I kontrollkommisjonens vedtak var det imidlertid bare vist til et udatert vedtak om bruk av transportbelter. Vi spurte derfor kontrollkommisjonen hvilket tvangsvedtak de hadde overprøvd ved klagebehandlingen. Vi spurte også om de hadde vært kjent med – og vurdert betydningen av – vedtaket om belteseng. Fordi kontrollkommisjonens vedtak manglet informasjon om varigheten av tvangsmiddelbruken, ba vi også om å få opplyst hvor lenge pasienten hadde vært underlagt mekaniske tvangsmidler på tidspunktet saken ble behandlet i kontrollkommisjonen.

Vi stilte også kontrollkommisjonen spørsmål om deres klagebehandling. For det første spurte vi om kontrollkommisjonen hadde vurdert om vilkårene for bruk av tvangsmiddel hadde vært kontinuerlig oppfylt fra sykehusets iverksetting og fram til tidspunktet for klagebehandlingen. For det andre spurte vi om kontrollkommisjonen hadde vurdert sykehusets gjennomføringsmåte for tvangsmiddelbruken. Avslutningsvis spurte vi om kontrollkommisjonen mente at deres vedtak var begrunnet i tråd med forvaltningsloven. 

Kontrollkommisjonen, som etter at det aktuelle vedtaket ble fattet hadde fått oppnevnt ny leder, besvarte våre spørsmål. Kontrollkommisjonen svarte at de hadde overprøvd vedtaket om transportbelter, som ble iverksatt på morgenen den 22. september 2024. Samtidig opplyste kontrollkommisjonen at de hadde vært kjent med vedtaket om bruk av belteseng, og at dette hadde blitt gjennomgått i et varslet tilsyn to dager etter iverksettingen, altså den 24. september. Fordi bruken av belteseng var avsluttet og pasienten klaget over at han var påført reimer, ble ikke bruken av belteseng nærmere vurdert under kontrollkommisjonens klagebehandling. Når det gjaldt varigheten av tvangsmiddelbruken, opplyste kontrollkommisjonen at pasienten på tidspunktet for kontrollkommisjonens klagebehandling hadde vært underlagt mekaniske tvangsmidler siden 22. september 2024, altså i 16 døgn.

Når det gjaldt spørsmålet om kontroll av sykehusets gjennomføringsmåte, opplyste kontrollkommisjonen at de hadde gjennomgått samtlige av sykehusets vurderinger fra sine tilsyn med pasienten, som fant sted hver åttende time. Kontrollkommisjonen vurderte da at vilkårene for tvang kontinuerlig var oppfylt gjennom hele perioden. Ved gjennomgangen av åttetimersvurderingene hadde kontrollkommisjonen også vurdert måten tvangsmiddelbruken ble gjennomført på. Kontrollkommisjonen mente de burde inntatt sine vurderinger i vedtaket. 

Sivilombudets syn på saken 

1. Innledning

Saken gjelder bruk av mekaniske tvangsmidler mot en pasient underlagt tvungent psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-8 andre ledd bokstav a nevner belter, remmer og skadeforebyggende spesialklær som lovlige tvangsmidler innen psykisk helsevern. Ved bruk av belter, kan beltene være fastmontert på en seng (belteseng) hvor pasienten ligger på ryggen og får et belte over brystet og et belte over hver arm og hvert ben. Pasienten kan også iføres såkalte transportbelter, som gir noe større bevegelsesmuligheter. Felles for disse innretningene er at pasientens mulighet til å bevege armer og/eller ben begrenses helt eller delvis. I denne saken har både belteseng og transportbelter vært tatt i bruk.  

Phvl. § 4-8 oppstiller vilkår for bruk av mekaniske tvangsmidler. Videre gir psykisk helsevernforskriften nærmere regler om krav til gjennomføringen. For Sivilombudet reiser saken for det første spørsmål om kontrollkommisjonens begrunnelse tilknyttet kravene for bruk av mekaniske tvangsmidler. For det andre reiser saken spørsmål om kontrollkommisjonen har oppfylt sin prøvingsplikt.

Sivilombudet undersøkte i 2022 praksis for kontroll med bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern i alle landets kontrollkommisjoner, se ombudets rapport 14. november 2022 (SOM-2022-1184). I forbindelse med undersøkelsen innhentet ombudet alle vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler, i sakene kontrollkommisjonene behandlet i 2021. Undersøkelsen avdekket at kontrollkommisjonenes vurdering av vilkårene for tvangsinngrepet var mangelfullt begrunnet i en stor andel av vedtakene. Det var også et gjennomgående problem at det ikke fremgikk av vedtakene om kontrollkommisjonene hadde vurdert om vilkårene var oppfylt helt til tvangen ble avsluttet.

Ombudet vil i det følgende først gjennomgå reglene for når det er tillatt med bruk av mekaniske tvangsmidler, samt kravene som stilles til gjennomføringen. Deretter gjennomgås forvaltningslovens regler om begrunnelse og klageinstansens prøvingsplikt. Til slutt vil ombudet vurdere kontrollkommisjonens vedtak og overprøving i denne saken. 

2. Rettslige utgangspunkter

2.1 Vilkårene for og krav til gjennomføringen av bruk av mekaniske tvangsmidler

Phvl. § 4-8 hjemler bruk av tvangsmidler – herunder mekaniske (remmer og belter) – på institusjoner for døgnopphold innen psykisk helsevern. Bestemmelsens første ledd lyder:

«Tvangsmidler skal bare brukes overfor pasienten når dette er uomgjengelig nødvendig for å hindre ham i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Tvangsmidler skal bare brukes når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.»

Formålet med bestemmelsen er å gi hjemmel for tiltak som kan benyttes i nødrettslignende situasjoner der pasienten har en utagerende og ukontrollert atferd, jf. Ot.prp.nr.11 (1998–1999) under merknadene til § 4-8. Ved enhver bruk av tvang gjelder minste inngreps prinsipp, altså at sykehuset ikke skal bruke mer tvang enn strengt nødvendig for å få kontroll på situasjonen, jf. psykisk helsevernloven § 4-2 første ledd. I samme bestemmelse presiseres det videre at det kun kan benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. I SOM-2022-1184 punkt 6.4 la ombudet til grunn at vilkåret «uomgjengelig nødvendig» gjelder under hele perioden pasienten er underlagt tvangsmiddelet. Dette har siden blitt vedtatt presisert i ny § 4-2 a i psykisk helsevernloven, med ikrafttredelse fra 1. juni 2026, jf. Prop. 31 L (2024-2025) punkt 5.1.

Ved bruk av tvangsmiddelet skal pasienten ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale, jf. phvl. § 4-8 fjerde ledd. Ved fastspenning i seng eller stol skal pleiepersonell oppholde seg i samme rom som pasienten hvis ikke pasienten motsetter seg dette. I psykisk helsevernforskriften § 26 er det gitt nærmere regler om krav til gjennomføringen. Bruken av tvangsmidler skal gjennomføres på en mest mulig skånsom og omsorgsfull måte. Ved sammenhengende bruk av mekaniske tvangsmidler ut over åtte timer, skal det så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Kan dette ikke gjøres, skal årsaken nedtegnes. Friere forpleining kan for eksempel innebære at pasienten løses fra belter, får påsatt belteforlengere eller gis transportbelter i stedet for belteseng, jf. Helsedirektoratets rundskriv IS-2017-9001.

Tvangsmiddel kan bare benyttes etter vedtak av den faglige ansvarlige, dersom annet ikke er fastsatt i forskrift, jf. phvl. § 4-8 femte ledd.

For en mer detaljert gjennomgang av de rettslige utgangspunktene, herunder betydningen av det menneskerettslige forbudet mot tortur og umenneskelig behandling i EMK og Grunnloven, viser ombudet til Sivilombudets rapport 14. november 2022 (SOM-2022-1184.) – kontroll med bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern – kapittel 4.1.1.

2.2 Kravene til begrunnelse

For behandling av saker etter psykisk helsevernloven gjelder forvaltningsloven, jf. phvl. § 1-6. Vedtak om bruk av tvangsmidler skal begrunnes i tråd med forvaltningsloven §§ 24 og 25. Begrunnelsesplikten gjelder både for sykehusets og kontrollkommisjonens vedtak, jf. forvaltningsloven § 33 første ledd.

Ifølge forvaltningsloven § 25 skal de reglene vedtaket bygger på og de faktiske forhold som ligger til grunn for vedtaket, nevnes i begrunnelsen. Bestemmelsen sier også at de hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes.

Begrunnelsesplikten etter forvaltningsloven § 25 er relativ. Det lovfestes i ny forvaltningslov § 57 andre ledd, hvor det heter at «[b]egrunnelsens omfang skal tilpasses vedtakets betydning». Loven har ikke trådt i kraft, men den relative begrunnelsesplikten er allerede sikker rett, se Prop. 79 L (2024–2025) s. 454. I bagatellmessige vedtak stilles det ikke særlig strenge krav til begrunnelsens innhold. I tilfeller der vedtaket er inngripende overfor den private part, skjerpes kravene. Der det er tale om sterkt inngripende vedtak, skjerpes kravene til begrunnelsen ytterligere, jf. blant annet Rt. 2000 s. 1066. Vedtak om bruk av mekanisk tvangsmiddel er utvilsomt av en slik art, jf. SOM-2022-1184 avsnitt 42.

Det er særlig to hovedgrunner til at vedtak skal begrunnes. For det første for at parten skal kunne forstå og settes i stand til å vurdere om avgjørelsen skal godtas, eller om det er grunn til å be om omgjøring, klage til overordnet organ, eller bringe vedtaket inn for domstolene. For det andre for at forvaltningen skal treffe materielt riktige avgjørelser og vise at saksbehandlingen har vært forsvarlig. Hvis et vedtak er uklart eller utilstrekkelig begrunnet, vil det kunne utgjøre en saksbehandlingsfeil. Samtidig kan uklare eller mangelfulle begrunnelser tyde på at avgjørelsen lider av innholdsmessige mangler, for eksempel at relevante momenter ikke har blitt vurdert. 

Hensynet til etterprøvbarhet av forvaltningens rettsanvendelse er også et grunnleggende hensyn. Høyesterett har uttalt følgende i Rt. 2008 side 96 avsnitt 58:

«Hovedhensyn bak begrunnelsesplikten er at parter og domstolene skal ha mulighet for å etterprøve vedtaket, herunder at skjønnsutøvelsen er forsvarlig, samt å bygge opp under og vise at saksbehandlingen har vært forsvarlig.»

2.3 Klageinstansens prøvingsplikt

Pasienter eller deres nærmeste pårørende kan påklage vedtak om bruk av mekaniske tvangsmidler til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 femte ledd.​Kontrollkommisjonens kan som klageinstans prøve alle sider av saken, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. Kontrollkommisjonen har med dette en avgjørende rolle for å sikre rettssikkerhet for pasienter i psykisk helsevern.

Det er forutsatt i forvaltningslovens forarbeider, rettspraksis og juridisk teori at klageinstansen har en plikt til å foreta en ny og selvstendig prøving av saken ved klagebehandlingen, se også ombudets uttalelse SOM-2024-1661 avsnitt 32 med videre henvisninger. Disse forutsetningene gjelder også for kontrollkommisjonens virksomhet.

Ombudet bemerker at manglende eller mangelfulle vurderinger av om vilkårene for tvangsmiddelbruken er oppfylt, gir økt risiko for menneskerettighetsbrudd jo lenger inngrepet varer. Det er derfor svært sentralt for pasientenes rettssikkerhet at kontrollkommisjonen foretar en konkret vurdering av om vilkårene er oppfylt i hele tvangsperioden, jf. også SOM-2022-1184 avsnitt 107.

3. Ombudets syn på kontrollkommisjonens begrunnelse og klagebehandling

Kontrollkommisjonen har innledningsvis i vedtaket vist til vilkårene i phvl. § 4-8, og kom til at det forelå forhøyet voldsrisiko og skadepotensiale. Kontrollkommisjonen viste i denne sammenheng til at pasienten har gått målrettet mot personalet på sykehuset, og kommet med flere spark og slag. I begrunnelsen for hvorfor vilkårene i § 4-8 var oppfylt, skrev kontrollkommisjonen følgende:

«Kontrollkommisjonen vurderer at vedtaket er uomgjengelig nødvendig. Mindre inngripende tiltak er ikke tilstrekkelig i dag da det fortsatt er en stor fare for at han vil utøve vold. Det er i dag åpenbart forgjeves å forsøke lempeligere midler da pasienten fortsatt ikke har kontroll på voldelige utfall mot andre. Det vises til at han senest for noen få dager siden hadde alvorlig utfall mot personell. Fordelene med å beskytte personal og pasienter mot vold gjennom tiltaket overstiger klart ulempene pasienten opplever med tiltaket.»

Når det gjelder vilkåret om at tvangsbruken må være «uomgjengelig nødvendig», pekte kontrollkommisjonen på en stor voldsrisiko hos pasienten på dagen for kommisjonens vedtak. Ombudet minner om at vilkåret «uomgjengelig nødvendig» gjelder under hele perioden pasienten er underlagt tvangsmiddelet, se avsnitt 13. Det må fremgå av vedtakets begrunnelse at hele perioden er vurdert. Å utelukkende vise til voldsrisiko på tidspunktet for kontrollkommisjonens klagebehandling (eller få dager før den), er derfor ikke tilstrekkelig. Pasienten hadde på tidspunktet for kontrollkommisjonens klagebehandling vært underlagt mekaniske tvangsmidler i 16 dager. Dersom kontrollkommisjonen mente at vilkårene for tvangsmiddelbruken var oppfylt i hele denne perioden, skulle dette fremgått av vedtaket. Det fremgår imidlertid ikke av vedtaket at nødvendighetsvilkåret er vurdert i hele perioden fra iverksettelsen til kontrollkommisjonens klagebehandling.

Varigheten av tvangsmiddelbruken er ikke nevnt noe sted i kontrollkommisjonens vedtak. Datoen for vedtakets iverksettelse er heller ikke opplyst. Dette er etter ombudets oppfatning så sentrale faktiske opplysninger at de skulle stått i vedtaket, fordi de danner utgangspunktet for vurderingen av om tvangsmiddelbruken var «uomgjengelig nødvendig» i hele perioden.

Det fremgår av sakens dokumenter at vedtaket om bruk av transportbelter ble iverksatt på morgenen 22. september 2024. Tvangsmiddelbruken ble så skjerpet på kvelden samme dag ved at pasienten ble lagt i belteseng, på grunn av et angrep på en av pleierne på sykehuset. Han ser så ut til å ha vært i belteseng frem til han ble overført til en ny post på sykehuset 2. oktober 2024. Siden flyttingen og frem til kontrollkommisjonens klagebehandling var han i transportbelter. Også dette er sentrale forhold som etter ombudets syn klart skulle fremgått av vedtaket. Det at bruken av belteseng var avsluttet da pasienten klaget, og kontrollkommisjonen derfor formelt sett kun behandlet vedtaket om transportbelter, endrer ikke på dette. Selv om bruken av belteseng og transportbelter ble regulert i hvert sitt vedtak, kan de ulike formene for tvangsbruk ikke ses uavhengig av hverandre. Ombudet antar at overgangen fra belteseng tilbake til transportbelter – som er et lempeligere middel enn belteseng – skjedde med bakgrunn i vurdering om at transportbelter på det tidspunktet var tilstrekkelig for å motvirke skade, jf. phvl. § 4-8 første ledd. Det burde derfor vært beskrevet i vedtaket hvorfor pasienten ble lagt i belteseng, hvorfor tvangsmiddelbruken så ble lettet ved overføring til en ny post, og hvorfor transportbelter fortsatt var «uomgjengelig nødvendig».

Videre fremgår det ikke av vedtaket om kontrollkommisjonen har vurdert betydningen av søvn og/eller roligere perioder. Ifølge sakens dokumenter har pasienten i perioder sovet i flere timer og noen ganger gjennom natten, og tilsynelatende har han tidvis også vært roligere i våken tilstand i enkelte perioder. I flere journalnotater fra sykehuset står det opplysninger som at pasienten ved tilsyn har vært vennlig og rolig i fremtoningen og at han samarbeider godt. Ombudet minner om at vilkårene for tvangsmiddelbruk i utgangspunktet ikke vil være oppfylt dersom pasienten sover, fordi det da ikke lenger foreligger en faresituasjon, jf. SOM-2022-1184 avsnitt 108. Tvangsmiddelbruk under søvn eller dersom pasienten er rolig stiller derfor særskilte krav til begrunnelsen for å opprettholde beltebruken. Dersom kontrollkommisjonen mente det likevel var «uomgjengelig nødvendig» med tvangsmiddelbruken også i disse periodene, måtte dette begrunnes i vedtaket.  

Vedtaket er også mangelfullt når det gjelder omtalen av kravene til gjennomføringen av tvangsmiddelbruken, og om disse var oppfylt. Helsepersonell skal som nevnt føre tilsyn kontinuerlig med pasienten, jf. phvl. § 4-8 fjerde ledd, og tilby friere forpleining ved sammenhengende tvangsmiddelbruk utover åtte timer, dersom dette er mulig, jf. psykisk helsevernforskriften § 26. For det første er ikke sistnevnte bestemmelse nevnt i kontrollkommisjonens vedtak. For det andre inneholder ikke vedtaket noen informasjon om de faktiske forholdene rundt sykehusets fortløpende tilsyn med pasienten. Ifølge sakens dokumenter gjennomførte sykehuset tilsyn med pasienten hver åttende time i hele perioden med bruk av mekaniske tvangsmidler. Kontrollkommisjonen har ifølge sitt vedtak gjennomgått åttetimerskontrollene, men det står ingenting i vedtaket om kravene i psykisk helsevernforskriften § 26 var oppfylt. Særlig sett hen til tvangsmiddelbrukens varighet – 16 døgn – er dette en ytterligere mangel ved vedtakets begrunnelse. 

Til slutt vil ombudet påpeke at kontrollkommisjonens vedtak ikke inneholder informasjon om hvem på sykehuset som fattet tvangsmiddelvedtaket, jf. vilkåret i phvl. § 4-8 femte ledd om at tvangsmiddel bare kan benyttes etter vedtak av den faglige ansvarlige. Lovens forarbeider understreker at det er av stor betydning at vedtaksansvarlige har særskilt god kompetanse for å vurdere behovet for bruk av tvang og hvilken innvirkning tvangsmiddelbruk kan få for pasientens psykiske og eventuelt somatiske tilstand, jf. Ot.prp.nr.65 (2005-2006) punkt 10.5.4. Kontrollkommisjonen må derfor kontrollere om det er den faglige ansvarlige som har fattet vedtaket, jf. også SOM-2022-1184 avsnitt 142.

Oppsummert mangler kontrollkommisjonens vedtak omtale av flere avgjørende faktiske forhold. Det mangler også henvisning til relevante regler om tvangsmiddelbrukens gjennomføring. Etter ombudets syn er kontrollkommisjonens begrunnelse ikke er i tråd med forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. § 33 første ledd. Slik ombudet forstår kontrollkommisjonens svar på undersøkelsen herfra, er kontrollkommisjonen enig i at vedtaket skulle vært bedre begrunnet. 

Den mangelfulle begrunnelsen etterlater tvil knyttet til om kontrollkommisjonen har oppfylt sin prøvingsplikt. Ved å kun henvise til forholdene på tidspunktet for kontrollkommisjonens prøving, fremstår det for det første som uklart om kommisjonen i det hele tatt har prøvd om vilkårene for tvangsmiddelbruken har vært oppfylt gjennom hele perioden. For det andre fremstår det uklart om kontrollkommisjonen i tilstrekkelig grad har prøvd selve gjennomføringen av tvangsmiddelbruken. Kontrollkommisjonen har i vedtaket vist til at de har «gjennomgått» åttetimerskontrollene som skal foretas i tråd med psykisk helsevernforskriften § 26. Når et vedtak om tvangsmiddelbruk påklages, innebærer imidlertid prøvingsplikten som nevnt at kontrollkommisjonen skal foreta en reell og selvstendig prøving av om samtlige vilkår for tvangsmiddelbruken er oppfylt. Det inkluderer kravene til gjennomføringen av tvangsmiddelbruken i psykisk helsevernforskriften. Det er ut fra vedtaket uklart om det er gjort når kontrollkommisjonen beskriver at åttetimerskontrollene er gjennomgått. Vedtaket fremstår da som en ren gyldighetskontroll, i den forstand at kommisjonen kun har vurdert om sykehuset selv har vurdert om friere forpleining har vært aktuelt.

Kontrollkommisjonen har i sitt svar på ombudets undersøkelse opplyst at de har vurdert at vilkårene for tvangsmiddelbruk var kontinuerlig oppfylt i hele perioden, og at de i forbindelse med gjennomgangen av åttetimersvurderingene har vurdert måten tvangsmiddelbruken ble gjennomført på. Kontrollkommisjonens begrunnelse gir imidlertid ikke ombudet mulighet til å vurdere om de har foretatt en slik reell og selvstendig prøving av saken som fvl. § 34 andre ledd gir anvisning på.

Konklusjon

Sivilombudet er kommet til at kontrollkommisjonens vedtak er mangelfullt begrunnet, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. § 33. Sivilombudet påpeker at det står helt sentralt i kontrollkommisjonens overprøving av et tvangsvedtak at det blir vurdert om vilkårene for tvang har vært kontinuerlig oppfylt fra iverksetting og fram til tidspunktet for klagebehandlingen. Kontrollkommisjonen skal også kontrollere om gjennomføringsmåten har vært i samsvar med vilkårene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften, herunder at det ikke har blitt brukt mer inngripende tvang enn nødvendig mot pasienten, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 fjerde ledd og psykisk helsevernforskriften § 26.

Tvangsmiddelbruken fant sted for om lag ett år siden på tidspunktet for denne uttalelsen. Ombudet finner derfor ikke grunn til å be kontrollkommisjonen behandle saken på nytt. Ombudet ber imidlertid kontrollkommisjonen om å behandle fremtidige saker om bruk av mekaniske tvangsmidler i tråd med det som fremgår av uttalelsen.