Oppsummering

Saken gjelder Statsforvalteren i Trøndelags forsvarlighetsvurdering og begrunnelse i tilsynssak med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter at en 14 år gammel jente ble funnet død i kommunens avlastningsbolig.

Konklusjonen i Statsforvalterens utkast til avgjørelse, som ble vist til foreldrene, var at kommunen hadde brutt sin plikt til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Utkastet ble ikke godkjent av fylkeslegen. I den endelige avgjørelsen kom Statsforvalteren til at kommunen ikke hadde brutt forsvarlighetskravet.

Ombudet kom til at forsvarlighetsvurderingen i avgjørelsen var mangelfull og bygget på uriktige rettslige utgangspunkter. Ombudet uttalte blant annet at Statsforvalteren måtte beskrive normen for god praksis på det aktuelle medisinske som området saksforholdet skal bedømmes etter. Videre uttalte ombudet at god forvaltningsskikk tilsa at det stilte særlig krav til begrunnelsen i avgjørelsen, når foreldrene hadde fått se et utkast med motsatt konklusjon. Ombudet ba på denne bakgrunn Statsforvalteren om å behandle tilsynssaken på nytt.

Sakens bakgrunn

A, født i 2009, hadde [flere diagnoser]. Hun hadde også epilepsi. A og hennes familie mottok helse- og omsorgstjenester fra Z kommune. A bodde 40 prosent i kommunens avlastningsbolig. Ellers bodde hun hjemme hos sine foreldre. Hennes siste opphold i avlastningsboligen startet 24. oktober 2023.

A ble morgenen xx. oktober 2023 funnet død på sitt rom i avlastningsboligen. I det følgende omtales hun som «avdøde» eller «datteren». Etter rettsmedisinsk obduksjon ble mest sannsynlig dødsårsak angitt å være ufrie luftveier under epilepsianfall.

Det fulgte av kommunens nattevaktrutiner at avdøde skulle ha tilsyn hver time igjennom natten.

Spesialisthelsetjenesten hadde ansvaret for å fastsette hvilke legemidler avdøde skulle bruke, samt doseringen av disse. Den 9. oktober 2023 besluttet behandlende lege at dosen av ett legemiddel (Keppra) skulle trappes opp. Foreldrene informerte avlastningsboligen om denne endringen. Under en telefonsamtale 16. oktober 2023 opplyste legen foreldrene om at dosene av to andre legemidler (Depakote og Rivotril) også burde økes. Foreldrene ønsket å avvente denne siste endringen til avdøde kom hjem, slik at eventuelle bivirkninger kunne observeres og følges der. Foreldrene videreformidlet ikke anbefalingen til avlastningsboligen.

Kommunen varslet som følge av dødsfallet Statens helsetilsyn, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a, jf. helsetilsynsloven § 6. Helsetilsynet oversendte 17. november 2023 saken til Statsforvalteren i Trøndelag for videre oppfølging der, jf. helsetilsynsloven § 4.

I brev 15. januar 2024 besluttet Statsforvalteren å opprette tilsynssak mot Z kommune. Statsforvalteren satt saken med tre saksbehandlere som utredet saken og utarbeidet et fullstendig utkast til avgjørelse.

Konklusjonen i utkastet var at kommunen hadde brutt sin plikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette ble begrunnet med at medisinsk teknisk utstyr ikke var vurdert for å overvåke avdødes epilepsi og at kommunen syntes å mangle kunnskap om regelverket for dette. Videre at det ikke var utarbeidet en rutine for hvordan tilsynet om natten skulle utføres, og at kommunen ikke hadde overholdt sin plikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 til å samordne tjenestetilbudet. For sistnevnte pliktbrudd var det særlig vektlagt manglende regulering av informasjonsflyt fra spesialisthelsetjenesten til avlastningsboligen ved endring av avdødes medisiner.

Foreldrene til avdøde fikk i møte 21. oktober 2024 utkastet til gjennomlesning. Utkastet med dens foreslåtte konklusjon ble ikke godkjent av fylkeslegen. Saken ble satt med et nytt saksbehandlerteam som utarbeidet et nytt forslag til avgjørelse.

I den endelige avgjørelsen 10. januar 2025 konkluderte Statsforvalteren med at kommunen ikke hadde brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Statsforvalteren mente at det nattlige tilsynet med avdøde var i samsvar med god praksis natten hun døde, samt at koordineringsansvaret for avdødes medisiner var forsvarlig ivaretatt ved at dette var lagt til hennes foreldre.

I avgjørelsen la Statsforvalteren til grunn at tegn tydet på at avdøde hadde vært død i flere timer før dødsfallet ble oppdaget. Enkelte forhold som ble behandlet i utkastet, ble ikke omtalt i avgjørelsen. I etterfølgende brev 24. februar 2025 til avdødes foreldre, viste Statsforvalteren til barnelova § 30 som rettsgrunnlag for at ansvaret for koordineringen av avdødes medisiner var riktig plassert hos foreldrene.

Avdødes foreldre brakte avgjørelsen inn for Sivilombudet. Klagen retter seg både mot konklusjonen og saksbehandlingen. Foreldrene anførte at det er motstrid mellom det faktum at avdøde ble liggende død i flere timer før dødsfallet ble oppdaget og konklusjonen om at det nattlige tilsynet var forsvarlig. Videre pekte foreldrene på en motstrid mellom Statsforvalterens uttalelse om at endringer i medisinering bør skje skriftlig og konklusjonen om at legemiddelhåndteringen var forsvarlig ivaretatt ved at koordineringsansvaret var lagt til foreldrene. Til slutt anførte foreldrene at endringen i konklusjonen fra utkast til endelig avgjørelse ikke er tilstrekkelig begrunnet.

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke saken nærmere med Statsforvalteren i Trøndelag. Vi spurte Statsforvalteren om hva formålet med det nattlige tilsynet var. Videre ble Statsforvalteren bedt om å redegjøre for hvorfor kravet til forsvarlige tjenester ble ansett oppfylt, når man gjennom det nattlige tilsynet ikke oppdaget dødsfallet tidligere.

Vi spurte videre om det var oppnevnt barnekoordinator for avdøde etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a, og om det i så fall lå innenfor barnekoordinatorens «sørge for»-ansvar at informasjon om legemiddelendringer besluttet av spesialisthelsetjenesten ble formidlet til avlastningsboligen. Statsforvalteren ble også spurt om avlastningsboligens ivaretakelse av sin plikt til å yte forsvarlige tjenester, herunder til enhver tid riktig medisinering av avdøde, var basert på den informasjonen foreldrene videreformidlet, og om dette i så fall var forsvarlig.

Videre ble Statsforvalteren bedt om å redegjøre for hva som var formålet med at foreldrene fikk utkastet til gjennomlesning og hvilken informasjon som ble gitt i den forbindelse. Vi stilte også spørsmål om hvorfor enkelte temaer som ble behandlet i utkastet ikke ble behandlet i den endelige avgjørelsen, og hvilken betydning det hadde for kravene til begrunnelse at foreldrene hadde fått utkastet til gjennomlesning.

Statsforvalteren opplyste at formålet med tilsynet om natten var å sikre avdødes helse og sikkerhet. Dokumentasjonen fra avlastningsboligen presiserte at hun skulle følges med på mens hun sov, noe Statsforvalteren anså som uttrykk for forsvarlig oppfølging.

Etter Statsforvalterens vurdering var det sannsynliggjort at det nattlige tilsynet ble gjennomført i tråd med avlastningsboligens rutiner. Statsforvalteren fant det bevist at nattevakten hadde observert avdøde hver time, og da registrerte pust og bevegelser, siste gang før morgenvakten overtok. At det senere viste seg at observasjonene ikke kunne stemme, endret etter Statsforvalterens syn ikke konklusjonen om at det nattlige tilsynet hadde blitt gjennomført på en forsvarlig måte.

Statsforvalteren opplyste at de ikke var kjent med at det var oppnevnt barnekoordinator. Videre bekreftet de at avlastningsboligens medisinering bygget på informasjon fra foreldrene. Statsforvalteren viste til at foreldrene etter barnelova § 30 har hovedansvaret for barnets personlige forhold, herunder legemiddelhåndtering, og at det forelå en skriftlig medisinavtale mellom kommunen og foreldrene. Avtalen innebar at kommunen kunne dele ut legemidler som foreldrene hadde ansvaret for å levere. Etter Statsforvalterens vurdering var avtalen i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering § 4. Samtidig påpekte Statsforvalteren at kommunen med fordel kunne ha vært kopimottaker av informasjon fra spesialisthelsetjenesten, og at en barnekoordinator kunne bidratt til bedre samordning ved legemiddelendringer.

Videre opplyste Statsforvalteren at det ikke er deres praksis å vise utkast til avgjørelser til pårørende, og at det var meldt avvik på at dette ble gjort i denne saken. De første saksbehandlerne opplyste i et eget brev til Sivilombudet at formålet med å vise utkastet var å orientere foreldrene om temaer, vurderinger og konklusjoner i saken, samt å gi dem anledning til å korrigere faktiske opplysninger.

Etter Statsforvalterens syn burde den endelige avgjørelsen ha redegjort nærmere for hvorfor enkelte vurderingstemaer ble tatt ut og hvorfor konklusjonen ble en annen enn i utkastet som ble presentert for foreldrene.

I sine merknader bemerket foreldrene at Statsforvalteren kun besvarer at kommunens rutine ble fulgt, men ikke vurderer om rutinen i seg selv var forsvarlig. Foreldrene påpekte at det er en selvmotsigelse at det nattlige tilsynet blir vurdert som forsvarlig når det tok lang tid før dødsfallet ble oppdaget, samtidig som formålet med tilsynet var å sikre avdødes helse og sikkerhet. Foreldrene bemerket videre at barnelova § 30 ikke fritar kommunen fra dens plikt til å etablere forsvarlige systemer for legemiddelhåndtering og samhandling mellom tjenestenivåer.

Foreldrenes merknader ble sendt til Statsforvalteren. Statsforvalteren viste til at forskriften om legemiddelhåndtering kom til anvendelse, jf. forskriftens § 2, siden det var inngått avtale om legemiddelhåndtering. Statsforvalteren mente at forskriftens § 4 ga avlastningsboligen mulighet til å organisere legemiddelhåndteringen gjennom prosedyrer og samarbeidsavtaler, inkludert med foreldre. Forutsetningen var at organiseringen skjer innenfor en tydelig ramme der virksomheten selv beholder det overordnede ansvaret. Videre svarte Statsforvalteren at det nå var klarlagt at avdøde hadde hatt koordinator, men at kommunen ved lovendring i 2022 burde ha foretatt en vurdering av om vilkårene for barnekoordinator etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a var oppfylt.

Statsforvalterens svar ble sendt til foreldrene for eventuelle ytterligere merknader. Foreldrene bemerket at avtalen om legemiddelhåndtering ikke beskrev ansvarsforhold og informasjonsflyt ved medikament- eller doseendringer. Foreldrene fastholdt at deres datter ikke hadde fått forsvarlige tjenester når dødsfallet ikke ble oppdaget før det var gått flere timer.

Foreldrenes nye merknader ble oversendt til Statsforvalteren, som ikke hadde ytterligere bemerkninger i saken.

Sivilombudets syn på saken

Spørsmålene i saken er om Statsforvalterens avgjørelse 10. januar 2025 bygger på riktige rettslige utgangspunkter og korrekt saksbehandling.

1. Innledende om tilsyn og saksbehandlingsreglene

Statens helsetilsyn har det overordnede tilsynsansvaret, mens Statsforvalteren fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell i fylket, jf. helsetilsynsloven § 4. Statsforvalteren skal føre tilsyn med om tjenestene er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter. En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester skal etter helsetilsynsloven § 6 andre ledd snarest mulig, og senest innen fem virkedager, varsle tilsynsmyndighetene om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen. På tidspunktet for dødsfallet var Statens helsetilsyn rett adressat for et slikt varsel. For den kommunale helse- og omsorgstjenesten følger tilsvarende plikt av helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a. Z kommune varslet etter disse bestemmelsene.

Etter pasient- og brukerrettighetslovens system kan en sak bringes inn for tilsynsmyndighetene gjennom varsel eller anmodning om tilsyn. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a fjerde ledd første punktum skal statsforvalteren gi den som har fremsatt en anmodning om tilsyn etter § 7-4, innsyn i relevante saksdokumenter og anledning til å uttale seg til disse. Etter § 7-4 a fjerde ledd andre punktum gjelder det samme når statsforvalteren behandler varsler, blant annet etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a, som saken her gjelder.

De øvrige saksbehandlingsregler i § 7-4 a gjelder etter lovens ordlyd kun for anmodninger, ikke for varsler. I Statens helsetilsyns rundskriv Veiledning for statsforvalternes behandling av tilsynssak (helse- og omsorgstjenesten) heter det på side 60: 

«De øvrige kravene til saksbehandling i § 7-4 a får formelt ikke anvendelse for varsler etter § 7-6. Kravene er likevel sammenfallende med hva som er god forvaltningsskikk, og de skal derfor følges så langt det passer.»

Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6 hjemler at pasienten, brukeren eller pårørende selv kan varsle om alvorlig hendelse. I uttalelsene SOM-2024-6761 avsnitt (16) og SOM-2025-4149 avsnitt (25) har ombudet uttalt at de øvrige saksbehandlingsreglene i § 7-4 a får anvendelse på varsler etter § 7-6, så langt reglene passer. Etter ombudets syn må det samme gjelde når statsforvalteren behandler tilsynssaker som følge av at det er varslet etter en av de andre bestemmelsene som § 7-4 a fjerde ledd andre punktum nevner. Regelen i femte ledd om at statsforvalteren skal gi informasjon om hvordan tilsynsmyndigheten har fulgt opp henvendelsen, får derfor analogisk anvendelse på tilsynssaker foranlediget av varsler. Etter ombudets syn er det naturlig at den som har innsyn- og uttalerett i saken også får informasjon om hvordan saken har blitt fulgt opp.

Det følger av lovens forarbeider, Prop. 57 L (2021–2022), kapittel 10.3 på side 48, at kravene til informasjon og begrunnelse kan avpasses mot den saksbehandlingen som statsforvalteren har foretatt. I saker der statsforvalteren har innhentet informasjon om et lengre behandlingsforløp og gjort vurderinger av helsehjelpen, slik som i saken her, bør begrunnelsen være mer omfattende enn der statsforvalteren avslutter saken etter innledende vurderinger. I alle tilfeller skal begrunnelsen være dekkende og forståelig for mottakeren, jf. sivilombudets uttalelser SOM-2025-4149 avsnitt (59) og SOM-2025-7623 avsnitt (36).  

2. Når statsforvalteren tar stilling til mulig pliktbrudd

Tidligere var statsforvalteren i utgangspunktet forpliktet til å ta stilling til om det var begått pliktbrudd, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a første ledd. Bestemmelsen ble endret med virkning fra 1. juli 2022. Hensikten med endringene var å bidra til et mer effektivt og formålstjenlig tilsyn, jf. forarbeidene, Prop.57 L (2021–2022) kapittel 1, med større mulighet for statsforvalteren til å prioritere og vurdere om og hvordan anmodningen om tilsyn skal følges opp. Lovens utgangspunkt er derfor nå at det er opp til statsforvalteren å vurdere hvordan en anmodning om tilsyn skal følges opp, jf. § 7-4 a andre ledd første punktum. 

Etter någjeldende pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a andre ledd andre punktum, har statsforvalteren imidlertid fortsatt en plikt til å «undersøke» forhold som det er grunn til å anta er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Også denne regelen mener ombudet må få anvendelse for statsforvalterens saksbehandling av tilsynssaker foranlediget av varsler. Ombudet kan ikke se at det har noen avgjørende betydning for regelens anvendelse om det er varslet etter § 7-6 eller en av de andre bestemmelsene som § 7-4 a fjerde ledd andre punktum nevner. Dersom statsforvalteren får oversendt en sak som gir grunn til å anta at det foreligger forhold som er fare for pasient- og brukersikkerheten, må statsforvalteren i alle tilfeller «undersøke» forholdet. Dette følger av formålet med tilsynsordningen, jf. SOM-2024-6761 avsnitt (16).

I Statens helsetilsyns rundskriv Veiledning for statsforvalterens behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten) heter det på side 114 for de tilfellene statsforvalteren selv utreder og avgjør saken:

«Vurderingen tar utgangspunkt i de opplysninger vi har innhentet under utredningen. Vurderingen er tredelt, vi må:

a. ta stilling til hvilke opplysninger vi legger til grunn for vår vurdering

b. vurdere opplysningene opp mot aktuelle rettsregler, ut fra de vurderingstema vi har oppstilt

c. dersom vi konkluderer med lovbrudd, vurdere om det er behov for videre tilsynsmessig oppfølging

[…]

Vedr. b): Vi bedømmer saksforholdet opp mot reglene i helselovgivingen, inkludert forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, og tar stilling til om det foreligger lovbrudd (subsumsjon). Ved vurdering av brudd på forsvarlighetskravet vil den helsefaglige normen angi god praksis.»

I saker der statsforvalteren selv utreder og avgjør saken er det et grunnleggende krav at avgjørelsen bygger på riktige rettslige utgangspunkter.

3. Forsvarlighetskravet i helseretten

Det er et prinsipp på helserettens område at tjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige. Prinsippet kommer til uttrykk i helsepersonelloven § 4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og, for kommunenes del, i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven, Prop.91 L (2010-2011) punkt 20.5, heter det nærmere om forsvarlighetskravet på side 263-264:

«Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.

Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig.»

Forsvarlighetskravet er altså en rettslig standard, der innholdet må kartlegges ved å se hen til normer utenfor loven, slik som anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer og anbefalinger på det aktuelle medisinske området. Ved å se hen til disse faglige normene dannes målestokken for hva som er god praksis – og da forsvarlig – samt den nedre grense for når det foreligger et så stort avvik fra god praksis at helsehjelpen må karakteriseres som uforsvarlig.

I Statens helsetilsyns rundskriv Veiledning for statsforvalternes behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten) er det på side 116 følgende gitt følgende føring til statsforvalteren:

«Statsforvalteren må kartlegge og beskrive god praksis med utgangspunkt i de aktuelle vurderingstemaene. Beskrivelsen av helsefaglig norm/god praksis er grunnlaget for hva saksforholdet skal vurderes opp mot.

[…]

Statsforvalteren bør i avgjørelsen vise til hvor beskrivelsen av god praksis er hentet fra. Dette vil gi større legitimitet til vurderingene og konklusjonene.»    

[…]

«Ved vurderingen av om helsehjelpen har vært forsvarlig, tar vi utgangspunkt i situasjonen på behandlingstidspunktet og de rammer som da forelå, og vurderer om pasienten ble utsatt for en unødvendig risiko. Vi legger ikke vekt på hvilke konsekvenser det har fått i den konkrete saken.»

Forsvarlighetsvurderingen skal altså bygge på en beskrivelse av en helsefaglig norm for god praksis på det aktuelle medisinske området, og vurderingen skal skje ut fra de faktiske forhold og rammer som forelå da helsehjelpen ble ytt. Etter ombudets syn følger det av kravet til at begrunnelsen skal være dekkende og forståelig for mottakeren, at statsforvalteren i avgjørelsen må beskrive normen for god praksis som saksforholdet bedømmes etter. Det sentrale vurderingstemaet for forsvarlighetsvurderingen er om det foreligger et avvik fra god praksis, slik at pasienten eller brukeren ble utsatt for unødvendig risiko for død, skade, smitte eller lignende. 

4. Kommunens plikt til samarbeid og samordning

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 første ledd, skal de kommunale helse- og omsorgstjenestene samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Kommunen skal samordne tjenestetilbudet, jf. andre ledd. Av andre ledd tredje punktum følger det at dersom det er oppnevnt barnekoordinator etter § 7-2 a, så skal barnekoordinatoren sørge for samordning av tjenestetilbudet.

I Prop.91 L (2010-2011) punkt 20.5, heter det på side 265 nærmere om kommunens plikt til å gi den enkelte et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud:

«Et helhetlig og koordinert tjenestetilbud innebærer blant annet krav til koordinering og samarbeid mellom de ulike tjenestene slik at formålet med tjenestene kan oppfylles.

(…)

Kommunen må innrette sin virksomhet slik at samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten om å yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte pasient og bruker også er forsvarlig. Det er derfor viktig at kommunen har forsvarlige rutiner for hvordan pasienter og brukere henvises videre til andre tilbud eller følges opp etter kontakt med spesialisthelsetjenesten eller andre kommuner.»     

I Prop.100 L (2020-2021) punkt 11.13, merknadene til § 3-4, uttales det at samarbeidsplikten må ses i sammenheng med forsvarlighetskravet i § 4-1 første ledd bokstav a, som pålegger kommunen å tilrettelegge tjenestene slik at pasienter og brukere mottar et helhetlig og koordinert tilbud.

Kommunens samarbeidsplikt med andre tjenesteytere inngår dermed i forsvarlighetskravet. Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre et forsvarlig samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Når det er oppnevnt barnekoordinator, skal denne sørge for den nødvendige samordningen av tjenestetilbudet.  

Kommunens plikt til å tilby barnekoordinator reguleres som nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a. Kommunen skal tilby barnekoordinator for familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester, dersom foreldrene ønsker slik koordinator. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 c gir familien rett til barnekoordinator, dersom lovens vilkår er oppfylt. Disse bestemmelsene trådte i kraft med virkning fra 1. august 2022. Formålet med barnekoordinator og dens oppgaver er å bidra til et helhetlig og koordinert tjenestetilbud til familien og barnet, jf. Prop.100 L (2020-2021), punkt 11.13, merknadene til § 7-2 a.

5. Særlig om samarbeid og samordning av legemiddelinformasjon

I Helsedirektoratets Nasjonal faglige råd. Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang fremgår det på side 16, med henvisning til Helsetilsynets rapport fra 2016 Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen, at manglende og ufullstendig legemiddelinformasjon ved overganger i helsetjenesten er en kjent samhandlingsutfordring.

I saken her er det inngått avtale om legemiddelhåndtering mellom avlastningsboligen og avdødes foreldre. Forskrift om legemiddelhåndtering kommer da til anvendelse, jf. forskriftens § 2 tredje ledd motsetningsvis. Forskriften har som formål å bidra til sikring av riktig og god legemiddelhåndtering, jf. § 1. Etter forskriftens § 4 første ledd skal virksomhetsleder sørge for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

6. Statsforvalterens forsvarlighetsvurdering i denne saken

6.1 Det nattlige tilsynet

Statsforvalteren konkluderte i avgjørelsen med at tilsynet avdøde fikk natt til 28. oktober 2023 var i samsvar med god praksis. Statsforvalteren har begrunnet dette med at de fant det bevist at kommunen fulgte sin rutine for nattlig tilsyn, og at denne rutinen gir uttrykk for hva som var å anse som forsvarlig oppfølging av avdøde.

Etter ombudets syn er det sentrale spørsmålet for denne forsvarlighetsvurderingen ikke om kommunens rutine for nattlig tilsyn ble fulgt, men om kommunens rutine for tilsyn var i samsvar med god praksis. Ombudet mener derfor at Statsforvalteren har tatt et uriktig utgangspunkt for vurderingen.

Ombudet kan ikke se at Statsforvalteren i avgjørelsen oppstiller en medisinsk- og helsefaglig norm for hva som er god praksis for nattlig tilsyn med barn som har epilepsi og som er ute av stand til å kommunisere selv, jf. avsnitt (38) over. Når en slik norm ikke er kartlagt og beskrevet, er det ikke etablert et grunnlag eller en målestokk som kommunens rutine kan og skal vurderes opp imot for å besvare om avdøde fikk uforsvarlige tjenester.

Ombudet har merket seg at Statsforvalteren skriver at det hadde vært god praksis å ha en rutine for hvordan det nattlige tilsynet skulle utføres og at rutinen burde beskrevet hva helsepersonellet skulle observere under tilsynet. Etter ombudets syn er ikke dette en tilstrekkelig beskrivelse av hva som er god praksis. Normen for god praksis må etableres ved å ta utgangspunkt i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer på det aktuelle medisinske området.

Ombudet besitter ikke medisinsk kunnskap til å etablere en slik norm for god praksis. Ombudet bemerker likevel at dersom god praksis på området er at barn med epilepsi får tilsyn med bruk av medisinsk-teknisk utstyr, er det etter ombudets syn relevant for forsvarlighetsvurderingen at kommunen på tidspunktet for dødsfallet synes å ha manglende kunnskap om det aktuelle regelverket for dette.

Uansett må Statsforvalteren redegjøre for hvordan en skriftlig rutine som skal ivareta tilsyn med et barn med epilepsi gjennom natten, skulle ha vært utformet for å være i samsvar med god praksis. Blant annet må Statsforvalteren redegjøre for hvilke krav til observasjoner av pasienten en slik rutine skulle ha inneholdt. Kommunens faktiske rutine må deretter sammenholdes med en rutine utformet i samsvar med god praksis.

Dersom det foreligger avvik fra god praksis på ett eller flere punkter, må Statsforvalteren til slutt ta stilling til om avvikene, hver for seg eller samlet, er store nok til at tilsynet som avdøde fikk gjennom natten var uforsvarlig. Det sentrale vurderingstemaet er om avdøde ble utsatt for en unødig risiko for å dø eller ta skade av epilepsianfall som følge av at kommunen ikke hadde etablert forsvarlige rutiner for å føre tilsyn med hennes epilepsi.

Etter ombudets syn er det et relevant moment for denne vurderingen at avdøde ble liggende død i flere timer før dødsfallet ble oppdaget. Kommunens rutine skulle nettopp sikre avdødes helse og sikkerhet. At ansatte ved avlastningsboligen over lengre tid ikke identifiserte at avdøde ikke pustet, kan da si noe om hvilken risiko kommunens rutine utsatte henne for.

Ombudet har etter dette kommet til at Statsforvalterens forsvarlighetsvurdering på dette punktet er mangelfull ved at det ikke oppstilles en norm for god praksis som det deretter tas utgangspunkt i for å avgjøre om avdøde ble utsatt for en unødig risiko som gjør at helsehjelpen må karakteriseres som uforsvarlig. 

6.2 Koordinering av avdødes medisiner

Statsforvalteren konkluderer i avgjørelsen med at koordineringen av avdødes legemidler var forsvarlig, og begrunner dette med at det er naturlig at foreldrene hadde koordineringsansvaret når avdøde bodde 60 prosent hjemme. Statsforvalteren viser også til at det forelå avtale mellom avlastningsboligen og foreldrene om medisinutdeling. Statsforvalteren har videre vist til barnelova § 30 som rettsgrunnlag for at foreldrene har ansvaret for å sørge for at barnet får medisiner på rett måte og til rett tid.

Ombudet mener at det er feil å ta utgangspunkt i barnelova § 30 for vurderingen av om koordineringen av avdødes medisiner var forsvarlig. Som det følger av helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 første ledd bokstav a og 3-4 første og andre ledd, er det en del av forsvarlighetskravet at kommunen tilrettelegger for at en pasient gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere for å sikre dette og det er kommunen som skal samordne tjenestetilbudet.

Etter forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 første ledd, skal virksomhetslederen sørge for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig. Ansvaret for forsvarlig koordinering av legemidler ligger altså til virksomheten ved virksomhetslederen, ikke til foreldrene.

Ombudet bemerker at barnelova § 30 er relevant for om avlastningsboligen faktisk kunne starte å medisinere avdøde etter at legemiddelendring var anbefalt fra spesialisthelsetjenesten. Til foreldreansvaret etter barnelova § 30 ligger en rett og plikt til å ta avgjørelse om barnets personlige forhold, herunder avgjørelser om helsehjelp. Den eller de med foreldreansvaret skal som den klare hovedregel samtykke til at barnet får helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4.

Slik ombudet ser det er det sentrale spørsmålet for denne forsvarlighetsvurderingen om kommunen hadde oppfylt sin plikt til å samordne tjenestetilbudet til avdøde, slik at legemiddelinformasjon fra spesialisthelsetjenesten ble formidlet til avlastningsboligen på en forsvarlig måte.

Statsforvalteren må også for denne forsvarlighetsvurderingen oppstille en norm for god praksis for formidling av legemiddelinformasjon, ved å ta utgangspunkt i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer.

Kommunens praksis, herunder avtalen som var inngått med foreldrene, må deretter sammenholdes med denne normen for god praksis for legemiddelkoordinering. Etter ombudets syn er det også relevant for denne forsvarlighetsvurderingen at familien til avdøde ikke hadde fått oppnevnt barnekoordinator etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 c. Ombudet legger til grunn at avdøde var i målgruppen for barnekoordinator, og har merket seg at Statsforvalteren i sitt svar 13. mars 2026 skriver at en barnekoordinator kunne ha bidratt til bedre samordning av legemiddelendringer.

Dersom det foreligger avvik fra god praksis på ett eller flere punkter, må Statsforvalteren til slutt ta stilling til om avvikene, hver for seg eller samlet, er store nok til at samordningen av avdødes legemidler må karakteriseres som uforsvarlig. Det sentrale vurderingstemaet er om avdøde ble utsatt for en unødig risiko for feilmedisinering.

Ombudet har etter dette kommet til at Stasforvalterens forsvarlighetsvurdering på dette punktet bygger på feil rettslig utgangspunkt ved å ta utgangspunkt i barnelova § 30.

6.3 Oppsummering av Statsforvalterens forsvarlighetsvurderinger

Ombudet mener etter dette at Statsforvalterens forsvarlighetsvurdering av tilsynet om natten er mangelfull og at forsvarlighetsvurderingen av koordineringen av avdødes medisiner bygger på feil rettslig utgangspunkt. På denne bakgrunn ber ombudet Statsforvalteren om å vurdere tilsynssaken på nytt.

7. Statsforvalterens begrunnelse

Foreldrene til avdøde hadde i saken innsyn- og uttalerett etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a fjerde ledd andre punktum. Som det følger av punkt 1 over, er det ombudets syn at de da også har rett på informasjon om hvordan statsforvalteren har fulgt opp saken, jf. § 7-4 a femte ledd anvendt analogisk.

Som det også følger av punkt 1, skal informasjonen om hvordan saken er fulgt opp inneholde en begrunnelse som er dekkende og forståelig for mottakeren. I denne saken hadde foreldrene, i strid med Statsforvalterens praksis, fått se et ferdig utkast til avgjørelse. I et slikt tilfelle er det ombudets syn at det etter god forvaltningsskikk, må stilles særlig krav til begrunnelsen i avgjørelsen når konklusjonen blir motsatt enn i fremviste utkastet. Begrunnelsen må gjøre det forståelig for avdødes foreldre hvorfor konklusjonen ble endret og hvorfor enkelte temaer som var behandlet i utkastet ikke er behandlet i avgjørelsen. Ombudet forstår det slik at Statsforvalteren er enig i dette.

Dersom Statsforvalteren i den fornyede vurderingen fortsatt kommer til at avdøde fikk forsvarlig helsehjelp natten hun døde, må konklusjonen for dette begrunnes på en dekkende og forståelig måte. I begrunnelsen må det blant annet fremgå hvordan og hvorfor kommunens rutine for nattlig tilsyn med avdøde blir vurdert som forsvarlig, samtidig som avdøde ble liggende død i flere timer før dødsfallet ble oppdaget.

Konklusjon

Sivilombudet er kommet til at Statsforvalteren i Trøndelags avgjørelse 10. januar 2025 lider av feil ved at Statsforvalterens forsvarlighetsvurderinger er mangelfulle og bygger på feil rettslige utgangspunkt.

Sivilombudet ber om at Statsforvalteren behandler saken på nytt. En ny avgjørelse må inneholde en forståelig og dekkende begrunnelse for den konklusjonen Statsforvalteren kommer til.

Sivilombudet ber om å bli holdt orientert om Statsforvalterens nye avgjørelse i saken.