Oppsummering

Saken gjelder vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i tre år, jf. folketrygdloven § 25-7. Nav klageinstans begrunnet blant annet vedtaket med at klageren ikke hadde gitt opplysninger til Nav uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven §§ 21-4 og 21-4 c siste ledd.

Ombudet har, i likhet med Arbeids- og velferdsdirektoratet, kommet til at saken ikke var tilstrekkelig utredet, jf. forvaltningsloven § 17, da Nav klageinstans traff vedtaket i saken. Konkrete forhold i saken tilsa at Nav kontroll eller Nav klageinstans skulle tatt kontakt med det lokale Nav-kontoret for å avklare hvordan kommunikasjonen med klageren hadde vært.

Nav klageinstans har, i etterkant av ombudets undersøkelser, vurdert saken på nytt og besluttet ikke å omgjøre vedtaket. Denne avgjørelsen har ikke vært en del av ombudets undersøkelser. Ombudet ber direktoratet vurdere om, og eventuelt hvordan, saken skal følges opp videre.

Sakens bakgrunn

A (heretter klageren) er lege. Nav kontroll traff vedtak 22. november 2023 om at han tapte retten til å praktisere for trygdens regning i tre år. Vedtaket ble stadfestet 5. november 2024 av Nav klageinstans. Tapet av retten til å praktisere for trygdens regning innebærer at klageren ikke kan kreve refusjon fra folketrygden for helsehjelp som ytes etter loven, og har stor praktisk betydning for hans mulighet til å praktisere sitt yrke.

Tap av retten til å praktisere for trygdens regning er blant annet aktuelt dersom et helsepersonell forsettlig eller grovt uaktsomt ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettigede utbetalinger av trygdeytelser, jf. folketrygdloven § 25-7.

Nav klageinstans begrunnet vedtaket i flere forhold. For det første mente klageinstansen at klageren ikke hadde oppfylt sine lovbestemte plikter om å gi opplysninger til Nav uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven §§ 21-4 og 21-4 c siste ledd. Videre mente Nav klageinstans at klageren ikke i tilstrekkelig grad hadde vurdert pasientenes arbeidsuførhet eller funksjonsevne i henhold til folketrygdloven § 8-7 og 11-5. Nav klageinstans vurderte også at klageren hadde gitt Nav misvisende opplysninger som kunne føre til uberettigede utbetalinger av trygdeytelser.

Advokat Kristina Davidsen klagde 6. februar 2025 til Sivilombudet på vegne av klageren.

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke den delen av klagen som gjaldt om klageren hadde gitt opplysninger uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven § 21-4 c siste ledd. Vi stilte blant annet Arbeids- og velferdsdirektoratet spørsmål om Nav kontroll eller Nav klageinstans burde ha utredet saken nærmere, jf. forvaltningsloven § 17, ved å ta kontakt med det lokale Nav-kontoret som hadde sendt flesteparten av de aktuelle kravene om opplysninger.

Direktoratet svarte at Nav kontroll og Nav klageinstans i utgangspunktet må kunne gå ut fra at all kommunikasjon som er relevant for vurderingen av om opplysninger er gitt uten ugrunnet opphold, er tilgjengelig i Navs systemer. I saken her var det imidlertid et brev fra det lokale Nav-kontoret som kunne skape tvil om all kommunikasjon med klageren faktisk var blitt lagret. Navs utredningsplikt tilsa derfor etter direktoratets syn at lokalkontoret skulle ha blitt kontaktet for å avklare dette, og utredningsplikten var dermed ikke oppfylt.

Etter at vi hadde undersøkt saken, vurderte Nav klageinstans saken på nytt. Nav klageinstans viste til et referat fra et møte mellom blant annet direktoratet og det lokale Nav-kontoret i forbindelsen med oppfølgingen av vår undersøkelse og kom til at det ikke var grunn til å omgjøre vedtaket.

Advokat Davidsen anførte i sine merknader til direktoratets svar at det hadde vært kommunikasjon mellom klageren og det lokale Nav-kontoret utenom systemet og de fastsatte rutinene. Det var etter klagerens syn ikke noe å utsette på legens tidsbruk fordi det hadde blitt avtalt lengre svarfrister. Det ble også vist til at det var legemangel i kommunen, som forklarer hvorfor enkelte henvendelser tok lengre tid å besvare.

Sivilombudets syn på saken

1. Rettslige utgangspunkter

1.1 Tap av retten til å praktisere for trygdens regning

En lege som forsettlig eller grovt uaktsomt «ikke oppfyller lovbestemte plikter», kan fratas retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år, jf. folketrygdloven § 25-7 første ledd bokstav b.

En slik lovbestemt plikt følger av folketrygdloven § 21-4, som gir Nav rett til å innhente opplysninger og uttalelser fra helsepersonell. Etter annet ledd kan Arbeids- og velferdsetaten blant annet kreve at helsepersonellet foretar undersøkelser og gir erklæringer som er nødvendige for at Nav skal kunne vurdere rettigheter og plikter etter folketrygdloven. Det er gitt nærmere regler om innhentingen av opplysningene i § 21-4 c.

I folketrygdloven § 21-4 c siste ledd står det:

«Opplysninger, uttalelser og erklæringer etter § 21-4 og § 21-4 a første ledd skal gis uten ugrunnet opphold.»

Helsepersonell har altså en lovbestemt plikt til å gi opplysninger til Nav «uten ugrunnet opphold». Dersom helsepersonellet ikke oppfyller kravet, kan det være grunnlag for tap av retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-7 første ledd bokstav b.

Ordlyden i folketrygdloven § 21-4 c siste ledd tilsier at spørsmålet om en lege har gitt opplysninger uten ugrunnet opphold, beror på en konkret vurdering. Folketrygdloven oppstiller ikke konkrete frister.

Vedlegg 1 til folketrygdloven § 21-4 (V1-21-04) beskriver nærmere hvordan kravet om å gi opplysninger uten ugrunnet opphold praktiseres. Vedlegget fastsetter honorartakstene for erklæringer etter folketrygdloven § 21-4, og innledes med en generell beskrivelse av helsepersonellets rettigheter og plikter. Om svartiden for helsepersonellet står det:

«Svartiden bør normalt ikke overstige 3 uker for erklæringer som ikke krever egen undersøkelse av pasienten og 6 uker for erklæringer som krever slik undersøkelse. Hvis erklæring ikke kan leveres innenfor denne tidsrammen, må behandleren avtale annen leveringstid med NAV.»

Etter ordlyden i vedlegget er det ikke tale om absolutte frister på 3 eller 6 uker, jf. formuleringen «bør». Vedlegget oppstiller uansett ikke «lovbestemte» plikter. Ved vurderingen av om erklæringer er gitt uten ugrunnet opphold, er det på den andre siden nærliggende å ta utgangspunkt i beskrivelsen av forventet svartid i det nevnte vedlegget. Beskrivelsen sier noe om hva som normalt kan forventes av den enkelte behandleren.

I svaret på vår undersøkelse skrev direktoratet at Nav fastsetter en konkret svarfrist når det bes om opplysninger etter folketrygdloven § 21-4. Fristen er normalt på 3 eller 6 uker, i henhold til vedlegget (V1-21-04). Dersom helsepersonellet ikke gir opplysningene innen den angitte fristen, og heller ikke har tatt kontakt med Nav for å avtale ny frist, vil man normalt kunne legge til grunn at erklæringene ikke har blitt gitt uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven § 21-4 c.

1.2 Forvaltningens utredningsplikt

Forvaltningens utredningsplikt står i forvaltningsloven § 17 første ledd første punktum:

«Forvaltningsorganet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes.»

Ordlyden skal ikke forstås helt bokstavelig. Omfanget av utredningsplikten vil blant annet avhenge av sakens art og hvor inngripende den aktuelle avgjørelsen er. Konkrete omstendigheter i den enkelte saken kan tilsi at utredningsplikten går lenger enn vanlig, eller at forvaltningen må utrede enkelte forhold særskilt.

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er svært inngripende for den enkelte. Sakens betydning tilsier at den utredes grundig.

2. Nærmere om sakens bakgrunn

Nav klageinstans viste i vedtaket til at klageren i 16 av 187 tilfeller ikke hadde levert etterspurt erklæring. Videre viste klageinstansen til at svartiden var på mer enn tre uker i 106 av de 171 tilfellene der legeerklæring var mottatt. I kontrollperioden var det, ifølge klageinstansen, sendt totalt 226 purringer. Direktoratet svarte på vår undersøkelse at den første purringen sendes automatisk når Nav ikke har fått svar innen angitt frist. Etterfølgende purringer sendes manuelt.

I forbindelse med behandlingen av saken hadde klageren lagt fram tilbakemeldinger fra de lokale Nav-kontorene, som beskriver samarbeidet med legen som godt. I brev 19. desember 2023 skrev avdelingslederen ved det ene Nav-kontoret:

«NAV X har opplevd et godt samarbeid med Dr. A. Han har svart opp forespørsler innen gitte frister, deltatt aktivt i samarbeidsmøter, vært tilgjengelig for NAV for å drøfte saker og problemstillinger og gitt medisinske innspill når NAV har bedt om det.

Ut fra vårt ståsted har han svart opp henvendelser angående legeerklæringer på en god måte med de opplysninger som Nav har hatt behov for.

NAV X har ikke noe å utsette på samarbeidet med Dr. A.»

I en e-post datert 23. januar 2024 oppsummerte en saksbehandler ved det samme lokale Nav-kontoret kontakten med klageren. I e-posten beskriver saksbehandleren kommunikasjonen med klageren som god. Videre skriver vedkommende at Nav har vært i kontakt med klageren via Navs systemer, telefonsamtaler, SMS, e-post og ved fysisk oppmøte.

Nav klageinstans skrev i sitt vedtak at det forelå «betydelige brudd på [d]en lovpålagte plikten om å svare innen tre eller seks uker». Når det gjaldt tilbakemeldingene fra de lokale Nav-kontorene, skrev klageinstansen:

«Det er også uklart for klageinstansen om de har hatt oversikt over det totale antall purringer de faktisk har sendt deg. Purringene er sendt i en periode da du jobbet ved Y legesenter, og Nav Z har ikke innsyn i det som er gjort her. Det er også påfallende at Nav X vurderer at du gjorde en så god jobb med tanke på antall purringer som faktisk er sendt. Ettersom du allerede i 2019 ble informert om at praksisen din måtte endres, og det ikke er dokumentert noen bedring, så vurderer vi at dette er forhold som veier tungt når vi skal ta stilling til vedtakets lengde.»

3. Om Nav klageinstans hadde oppfylt sin utredningsplikt

Ombudet bemerker innledningsvis at det ikke er en lovpålagt plikt å svare innen 3 eller 6 uker på forespørsler om erklæringer etter folketrygdloven § 21-4, slik Nav klageinstans skrev i vedtaket. Den lovpålagte plikten innebærer at erklæringene skal gis «uten ugrunnet opphold». I praksis vil det på den andre siden være nærliggende å ta utgangspunkt i angitte frister på 3 eller 6 uker, jf. redegjørelsen for de rettslige utgangspunktene over. Nav og legen kan bli enige om lengre frister underveis.

De enkelte Nav-kontorenes vurdering av kommunikasjonen med den aktuelle behandleren er ikke i seg selv avgjørende for spørsmålet om vedkommende har gitt opplysninger uten ugrunnet opphold, jf. folketrygdloven § 21-4 c siste ledd. Nav kontroll og Nav klageinstans skal ta selvstendig stilling til om forpliktelsene er oppfylt. Lang svartid går dessuten ikke bare ut over Nav og det aktuelle kontoret som har bedt om opplysninger, men kan også forsinke behandlingen av pasientenes trygdesaker.

Hvordan kommunikasjonen har vært mellom Nav-kontoret og behandleren, vil imidlertid kunne være relevant for vurderingen av om det er avtalt lengre svartid, eller om lenger svartid enn normalt er saklig begrunnet av andre årsaker.

Direktoratet viste i svaret på vårt undersøkelsesbrev til at det følger av Navs rutiner at all kommunikasjon med legene skal lagres i Navs journaler. I utgangspunktet går derfor Nav kontroll og Nav klageinstans ut fra at all kommunikasjon mellom det lokale Nav-kontoret og legen er tilgjengelig i Navs systemer. Direktoratet mener Nav som hovedregel må kunne legge til grunn at Nav-kontorene følger fastsatt praksis.

Ombudet er enig med direktoratet i at Navs kontrollorganer i utgangspunktet må kunne stole på at Nav-kontorene har journalført korrespondansen med legene i henhold til interne rutiner og reglene for journalføring og arkivering, med mindre det er holdepunkter for at reglene og rutinene ikke er fulgt. Normalt kreves det ikke at Nav kontroll eller Nav klageinstans tar kontakt med Nav-kontorene for å bekrefte at opplysningene i saksdokumentene stemmer. Konkrete omstendigheter i den enkelte saken kan imidlertid tilsi at kontrollorganene foretar nærmere undersøkelser.

I brev til Nav under klagebehandlingen er det fra klagerens side anført at det i en stor andel av sakene der det er sendt purringer, er avholdt samarbeidsmøter med Nav. Det anføres videre at en stor andel av henvendelsene i Navs systemer som er registrert som purringer, reelt sett er kommunikasjon og dialog mellom det lokale Nav-kontoret og legen. Der svartiden har vært lengre enn de veiledende grensene, har det, ifølge klagen hit, vært telefonisk eller fysisk kontakt eller samarbeidsmøter. Det er også vist til at det var en pågående fastlegekrise i kommunen. I korrespondansen med Nav la klageren også ved brevene fra de lokale Nav-kontorene omtalt over.

Nav Klageinstans skrev i vedtaket at de anser det som «uklart» om Nav X har hatt oversikt over det totale antallet purringer de har sendt, og beskrevet det som påfallende at Nav-kontoret mente klageren hadde gjort en så god jobb. Denne uklarheten skulle Nav Klageinstans etter ombudets syn ha utredet nærmere og avklart ved å ta kontakt med det lokale Nav-kontoret. Arbeids- og velferdsdirektoratet har lagt til grunn det samme.

På denne bakgrunn mener ombudet, i likhet med direktoratet, at saken ikke var tilstrekkelig utredet da Nav klageinstans traff vedtaket i saken, jf. forvaltningsloven § 17.

Sivilombudet understreker at forvaltningen må tilpasse saksbehandlingen til den enkelte saken. Konkrete forhold kan tilsi at forvaltningen foretar nærmere undersøkelser som normalt ikke er nødvendige.

4. Videre oppfølging av klagen

4.1 Nav klageinstans’ nye vurdering

I svaret på vårt undersøkelsesbrev la direktoratet ved Nav klageinstans’ nye beslutning 3. juli 2025 om ikke å omgjøre vedtaket 5. november 2024 om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

Nav klageinstans viste i beslutningen til et referat fra et møte mellom representanter fra Arbeids- og velferdsdirektoratet, Nav X og Nav kontroll, som ble holdt i forbindelse med våre undersøkelser i saken. I referatet fra møtet kommer det fram at representantene fra Nav X bekreftet at tallene som Nav kontroll viste til, var riktige. Antall purringer var ikke undersøkt nærmere før uttalelsen om samarbeidet, sitert over i avsnitt 21, ble skrevet. Den baserte seg på noen veilederes opplevelse av samarbeidet.

Nav klageinstans’ nye beslutning 3. juli 2025 har ikke vært en del av ombudets undersøkelser. Ombudets skriftlige saksbehandling er heller ikke egnet til å avklare hvordan kommunikasjonen har vært mellom klageren og de lokale Nav-kontorene ut over det som fremgår av saksdokumentene. Vi går derfor ikke nærmere inn på Nav klageinstans vurdering om ikke å omgjøre vedtaket 5. november 2025 her. Vi har likevel funnet grunn til å kommentere enkelte forhold som fortsatt fremstår noe uklart for ombudet.

4.2 Journalføringsplikten og betydningen av eventuell manglende journalføring

Journalføringsplikten følger av forskrift om offentlege arkiv (arkivforskriften) § 9. Plikten omfatter «alle inngåande og utgåande dokument som etter offentleglova § 4 må reknast som saksdokument for organet, dersom dei er eller blir saksbehandla og har verdi som dokumentasjon», jf. første ledd annet punktum.

I svaret på vår undersøkelse skrev direktoratet som nevnt at all kommunikasjon med helsepersonellet og alle saksdokumenter skal lagres i Navs journaler. Dette omfatter dialogmeldinger, samtalereferater og lignende. Praksisen direktoratet beskriver, er i samsvar med journalføringsplikten.

I referatet fra møtet nevnt over i punkt 4.1 står det at avdelingslederen ved Nav X sa at det kunne ha vært noe muntlig kommunikasjon med klageren «i forbifarten» når saksbehandlerne var på legekontoret, som ikke var journalført. Hun var ikke kjent med at det blir sendt tekstmeldinger eller lignende, i så fall i svært beskjedent omfang.

Beskrivelsen i referatet synes å samsvare dårlig med redegjørelsen fra en ansatt ved Nav-kontoret i e-posten 23. januar 2024 til klageren, omtalt over i punkt 2. Redegjørelsen gjaldt en forespørsel om legeerklæring i en konkret sak, men saksbehandleren sier også noe om hvordan kommunikasjonen har vært med klageren generelt:

«1. denne spesielle/vanskelig saken har Nav veidler og fastlege A har tett og godt samarbeid. Kommunikasjonen i denne saken og generelt andre saker vi har hat sammen. Har vi snakket sammen via Nav systemer, men også via telefonsamtaler og sms. Da Nav veileder opplever at det er lett og få tak i fastlegen, og at han alltid er behjelpelig med informasjon.

2. Nav veileder opplever at hvis det er noe dokumentasjon/epikriser Nav har trengt i saker Nav og fastlegen har hat sammen, kunne vi bare stukket innom legesentret og fått koper av epikriser/notarer i påvente av at legeerklæringen blir klare. Eller vi kunne ha ringt deg/mailet og spurt om dokumentasjon. Har det blitt forsinkelser har fastlegen sakt fra til meg/u.t. pr telefon eller via sms.

3. Fastlegen har gitt Nav veileder og mine kolleger hans dirket telefon nr. både privat og jobb nr. Samt at fastlegen også har fått ut direkte jobb telefon nr. – slik at vi letter kan samarbeide og ting kan gå litt fortere.»

E-posten reiser for ombudet tvil om all korrespondanse mellom det lokale Nav-kontoret og klageren faktisk har blitt journalført i henhold til arkivforskriften og Navs interne rutiner. Dersom manglende journalføring gjør det vanskelig å foreta en dekkende vurdering av hva som eventuelt har blitt avtalt og praktisert mellom klageren og det lokale Nav-kontoret, skal ikke det gå ut over klageren i en sak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

4.3 Videre oppfølging av saken

Nav klageinstans’ beslutning 3. juli 2025 om ikke å omgjøre vedtaket har som nevnt ikke vært gjenstand for våre undersøkelser. Ombudet mener også direktoratet står nærmest å ta stilling til om, og eventuelt hvordan, saken skal følges opp videre i lys av det som vi påpeker i punkt 4.2 foran.

På denne bakgrunn avslutter ombudet saken her.

Konklusjon

Sivilombudet har, i likhet med Arbeids- og velferdsdirektoratet, kommet til at Nav kontroll og Nav klageinstans ikke hadde utredet saken godt nok, jf. forvaltningsloven § 17, da de traff vedtakene om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

Nav klageinstans har vurdert saken på nytt og besluttet ikke å omgjøre vedtaket. Om beslutningen gir grunn til videre oppfølging fra Arbeids- og velferdsdirektoratet, må direktoratet selv ta stilling til.

Ombudet ber uansett om tilbakemelding innen utgangen av året.