Oppsummering

En eldre mann oppsøkte legevakten med vondt i ryggen og ble innlagt på sykehus. I løpet av en periode på to uker og seks dager ble han overført seks ganger mellom to sykehus. Mannen døde dagen etter siste overføring.

Hans nærmeste pårørende varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6. Statens helsetilsyn vurderte at hendelsen oppfylte kriteriene for varselordningen, og sendte saken til Statsforvalteren i Agder for videre oppfølging. Statsforvalteren sendte varselet til helseforetaket for oppfølging der, uten å be om tilbakemelding.

Sivilombudet kom til at saksbehandlingsreglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a gjelder så langt de passer for statsforvalterens tilsynsmessige oppfølging av varsler etter § 7-6, også der dette ikke følger av lovens ordlyd. Ombudet konkluderte med at dersom saken skal behandles etter § 7-4 a andre ledd andre punktum, har ikke statsforvalteren anledning til å sende saken over til virksomheten uten noen form for videre undersøkelser fra statsforvalterens side eller krav om tilbakemelding fra helseforetaket. En slik fremgangsmåte er det bare § 7-4 a andre ledd første punktum som hjemler.

I den konkrete saken hadde Statsforvalteren anført at saken kunne behandles etter § 7-4 a andre ledd første punktum alene. Ombudet mente det var begrunnet tvil om Statsforvalteren hadde tilstrekkelig grunnlag for å gjøre dette og oversende saken til virksomheten uten selv å foreta noen nærmere undersøkelser eller kreve en tilbakemelding fra virksomheten. Etter ombudets syn talte mye for at saken skulle ha vært behandlet etter § 7-4 a andre ledd andre punktum.

Ombudet ba på denne bakgrunn Statsforvalteren om å gjenoppta tilsynssaken og foreta egnete undersøkelser.

Uttalelsen gjør også rede for ombudets syn på hvilke krav loven stiller til statsforvalterens begrunnelse i tilsynssaker.

Sakens bakgrunn

A (heretter pasienten), født i 1944, var frem til 18. november 2024 selvhjulpen og bodde hjemme sammen med sin ektefelle.

Den 18. november 2024 oppsøkte pasienten legevakten i X på grunn av sterke smerter i korsryggen. Han ble innlagt på X sykehus samme dag. Han fikk der lagt inn veneflon. Pasienten ble dagen etter overflyttet til Y sykehus for å ta MR-undersøkelse av hode og rygg. Innen 22. november 2024 hadde pasienten utviklet infeksjonssymptomer som ble diagnostisert som sepsis. Den 27. november 2024 ble han flyttet tilbake til X sykehus, før han 29. november 2024 på nytt ble sendt til Y sykehus for nye undersøkelser. Han ble returnert til X sykehus samme dag. Den 6. desember 2024 ble han igjen overflyttet til Y sykehus på grunn av komplikasjoner med kateter, før han 8. desember ble overført tilbake til X sykehus.

Pasienten døde dagen etter, 9. desember 2024.

Pasientens datter D (heretter nærmeste pårørende), varslet på bakgrunn av dødsfallet og den forutgående helsehjelpen Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse, jf. pasient- og brukerettighetsloven (pbrl.) § 7-6. Statens helsetilsyn vurderte at hendelsen oppfylte kriteriene for varselordningen, og oversendte det til Statsforvalteren i Agder for videre tilsynsmessig oppfølging, jf. helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Statsforvalteren oversendte varselet til Sørlandet sykehus HF, som både X sykehus og Y sykehus er organisert under. Fra dette brevet hitsettes:

«Av varselvurderingen framgår det at pasienten oppsøkte legevakten i X på grunn av sterke ryggsmerter 18.11.2024 og ble innlagt samme kveld. Han utviklet sepsis relatert til veneflon, som krevde bredspektret antibiotikabehandling. Under oppholdet ble han underernært og dehydrert, med påfølgende elektrolyttforstyrrelser og acidose.

…

På bakgrunn av opplysningene som framgår av varselet, har vi vurdert at det er mest formålstjenlig at dere selv følger opp saken.

…

Vi forutsetter derfor at dere gjennomgår hendelsen, og vurderer behovet for å iverksette eventuelle kvalitetsforbedringstiltak. Vi ber dere også gå i dialog med pasientens pårørende, og svare ut de spørsmål hun måtte ha. Avtale om dialog bør inngås innen 22.05.2025.

Dersom det kommer nye vesentlige opplysninger i saken, kan vi vurdere å gjenoppta ytterligere tilsynsmessig oppfølging.

Saken avsluttes med dette fra vår side.»

Nærmeste pårørende ble orientert ved kopi av brevet. I påfølgende telefonsamtale ba nærmeste pårørende Statsforvalteren om en tilbakemelding og begrunnelse for deres tilsynsmessige oppfølging. Statsforvalteren svarte i brev at det hadde blitt foretatt en ny vurdering av varselet. Konklusjonen var fortsatt at den mest hensiktsmessige fremgangsmåten var å oversende saken til virksomheten. Statsforvalteren presiserte at denne fremgangsmåten var å anse som en tilsynsmessig oppfølging fra deres side.

I mai 2025 klaget nærmeste pårørende skriftlig til Statsforvalteren over avgjørelsen om å oversende varselet til Sørlandet sykehus HF for videre oppfølging der. Hun uttrykte sterk uenighet om å ikke stille krav til eller opprette tilsyn mot sykehuset. Statsforvalteren svarte at deres avgjørelse var endelig og at ytterligere henvendelser i saken ikke ville bli besvart.

Nærmeste pårørende klaget til Sivilombudet. Hun anførte blant annet at varselet burde ha vært behandlet som en tilsynssak hvor det ble gjort en juridisk vurdering av om helselovgivningen var brutt.     

Våre undersøkelser

Vi fant grunn til å undersøke saken nærmere. I brev herfra ble Statsforvalteren bedt om å svare på om det i saken var vurdert om det var grunn til å anta at det forelå forhold som er til fare for pasientsikkerheten, jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum.

Hvis det ble besvart bekreftende, spurte vi om Statsforvalteren mente at saken var behandlet i tråd med pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum ved å oversende varselet til helseforetaket for oppfølging uten å be om tilbakemelding. Statsforvalteren ble også bedt om å redegjøre for hvilken vurdering som var gjort av de seks forflyttingene av pasienten mellom X og Y sykehus, sist dagen før han døde.

Videre stilte vi spørsmål om hvorfor Statsforvalteren anså det som den mest formålstjenlige fremgangsmåten å oversende varselet til den aktuelle virksomheten uten krav om tilbakemelding. Til slutt spurte vi om Statsforvalteren mente at tilbakemeldingen til nærmeste pårørende oppfylte kravene til begrunnelse i pbrl. § 7-4 a femte ledd.

Statsforvalteren svarte at de hadde vurdert om det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasientsikkerheten, jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. På bakgrunn av Statsforvalterens kjennskap til helseforetaket, samt det beskrevne pasientforløpet i varselet, vurderte Statsforvalteren at det ikke forelå en pågående praksis som kunne utsette fremtidige pasienter for alvorlig svikt.

Statsforvalteren la til grunn at det dreide seg om et komplisert pasientforløp med flere overflyttinger, både innenfor og mellom sykehus. Statsforvalteren viste til at slike overganger er forbundet med økt risiko for pasientsikkerheten. Videre viste Statsforvalteren til at så lenge de ikke hadde innhentet ytterligere opplysninger fra virksomheten, hadde Statsforvalteren heller ikke noe ytterligere informasjonsgrunnlag for en mer inngående vurdering av de konkrete forflyttingene.

Statsforvalteren svarte videre at de vurderte at deres tilbakemelding til nærmeste pårørende var i tråd med lovgivers beskrivelse av krav til informasjon etter pbrl. § 7-4 a femte ledd, slik dette fremgår av Prop. 121 L (2024–2025) punkt 11.2.2 på side 105.

Som bakgrunn for samtlige svar viste Statsforvalteren til Helse- og omsorgsdepartementets beskrivelse av pbrl. § 7-4 a andre ledd i Prop. 121 L (2024–2025) som den rettskilden som er styrende for hvordan statsforvalteren som tilsynsmyndighet skal håndtere henvendelser om tilsyn.

Statsforvalterens svar ble sendt til nærmeste pårørende for merknader.

Saken er behandlet av setteombudet. Grunnen til dette er at saken omfatter Statsforvalteren i Agder som innklaget organ. Sivilombud Hanne Harlem er en nær venn av Gina Lund, som fra 1. januar 2022 er statsforvalter i Agder. Med virkning fra samme dato anser Harlem seg inhabil i saker som omfatter dette statsforvalterembetet. Stortinget har for perioden fram til 1. februar 2028 oppnevnt undertegnete, Inge Lorange Backer, som fast setteombud i klagesaker.

Sivilombudets syn på saken

Rettslige utgangspunkter

Det følger av helsetilsynsloven § 4 andre ledd at statsforvalteren skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjenester. Statsforvalteren skal føre tilsyn med om tjenestene er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter, jf. bestemmelsens andre punktum. Formålet med tilsynet er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenestene, se helsetilsynsloven § 1.

Statens helsetilsyn har det overordnete faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet og skal utøve myndighet i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter, jf. helsetilsynsloven § 4 første ledd. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 7-6 første ledd kan nærmeste pårørende varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på en pasient eller bruker som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester. En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om uventet dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6 første ledd.

Det følger videre av pbrl. § 7-4 første ledd første punktum at en pasient, bruker eller andre som har rett til det, kan be tilsynsmyndigheten om en vurdering dersom vedkommende mener «bestemmelser om plikter» som er fastsatt i eller medhold av blant annet helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven, er «brutt til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av». Nærmeste pårørende til en avdød pasient eller bruker har samme rett, jf. samme bestemmelse andre punktum.

Statsforvalterens saksbehandling ved tilsynsanmodninger etter § 7-4 er regulert i pbrl. § 7-4 a. Bestemmelsens første, andre, fjerde og femte ledd lyder:

«Statsforvalteren skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen etter § 7-4 første ledd, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt i anmodningen.

Statsforvalteren skal vurdere hvordan anmodningen skal følges opp. Dersom det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren snarest mulig undersøke forholdet.

…

Statsforvalteren skal gi den som har fremsatt en anmodning, innsyn i relevante saksdokumenter og anledning til å uttale seg til disse, så langt taushetsplikt ikke er til hinder for dette. Det samme gjelder i saker hvor Statens helsetilsyn behandler varsler etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, helsetilsynsloven § 6, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a og pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6.

Statens helsetilsyn eller statsforvalteren skal gi den som har fremsatt en anmodning informasjon om hvordan tilsynsmyndigheten har fulgt opp henvendelsen.»

I saken her varslet nærmeste pårørende Statens helsetilsyn om dødsfallet, jf. pbrl. § 7-6. Statens helsetilsyn sendte saken videre til Statsforvalteren i Agder. Et spørsmål er om saksbehandlingsreglene i pbrl. § 7-4 a gjelder for statsforvalterens saksbehandling av varsler etter § 7-6.

Med unntak for fjerde ledd, som gjelder innsyn- og uttalerett til relevante saksdokumenter, følger det ikke av lovens ordlyd at saksbehandlingsreglene i § 7-4 a gjelder for saker som er varslet etter § 7-6.

Imidlertid har ombudet i sin uttalelse 17. mars 2025 (SOM-2024-6761) uttalt at både prinsippet om god forvaltningsskikk og formålet med tilsyn taler for at statsforvalteren også i saker som gjelder varsel etter § 7-6, har en saksbehandling som er i tråd med kravene som følger av § 7-4 a. Det samme er lagt til grunn i Statens helsetilsyns veileder «Varsler som oversendes fra Statens helsetilsyn», hvor det heter:

«De øvrige kravene til saksbehandling i § 7-4 a får formelt ikke anvendelse for varsler etter § 7-6. Kravene er likevel sammenfallende med hva som er god forvaltningsskikk, og de skal derfor følges så langt det passer.»

Ombudet legger derfor til grunn at saksbehandlingsreglene i pbrl. § 7-4 a får analogisk anvendelse på statsforvalterens saksbehandling og tilsynsmessige oppfølging av varsler etter pbrl. § 7-6, så langt reglene passer.

Pbrl. § 7-4 a andre ledd første punktum

Etter pbrl. § 7-4 a andre ledd første punktum skal statsforvalteren vurdere hvordan en tilsynsanmodning skal følges opp. Bestemmelsen ble endret med virkning fra 1. juli 2022. Formålet med lovendringen var å gi statsforvalteren større skjønnsfrihet til å vurdere hvordan en anmodning om tilsyn skal følges opp, for å sikre en mer effektiv og formålstjenlig tilsynsordning, jf. Prop.57 L (2021–2022) kapittel 1. I Prop.57 L (2021–2022), kapittel 10.3, merknadene til § 7-4 a, heter det om den nye bestemmelsen på side 47:

«Det foreslås et nytt andre ledd med en hovedregel i første punktum om at statsforvalteren kan prioritere hvilke henvendelser som skal følges opp med tilsyn og på hvilken måte. I dette ligger det at statsforvalteren blant annet kan komme frem til at henvendelsen ikke gir grunnlag for videre undersøkelser.

…

Dersom statsforvalteren mener helse- og omsorgstjenesten er nærmest til å besvare henvendelsen, kan den videresendes til relevant virksomhet.»

Som det fremgår av siste setning i det siterte, ligger det innenfor statsforvalterens skjønn etter pbrl. § 7-4 a andre ledd første punktum å videresende tilsynsanmodningen til den relevante virksomheten, dersom statsforvalteren mener at helse- og omsorgstjenesten er nærmest til å besvare den. Det samme fremgår av punkt 4.5 i den nevnte proposisjonen, hvor det heter på side 20:

«I mange saker vil oversendelse for oppfølging i virksomhetene være en hensiktsmessig framgangsmåte … Statsforvalteren vil vurdere om det er nødvendig at virksomheten rapporterer tilbake om hvordan de har utredet hendelsen(e) og iverksatt nødvendige korrigerende tiltak og hvordan kontakten med pasient og pårørende er fulgt opp.

…

I de situasjonene statsforvalteren antar at saken best kan løses i minnelighet ved at pasient/pårørende kommer i kontakt med virksomheten/helsepersonellet, en såkalt ‘lokal avklaring’, skal henvendelsen oversendes tjenesten/helsepersonellet for videre oppfølging der. Se for øvrig Prop.100 L (2012–2013) punkt 9.3.»

I tråd med formålet bak lovendringen som trådte i kraft 1. juli 2022, legger ombudet til grunn at dersom tilsynsanmodningen kan behandles etter første punktum, beror det på en hensiktsmessighetsvurdering om saken egner seg for oversending til den aktuelle virksomheten for oppfølging der. I hensiktsmessighetsvurderingen vil formålet med tilsyn, slik dette er angitt i helsetilsynsloven § 1, være styrende, jf. punkt 4.5 i Prop.57 L (2021–2022).

Pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum 

Av § 7-4 a andre ledd andre punktum følger at dersom det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren snarest mulig undersøke forholdet.

Statsforvalteren har i svaret hit vist til omtalen av pbrl. § 7-4 a andre ledd i Prop. 121 L (2024-2025) punkt 11.2.2 (side 103–105) og anført at disse uttalelsene er styrende for hvordan statsforvalteren som tilsynsmyndighet skal håndtere anmodninger om tilsyn. Ombudet vil derfor knytte noen merknader til rettskildevekten av Prop. 121 L (2024–2025) for tolkingen av § 7-4 a andre ledd andre punktum. Proposisjonen ligger til grunn for endringsloven 20. juni 2025 nr. 74, som foreløpig ikke er trådt i kraft.

Prop. 121 L (2024–2025) omhandler en ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med den nye meldeordningen er å styrke pasient- og brukersikkerheten, og særlig å styrke arbeidet med læring og forbedring for å kunne unngå lignende alvorlige hendelser i fremtiden, se nærmere under proposisjonens punkt 1. For å oppnå formålet foreslås det flere lovendringer. I pbrl. § 7-4 a ble det foreslått et nytt tredje ledd som viderefører bestemmelsen i dagens § 7-4 andre ledd. Videre ble det foreslått en endring i § 7-4 a fjerde ledd andre punktum, se nærmere under proposisjonens punkt 15 på side 121, merknadene til § 7-4 a.

Det er altså ikke foreslått noen endring av pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Departementet fant imidlertid «grunn til å klargjøre gjeldende rett» når det gjelder hvordan bestemmelsen er å forstå, se proposisjonens punkt 11.2.2, særlig side 103–104. Det som kommer til uttrykk her, er bare dekkende så langt det har grunnlag i det rettsildebildet som forelå. For øvrig er slike uttalelser å anse som et etterarbeid.

Generelt har etterarbeider begrenset betydning for lovtolkingen. Det gjelder iallfall når de ikke har tjent som en uttrykkelig begrunnelse for at Stortinget har avstått fra å endre loven.

Ombudet kan ikke i saken her se at det er grunn til å fravike utgangspunktet om at etterarbeider har liten vekt. Uttalelsene i Prop. 121 L (2024–2025) om hvordan pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum skal forstås, er avgitt etter lovendringen 1. juli 2022. De inneholder ikke en fullstendig redegjørelse for det rettskildematerialet som forelå, og er ikke kommet i forbindelse med et forslag til mulig endring av § 7-4 a andre ledd. Ombudet anser derfor uttalelsene for å ha liten vekt ved lovtolkingen.

På denne bakgrunn går ombudet gjennom de forskjellige elementene i pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum.

Forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten

For at et tilfelle skal falle inn under pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a andre ledd annet punktum, må det foreligge «forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten». En naturlig språklig forståelse av lovens ordlyd tilsier at det må foreligge konkrete omstendigheter som kan utgjøre en risiko for at pasienter eller brukere vil få sin helse eller sikkerhet unødig forringet.

I Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er «pasient- og brukersikkerhet» omtalt på følgende måte under kommentarene til § 1:

«Pasient- og brukersikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser.»

Dette er langt på vei i samsvar med hvordan pasientsikkerhet ble foreslått definert i høringsnotatet til helse- og omsorgstjenesteloven, da følgende definisjon ble foreslått:

«vern mot unødig skade som påføres som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester eller mangel på ytelse av helse- og omsorgstjeneste.»

Under arbeidet med proposisjonen konkluderte imidlertid departementet med at det ikke var behov for å utdype pasientsikkerhetsbegrepet i loven. Samtidig skrev departementet at det kan hevdes at gjeldende krav til forsvarlige tjenester blant annet innebærer et krav om å unngå at pasienter blir utsatt for unødvendig skade, se Prop.91 L (2010–2011) kapittel 21.3.5.1 på side 275.

Slik ombudet ser det, er derfor forsvarlighetskravet et sentralt element i pasient- og brukersikkerhetsbegrepet. Kjernen i begrepet kan oppsummert sies å være vern mot unødig skade som følge av uforsvarlig ytelse av helse- og omsorgstjenester eller uforsvarlig mangel på ytelse av helse- og omsorgstjeneste.

Ombudet mener derfor at statsforvalteren etter pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum må vurdere om det foreligger forhold av en viss alvorlighetsgrad, som innebærer at pasienters helsetilstand unødig kan forverres, eller at pasienter kan bli påført unødig skade, smitte eller lignende, som følge av uforsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Grunn til å anta 

Det neste spørsmålet er med hvilken sannsynlighet det må foreligge forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten for at et tilfelle skal falle inn under pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Lovens ordlyd er «grunn til å anta».

Hva som ligger i dette beviskravet, er grundig behandlet i to ombudsuttalelser 21. april 2024 (SOM-2023-3571 og SOM-2023-3665). I SOM-2023-3571 avsnitt 45 oppsummeres innholdet på følgende måte:

«Som det fremgår av gjennomgangen over, synes ‘grunn til å anta’ og enkelte, liknende formuleringer å ha et relativt entydig innhold i norsk rett. Så langt ombudet kan se, er det ikke forskjell på beviskravet om man benytter ‘grunn til å anta, ‘grunn til å tro’ eller ‘grunn til å mistenke’. Ombudet legger derfor til grunn at det etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum kreves at det foreligger en viss grad av sannsynlighet, basert på konkrete holdepunkter, for at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Derimot er det ikke noe krav om sannsynlighetsovervekt.»

Ombudet bemerker at den bevisvurderingen statsforvalteren må foreta på det innledende stadiet i en tilsynssak, ofte må basere seg bare på det som fremkommer i anmodningen/varselet.

Snarest mulig

Dersom tilsynsanmodningen gir grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren etter § 7-4 a andre ledd andre punktum «snarest mulig» undersøke forholdet.

Om hva som ligger i begrepet «snarest mulig», viser ombudet til det som ble uttalt i SOM-2023-3665, uttalelsens avsnitt 38:

«Ombudet finner derfor at ‘snarest mulig’ gir en klar anvisning på hvordan statsforvalteren skal prioritere blant anmodninger om tilsyn. I saker hvor det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal disse få en raskere behandling enn andre anmodninger. Ombudet er også enig i at hvilke ytterligere krav som kan stilles til saksbehandlingstiden, avhenger av hvor alvorlig saken er.»

Undersøke

Når det er grunn til å anta at det er forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren snarest mulig «undersøke» forholdet. Etter ombudets syn tilsier en naturlig språklig forståelse av begrepet «undersøke» at pliktsubjektet – her statsforvalteren – må foreta seg noe aktivt for å få mer informasjon om forholdet som det grunn til å anta er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Som påpekt i SOM-2023-3571 avsnitt 49 brukes begrepet i en kontekst i loven. Mens statsforvalteren etter pbrl. § 7-4 a andre ledd første punktum skal vurdere hvordan anmodningen skal følges opp, skal statsforvalteren etter andre punktum «undersøke» forholdet. Å undersøke synes derfor å være noe mer enn bare å følge opp.

Videre er § 7-4 a andre ledd andre punktum forklart i en kontekst i lovens forarbeider. I Prop. 57 L (2021–2022) punkt 4.5 heter det nederst på side 20, i avsnittet som kommer etter at det blir sagt at statsforvalteren kan oversende saken til den aktuelle tjenesten, dersom statsforvalteren mener at tjenesten er nærmest til å besvare henvendelsen:

«I saker der det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren imidlertid snarest mulig undersøke forholdet.»

Ordet «imidlertid» synes å peke tilbake på det foregående avsnittet som sier at statsforvalteren kan oversende saken til den aktuelle tjenesten. Når forarbeidene her leses i sammenheng, tilsier ordet «imidlertid» at statsforvalteren ikke kan oversende saken til tjenestestedet, uten noen form for tilbakemelding eller nærmere undersøkelser, dersom saken faller inn under pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum.

Videre heter det i Prop.57 L (2021–2022) kapittel 10.3 på side 47–48, merknadene til § 7-4 a andre ledd, at de alvorligste sakene skal få høy prioritet og få en raskere behandling slik at eventuell svikt skal avdekkes og risiko minimeres.

Ombudet kan vanskelig se at statsforvalteren, som bestemmelsens pliktsubjekt, kan avdekke svikt eller avklare om en enkelthendelse er et utslag av underliggende systemiske forhold, ved å ikke foreta seg noe mer enn bare å oversende tilsynsanmodningen til den aktuelle virksomheten uten å be om tilbakemelding eller foreta andre typer undersøkelser.

Ombudet viser her til uttalelsene SOM-2023-3665 og SOM-2023-3571, der det i henholdsvis avsnitt 50 og 60 heter om begrepet «undersøke» i pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum:

«Oppsummert innebærer å ‘undersøke’ etter ombudets syn at statsforvalteren etter § 7-4 a annet ledd annet punktum har plikt til hurtig å utrede forholdet med sikte på å avkrefte/bekrefte hvorvidt det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Utredningen må være forsvarlig og stå i forhold til sakens alvor og kompleksitet. Plikten til å undersøke rekker således ikke lenger enn til å avklare om det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Den videre oppfølgingen av tilsynsanmodningen vil derfor avhenge av hvorvidt det foreligger slike forhold.»

Undersøkelsen kan for eksempel utføres ved at statsforvalteren innhenter journalopplysninger, prosedyrer/rutinebeskrivelser, uttalelser eller tilbakemelding fra påklaget virksomhet eller helsepersonell, eller avholder møter med disse. Et grunnleggende krav er alltid at utredningen utføres på en forsvarlig måte, jf. SOM-2023-3571 avsnitt 60. Undersøkelsene må derfor være egnet til å avklare om det foreligger en fare for pasientsikkerheten eller ikke. Som presisert i SOM-2023-3665 avsnitt 50 strekker ikke plikten til å undersøke lenger enn til å avklare om det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Det er ombudets syn at en ren oversending av saken til virksomheten, uten noen form for tilbakemelding til eller andre typer undersøkelser fra statsforvalteren, ikke er forenlig med den undersøkelsesplikten som loven pålegger statsforvalteren, dersom saken faller inn under pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Hvis statsforvalteren skal stå fritt til å også sende slike saker over til virksomheten, uten krav om tilbakemelding eller ytterligere undersøkelser fra statsforvalterens side, må loven etter ombudets syn endres.

Pbrl. § 7-4 a femte ledd – krav til begrunnelse

Etter pbrl. § 7-4 a femte ledd skal Statens helsetilsyn eller statsforvalteren gi den som har fremsatt en anmodning om tilsyn «informasjon om hvordan tilsynsmyndigheten har fulgt opp henvendelsen». Ombudet legger til grunn at denne saksbehandlingsregelen også gjelder for statsforvalterens tilsynsmessige oppføling av varsler etter § 7-6, jf. ovenfor om at saksbehandlingsreglene i § 7-4 a gjelder også for slike varsler.  

I forarbeidene, Prop.57 L (2021–2022), kapittel 10.3 på side 48, merknadene til § 7-4 a, heter det om bestemmelsens femte ledd:

«Dersom statsforvalteren vurderer at en anmodning om tilsyn ikke skal behandles ytterligere, skal den som har rettet henvendelsen få en tilbakemelding på dette. Tilbakemeldingen skal inneholde en kort begrunnelse om hvilken vurdering statsforvalteren har gjort. Begrunnelsen skal være dekkende og forståelig for mottakeren, men det kan ikke kreves en lengre forklaring.

Hvor utfyllende begrunnelsen bør være må for øvrig vurderes konkret, blant annet ut fra hvor omfattende utredning og vurderinger tilsynsmyndigheten har foretatt, men det stilles ikke krav om at statsforvalteren i sin begrunnelse skal gjennomgå alle anførsler som er fremsatt. Grundige undersøkelser, hvor statsforvalteren for eksempel har innhentet informasjon om et lengre behandlingsforløp og gjort vurderinger av helsehjelpen til en pasient, bør begrunnes mer omfattende enn en sak der statsforvalteren avslutter etter innledende vurderinger. I sistnevnte tilfeller, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren kort beskriver hvorfor statsforvalteren avslutter, for eksempel fordi det ikke foreligger opplysninger om alvorlige forhold som tilsier videre oppfølging.»

Ombudet legger etter dette til grunn at begrunnelsen kan være relativt kortfattet, i alle fall for sakene som utelukkende har vært behandlet etter § 7-4 a andre ledd første punktum. For disse sakene kan det være tilstrekkelig med informasjon om at saken oversendes til virksomheten for videre oppfølging der, samt en dekkende og forståelig begrunnelse for hvorfor statsforvalteren vurderer at det ikke er grunn til å anta at det foreligger forhold i saken som er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Dersom saken har vært behandlet etter § 7-4 a andre ledd andre punktum, vil hva som skal inngå i begrunnelsen, avhenge av hvilke undersøkelser som statsforvalteren har gjort i saken. Det avgjørende er om begrunnelsen er dekkende og forståelig for mottakeren, vurdert opp mot den gjennomførte saksbehandlingen og hva som er anført i tilsynsanmodningen eller varselet.

Statsforvalterens behandling av varselet

Som det fremgår foran, skal Statsforvalteren når de mottar en henvendelse om tilsyn, vurdere om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a andre ledd andre punktum. Bare hvis det ikke er grunn til å anta at det foreligger slike forhold, kan Statsforvalteren som i det foreliggende tilfelle avslutte saken uten å foreta videre undersøkelser, og oversende den til virksomheten for videre oppfølging uten tilbakemelding, jf. § 7-4 a andre ledd første punktum.

I saken her varslet altså nærmeste pårørende Statens helsetilsyn etter pbrl. § 7-6, og etter innledende vurdering oversendte Statens helsetilsyn varselet til Statsforvalteren i Agder for videre tilsynsmessig oppfølging. Ved oversendingen skrev Statens helsetilsyn at «[v]i har vurdert at hendelsen oppfyller kriteriene for varselordningen.» Ombudet legger derfor til grunn at Statens helsetilsyn vurderte at vilkårene for å varsle etter § 7-6 var oppfylt. Helseforetaket hadde imidlertid ikke selv varslet til tilsynsmyndighetene om hendelsen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a jf. helstilsynsloven § 6.

Statsforvalteren har i sitt svar på ombudets spørsmål vist til at vanlig fremgangsmåte ble fulgt i saken. Det innebar at det ble foretatt en tverrfaglig tilsynsfaglig vurdering for å avgjøre om og hvordan saken skulle følges opp videre. På bakgrunn av Statsforvalterens kjennskap til virksomheten, samt det beskrevne pasientforløpet, vurderte Statsforvalteren at det ikke forelå en pågående praksis som kunne utsette fremtidige pasienter for alvorlig skade. Statsforvalteren viste videre til at overganger mellom sykehus er forbundet med økt risiko for pasientsikkerheten, noe som spesialisthelsetjenesten er kjent med, men så lenge Statsforvalteren ikke hadde innhentet opplysninger fra virksomheten, var det ikke grunnlag for en mer inngående vurdering av de konkrete forflyttingene.

På denne bakgrunn anså Statsforvalteren det som mest formålstjenlig å oversende saken til virksomheten for god og rask oppfølging der. Statsforvalteren har i sitt svar til ombudet vist til at tilsynsmyndighetene ikke har en operativ rolle i oppfølgingen av alvorlige hendelser, og at Prop. 121 L (2024–2025) skal forstås slik at statsforvalteren er gitt myndighet til å følge opp anmodninger på den måten som er formålstjenlig ut fra en tilsynsfaglig vurdering.

Ombudet bemerker først at selve vurderingen av om det er grunn til å anta at det foreligger fare for pasient- og brukersikkerheten, beror på en bevismessig og helsefaglig vurdering som ombudet er tilbakeholdende med å overprøve. Ombudet vil likevel påpeke at Statens helsetilsyn anså varselet fra nærmeste pårørende for å falle inn under pbrl. § 7-6.

Da helseforetaket selv ikke hadde varslet, var bevisbildet knapt da Statsforvalteren skulle vurdere om det var grunn til å anta om det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten. Basert på selve varselet, Statens helsetilsyns vurdering og oversending, og det forhold at pasienten døde tett etter forflytting fra et sykehus til et annet, mener ombudet at Statsforvalteren på daværende tidspunkt vanskelig kunne ha tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med at det ikke forelå forhold som var til fare for pasientsikkerheten, jf. pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Blant annet er det vanskelig å se at Statsforvalteren kunne avklare om hendelsen var et utslag av systemiske forhold uten å innhente uttalelser eller opplysninger fra helseforetaket. Ombudet minner om at beviskravet «grunn til å anta» bare krever en viss grad av sannsynlighet, basert på konkrete holdepunkter.

Statsforvalterens begrunnelse

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd skal den som har henvendt seg om tilsyn, få informasjon om hvordan henvendelsen er fulgt opp. Hva som nærmere ligger i kravet, er gjennomgått over. Som det fremgår av avsnitt 58 kan begrunnelsen om hvordan saken er fulgt opp, være relativt kortfattet når oppfølgingen skjer ved en ren oversending til virksomheten. Det må imidlertid fremgå at statsforvalteren har vurdert det slik at saken ikke faller innenfor pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. For å gjøre begrunnelsen dekkende og forståelig for mottakeren, kan det etter omstendighetene også være grunn til å begrunne hvorfor statsforvalteren ser det slik at saken ikke faller innenfor nevnte bestemmelse.

I saken her har Statsforvalteren i brevet til nærmeste pårørende beskrevet at den i vurderingen av om og hvordan tilsyn skal innrettes, legger særlig vekt på i hvilken grad fremtidig pasientsikkerhet er truet. Det sies imidlertid ikke uttrykkelig at Statsforvalteren har vurdert det slik at saken ikke faller innenfor pbrl. § 7-4 a andre ledd andre punktum. Sett hen til hva som er anført i varselet, samt at Statens helsetilsyn vurderte at varselet falt innenfor pbrl. § 7-6, mener ombudet at Statsforvalteren i saken her også skulle ha sagt noe om hvorfor de mente at det ikke var grunn til å tro at det forelå forhold som var til fare for pasientsikkerheten, jf. § 7-4 a andre ledd andre punktum, for at begrunnelsen skulle være dekkende og forståelig for nærmeste pårørende.

Ombudet konkluderer på denne bakgrunn med at begrunnelsen til nærmeste pårørende ikke var tilstrekkelig, også om Statsforvalteren la til grunn at saken kunne behandles etter § 7-4 a andre ledd første punktum.

Konklusjon    

Sivilombudet er kommet til at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren hadde tilstrekkelig grunnlag for å oversende saken til virksomheten etter pbrl. § 7-4 andre ledd første punktum for videre oppfølging der, på tidspunktet da dette ble gjort. På dette tidspunktet taler mye for at saken skulle vært behandlet etter § 7-4 a andre ledd andre punktum, som pålegger Statsforvalteren å undersøke det forholdet som det er grunn til å anta er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Ombudet ber på denne bakgrunn Statsforvalteren å gjenoppta tilsynssaken, og gjennomføre egnete undersøkelser. På bakgrunn av undersøkelsene må Statsforvalteren på nytt vurdere om saken kan avsluttes etter pbrl. § 7-4 a første ledd eller om det er behov for videre tilsynsmessig oppfølging.

Videre har ombudet konkludert med at Statsforvalterens begrunnelse til nærmeste pårørende ikke var tilstrekkelig. Nærmeste pårørende må derfor få en nærmere begrunnelse etter at Statsforvalteren har foretatt videre undersøkelser og gjort en ny vurdering av saken.

Ombudet ber om å bli holdt orientert om sakens videre behandling hos Statsforvalteren.