Sakens bakgrunn
A (klageren) er fastlege i X. Han påklaget ved flere tilfeller Nav Xs innhenting av opplysninger om hans pasienter. Nav X henvendte seg etter hvert til Nav Kontroll øst, som valgte å undersøke pasientjournalen for totalt 29 pasienter hos klageren for en kontrollperiode fra 1. desember 2018 til 29. august 2022. Undersøkelsen ble gjort for å avklare om klageren skulle miste retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-7.
Pasientjournalene ble gjennomgått av rådgivende overlege hos Nav, som utarbeidet en rapport 18. oktober 2022. Klageren ble forhåndsvarslet 7. november 2022. Som begrunnelse for forhåndsvarselet ble det blant annet vist til at klageren ikke gav opplysninger til Nav uten ugrunnet opphold og at enkelte sykemeldinger ikke hadde tilstrekkelig grunnlag. Rapporten fra rådgivende overlege var vedlagt forhåndsvarselet.
Nav Kontroll øst fattet vedtak 13. januar 2023 om å frata klageren retten til å praktisere for trygdens regning for ett år. Tapet var blant annet begrunnet i at klageren ikke oppfylte sin opplysningsplikt, og at dette kunne føre til uberettiget utbetaling av trygdeytelser, jf. folketrygdloven § 25-7 andre ledd, jf. første ledd bokstavene b og c. Begrunnelsen viste blant annet til at A hadde påklagd Navs opplysningsinnhenting uten grunn, jf. folketrygdloven § 21-4 c, jf. forvaltningsloven § 14. I tillegg ble det vist til at klageren ikke i tilstrekkelig grad hadde dokumentert sykdom og nedsatt funksjonsevne i pasientjournalene. Nav mente at han hadde handlet grovt uaktsomt. Vedtaket hadde virkning fra 20. februar 2023 til 19. februar 2024.
Klageren påklaget Nav Kontroll østs vedtak. Han mente blant annet at bruken av klageretten for Navs opplysningsinnhenting ikke innebar at han nektet å gi opplysninger til Nav. Han mente også at forhåndsvarselet ikke var tilstrekkelig, slik at saken ikke ble så godt opplyst som mulig før vedtakene ble fattet.
Nav Klageinstans opprettholdt vedtaket i sin avgjørelse 15. september 2023. Klageinstansen sluttet seg fullt ut til begrunnelsen til Nav Kontroll øst og hadde intet ytterligere å bemerke.
Klageren klagde til Sivilombudet 7. januar 2024. I tillegg til de forhold som tidligere var påklaget mente han at Nav Klageinstans ikke gav en reell begrunnelse i sitt vedtak.
Våre undersøkelser
Vi fant grunn til å undersøke saken nærmere med Arbeids- og velferdsdirektoratet. I vårt brev 12. mars 2024 ble direktoratet bedt om å besvare spørsmål om blant annet:
1. Klagerens mulighet til å påklage Navs opplysningsinnhenting etter folketrygdloven § 21-4 c og forvaltningsloven § 14.
2. Forhåndsvarselet var tilstrekkelig konkret for at klageren skulle kunne gi tilsvar og ivareta sine interesser. Det ble blant annet pekt på at det ikke var samsvar mellom Navs funn og rådgivende overleges vurderinger.
3. Begrunnelsen gjorde det mulig å forstå hvorfor klageren mistet retten til å praktisere for trygdens regning, særlig når klageinstansen utelukkende viste til underinstansens vedtak.
Arbeids- og velferdsdirektoratet svarte 6. mai 2024. Det ble innledningsvis gitt informasjon om hvordan Nav arbeider i kontrollsaker. Til våre spørsmål svarte direktoratet blant annet:
1. Klageren kunne påklage om det var nødvendig for Nav å innhente opplysningene. Dette følger av folketrygdloven § 21-4 c og forvaltningsloven § 14. Det kommer likevel fram i Navs rundskriv (R36-00) til forvaltningsloven § 14 at en part ikke kan påklage om innhentingen av opplysningene er nødvending. Nav erkjente at rundskrivet gir et feilaktig bilde opp mot folketrygdloven § 21-4, da vilkåret om at opplysningene er nødvendige også kan påklages. Dette ville Nav klargjøre i rundskrivet. Vurderingen av bruken av klageadgangen er uheldig formulert i vedtakene og direktoratet beklaget det.
2. Forhåndsvarslingen var tilstrekkelig. Forut for varselet forelå det i tillegg betydelig korrespondanse mellom Nav og klageren. Klageren ble allerede ved opplysningsinnhentingen opplyst om formålet med kontrollen. Det er også legen selv som best kjenner til faktum og innholdet i journalene. I forhåndsvarselet ble klageren gjort kjent med Navs og rådgivende overleges vurdering. Det behøver ikke være samsvar med rådgivende overleges og saksbehandlers vurdering. Det er enkelte upresise gjengivelser i forhåndsvarselet, men samlet kommer det fram hvilken periode som er kontrollert, hvilke pasienter kontrollen gjelder og de feil og mangler som er avdekket.
3. Nav Kontroll hadde gjort en grundig saksforberedelse og klageinstansen kunne slutte seg til denne i sin begrunnelse. Det er også i begrunnelsen trukket fram at klageren ikke har sendt inn etterspurte opplysninger, og at flere sykemeldinger ikke er godt nok beskrevet. Begrunnelsen viser likevel ikke hva som har vært avgjørende for rettighetstapet. Det er også en viss tvil om hvilken skyldgrad som er lagt til grunn.
Samlet gjorde forholdene at Arbeids- og velferdsdirektoratet ba Nav Klageinstans om å vurdere saken på nytt. Direktoratet viste til at den manglende begrunnelsen ikke gjorde det mulig å foreta en fullstendig kontroll av vedtaket.
Sivilombudet avsluttet på den bakgrunn saken (vår sak 2024/113), men ba om å få oversendt den nye vurderingen til Nav Klageinstans. Ombudet påpekte samtidig at det i saken var uenighet om klageren faktisk hadde unnlatt å sende over etterspurte opplysninger, og at det var en del av Navs utredningsplikt å opplyse forholdet, jf. forvaltningsloven § 17.
Nav Klageinstans vurderte saken på nytt 29. oktober 2024. Klageinstansen kom til at vedtaket fortsatt var gyldig. I begrunnelsen ble det vist til at klageren kunne påklage Navs opplysningsinnhenting, men at han to ganger hadde sendt inn opplysningene for sent. Det ble også vist til at klageren hadde vært uenig med Nav om hva som var riktig takst for å sende inn opplysninger og svare på Navs spørsmål, samt ett tilfelle av tilbakedatert sykemelding uten grunnlag. Til slutt ble det påpekt at det var grunn til å stille spørsmål ved klagerens dokumentasjon for sine sykemeldinger.
Klageren påklaget avgjørelsen 13. november 2024. Han mente blant annet at opplysningene var sendt inn for sent delvis på grunn av avholdt ferie, og at forholdene ble tillagt uforholdsmessig stor betydning. Videre påpekte han at Nav Kontroll hadde lagt til grunn at den tilbakedateringen av sykemeldingen som klageinstansen la vekt på, var lovlig. Nav Klageinstans skulle da ha kommentert forholdet. Klageren viste også til at det forelå relevant dokumentasjon i journalene før kontrollperioden som ville opplyse saken. Nav hadde ikke tatt kontakt med han for å opplyse saken før avgjørelsen om å opprettholde vedtaket.
Sivilombudet undersøkte saken på nytt med Arbeids- og velferdsdirektoratet
10. januar 2025. Vi spurte blant annet direktoratet om de nå kunne foreta en fullstendig vurdering av vedtaket til klageinstansen, og om saken var tilstrekkelig opplyst når Nav ikke hadde kontaktet klageren.
Arbeids- og velferdsdirektoratet svarte 14. februar 2025. Direktoratet mente fortsatt at det opprinnelige vedtaket til Nav Klageinstans ikke var tilstrekkelig begrunnet, og at omgjøringsnektelsen ikke reparerte manglene. Vedtaket var etter direktoratets syn derfor ugyldig. Nav Klageinstans ble bedt om å oppheve vedtaket og innhente klagerens syn før ny behandling. Direktoratet skulle gjennomgå det nye vedtaket før det ble fattet.
Nav Klageinstans fattet et nytt vedtak 6. mai 2025. Som tidligere var klageinstansen enig i Nav Kontroll østs vedtak, altså at klageren skulle miste retten til å praktisere for trygdens regning for ett år. I begrunnelsen viste klageinstansen denne gang til at klageren fire ganger hadde sendt inn opplysninger for sent eller unnlatt å sende inn opplysninger. Klagerens ferieavvikling gav ingen forlengelse av fristene. Klageinstansen mente nå at tilbakedateringen av sykemeldingen var lovlig. Når det gjaldt journalføringen til klageren, ble det vist konkret til to tilfeller før klageinstansen sluttet seg til Nav Kontroll østs vedtak.
Arbeids- og velferdsdirektoratet og klageren fikk mulighet til å kommentere vedtaket. Klageren skrev i brev 25. mai 2025 blant annet at for sent innsendte opplysninger for én av pasientene skyldtes at han aldri fikk svar på sin klage på Navs opplysningsinnhenting. Klageinstansen har feilaktig lagt dette til grunn. Videre mente klageren at Nav Klageinstans kun gjengir innsigelsene hans, men at de ikke reelt vurderer dem. Direktoratet har ikke hatt ytterligere merknader.
Sivilombudets syn på saken
Spørsmålet i saken er om Nav gjorde feil da de fratok klageren retten til å få refusjon fra trygden i sitt arbeid som fastlege. Sivilombudet vil i det videre vurdere flere forhold, blant annet klagerens mulighet for å påklage Navs opplysningsinnhenting, forhåndsvarselet og begrunnelsen i vedtakene.
Tap av retten til å praktisere for trygdens regning
Nav kan treffe vedtak om at en behandler ikke lenger skal få godtgjørelse for utført behandling etter nærmere vilkår i folketrygdloven § 25-7. Vilkårene er at behandleren enten «gjør seg skyldig i uberettiget utbetaling fra trygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter, eller gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettiget utbetaling av trygdeytelser», jf. første ledd. Avhengig av skyldgraden kan godtgjørelsen fratas behandleren for inntil tre eller fem år, jf. første og andre ledd.
Aktuelt i denne saken er de alternative vilkårene om manglende oppfyllelse av lovbestemte plikter, og at behandleren har gitt misvisende opplysninger som kan føre til feil utbetaling av trygdeytelser, jf. hhv. folketrygdloven § 25-7 første ledd bokstavene b og c. De lovbestemte pliktene som det har blitt vist til i saken er plikten som følger av at Nav har «rett til å innhente de opplysninger som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt», jf. folketrygdloven § 21-4, se også første ledd om at «[d]en som blir pålagt å gi opplysninger, plikter å gjøre dette uten godtgjørelse».
Klageadgang på Navs opplysningsinnhenting
Kontrollen av klageren startet med en henvendelse fra Nav X til Nav Kontroll øst fordi klageren påklaget Navs opplysningsinnhenting etter folketrygdloven § 21-4. Ut fra vedtakene fremstår dette forholdet å være en sentral del av begrunnelsen for tap av retten til å praktisere for trygdens regning.
I Nav Klageinstans’ første vedtak står det blant annet: «Du som behandler skal ikke gjøre en selvstendig vurdering av hva du mener NAV har rett til å se», og «[s]om vist til ovenfor så er det ikke opp til deg å vurdere om NAV har rett til å få oversendt dokumentene så lenge kravet er tilstrekkelig spesifisert». Klageinstansen har videre vist til vedtaket i underinstansen, som de er helt enige i.
I begrunnelsen fra Nav Kontroll øst kommer det fram under punkt 2.3.1 at klageadgangen kun gjelder «om du har plikt eller lovlig adgang til å gi opplysningene». Videre står det: «Vi ser i vår kontroll at du ved flere tilfeller påklager NAVs behov for innhenting av journaler selv om du er kjent med at det kun er lovligheten av pålegget du kan klage på». Det er vist til en tidligere avgjørelse fra NAV Klageinstans hvor det står: «Som nevnt kan du ikke påklage NAV X vurdering av hva som er nødvendig og rimelig å innhente av opplysninger i den aktuelle saken».
Spørsmålet er om Nav hadde en rett forståelse av klageretten, da dette ble vektlagt som begrunnelse for vedtaket om å frata klageren retten til å få refusjon fra trygden.
Klageretten på Navs innhenting av opplysninger følger av folketrygdloven § 21-4 c og forvaltningsloven § 14. I folketrygdloven § 21-4 c første ledd står det at Nav kan kreve «spesifiserte eller redigerte utdrag av journalen når dette anses nødvendig». Bestemmelsen er en presisering av folketrygdloven § 21-4, som gir en generell hjemmel for å «innhente de opplysninger som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt,» fra blant annet helsepersonell, jf. første og tredje ledd.
Ved innhentingen skal Nav etter folketrygdloven § 21-4 c tredje ledd opplyse om formålet og klageadgangen etter forvaltningsloven § 14. I sistnevnte bestemmelse står det at opplysningsinnhentingen kan påklages dersom den det gjelder mener at hen «ikke har plikt eller lovlig adgang til å gi opplysningene». Forvaltningsloven § 14 viser altså tilbake til vilkårene for innhenting etter folketrygdloven § 21-4 c.
Det avgjørende kriteriet for opplysningsinnhentingen er dermed om delene av journalen er «nødvendig» å innhente. Dette er også presisert i lovforarbeidene ved at «[h]ovudtemaet ved handsaminga av klagen vil vere om dei aktuelle opplysningane er relevante i høvet til formålet dei skal nyttast til», jf. Ot.prp.nr.76 (2007-2008) punkt 4.3.4.2 på s. 37. Oppsummert betyr reglene at klageren hadde rett til å klage på om det var nødvendig for Nav X å innhente de aktuelle opplysningene.
I vedtaket fra Nav Kontroll øst og det første vedtaket til Nav Klageinstans er bruk av klageretten trukket fram som en del av begrunnelsen for rettighetstapet. I begge vedtak legges det til grunn at nødvendigheten av å innhente hele pasientjournalen, ikke kan påklages. Dette bygger på en feil rettsoppfatning, og det kan klart ikke vektlegges som kritikkverdig at klageren gjorde bruk av klageretten. Sivilombudet legger til at også om legen hadde tatt feil når det gjelder retten til å klage, ville det bare være begrenset adgang til å legge vekt på slik feilaktig bruk, i alle fall ikke uten ved gjentatte feil også etter korrekt opplysning om rettighetene.
Forhåndsvarselet
Klageren ble forhåndsvarslet 7. november 2022. Forhåndsvarslet inneholder en generell beskrivelse av reglene og en begrunnelse. Spørsmålet er om forhåndsvarslingen var tilstrekkelig utfyllende.
Reglene for forhåndsvarsling står i forvaltningsloven § 16. Etter bestemmelsen skal en part som ikke allerede har uttalt seg, få mulighet til å uttale seg. Forhåndsvarselet skal «inneholde det som anses påkrevd for at parten på forsvarlig måte kan vareta sitt tarv», jf. andre ledd. Høyesterett har ment at «varselet må ha et innhold som gir parten en oppfordring og en mulighet til å ivareta sine interesser, blant annet ved å kunne fremsette innsigelser som er relevante i forhold til vurderingstemaet i saken», jf. dommen i Rt. 2011 s. 1393 avsnitt 44. Om krav til varselets innhold ved inngripende vedtak skriver Graver, Lov og rett 2005 s. 579-601, avsnitt 5.2.5: «Hvor det er tale om inngripende vedtak, og særlig hvor det er tale om å ilegge sanksjoner, vil kravet til varsel ha særlig betydning, og det må stilles strenge krav til det varselet som skal gis, se til illustrasjon saken i Sivilombudsmannens årsmelding 1995 s. 66 (Somb-1995-9) […].»
Et upresist og mangelfullt forhåndsvarsel vil kunne hindre kontradiksjon og sakens opplysning. På den måten vil brudd på reglene om forhåndsvarsling også kunne innebære brudd på forvaltningens utrednings- og informasjonsplikt, jf. forvaltningsloven § 17. Etter denne bestemmelsens første ledd skal saken være «så godt opplyst som mulig før vedtak treffes».
Oppsummert skulle forhåndsvarselet gi klageren en mulighet til å ivareta sine interesser på en forsvarlig måte. Gitt mengden opplysninger og dokumentasjon i saken, er det særlig viktig at forhåndsvarselet var grundig og etterprøvbart for at legen skulle få kommentere det Nav mente var relevant og dermed sikre god nok opplysning av saken. Sivilombudet vil i det videre gjennomgå forhåndsvarselet.
I begrunnelsen med overskriften «Bokstav b – Ikke oppfyller lovbestemte plikter» er det gitt en redegjørelse for reglene, men det er ikke vist hvordan reglene kan være brutt. Det er ikke nevnt noe om klageadgangen på Navs opplysningsinnhenting etter folketrygdloven § 21-4 c og forvaltningsloven § 14, og det er ikke konkret vist til de forholdene som senere kommer frem i Nav kontroll Østs vedtak (punkt 2.3.1). Som nevnt over fremstår påstått feil bruk av klageadgangen som en del av begrunnelsen for tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Bruken av klageadgangen skulle derfor ha vært nevnt slik at klageren var forberedt på og kunne kommentert det som etter ombudets syn var en uriktig oppfatning av at legen ikke hadde klagerett.
Under overskriften «Bokstav c – Gi misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til trygdemisbruk» er ikke de påståtte bruddene spesifisert, med unntak av for en pasient (første kulepunkt). Ellers er beskrivelsene generelle og uspesifiserte som at klager «sykemelder pasienter uten at du du tilstrekkelig har dokumentert at det foreligger sykdom» eller skriver «attester og erklæringer som ikke tilfredsstiller kravene til objektivitet og nøyaktighet i helsepersonelloven § 15».
Rapporten fra rådgivende overlege er lagt ved forhåndsvarslet. I rapporten er det først redegjort generelt for vurderingen i punkt 3, før det konkluderes i punkt 4. I punkt 3 kommer blant annet følgende fram:
· Pasientene er i en viss grad undersøkt for sykdommen i sykemeldingen (punkt 3.1).
· I 13 av 29 tilfeller er det ingen funksjonsbeskrivelse (punkt 3.2).
· I 9 av 29 tilfeller er det knappe journaler (punkt 3.3).
Rådgivende overleges vurderinger knyttet til den enkelte pasient er satt opp i en tabell, men uten at funnene i tabellen på en klar måte er koblet opp mot vurderingene i rapportens punkt 3 med tilhørende underpunkter. Nav har i forhåndsvarselet vist til noen av de generelle funnene fra rådgivende overlege (punktene i avsnittet over), men med litt avvikende tall og beskrivelser.
Sivilombudet mener at det var opp til klageren å tolke funnene til Nav og rådgivende overlege opp mot den konkrete informasjonen i rapporten. Den konkrete informasjonen som kommer frem av tabellen er imidlertid ordknapp, og flere felter er ikke utfylt. Det er dermed vanskelig å forstå hvilke forhold i journalene som kunne bli lagt til grunn for et rettighetstap, og som klageren skulle uttale seg om for å ivareta sine interesser. Dersom Nav ønsket å trekke fram andre forhold eller tallsammenstillinger enn sin rådgivende overlege, måtte mangelen på samsvar forklares for klageren. Det er også viktig at informasjonssammenstillingen er etterprøvbar og oversiktlig. Slik Navs vurderinger av journalene ble presentert for klageren i forhåndsvarselet, hadde han vanskelig for å kunne ta til motmæle.
Oppsummert mener Sivilombudet at forhåndsvarslet var for generelt til at klageren konkret kunne kommentere og eventuelt klargjøre faktum på punkter som deretter ble vektlagt i vedtaket. Klageren ble ikke godt nok informert om at Nav mente at han ikke hadde mulighet til å påklage nødvendigheten av opplysningsinnhentingen, eller grunnlaget for dette. I tillegg var sammenstillingen av informasjon fra journalene upresis, og det var vanskelig å forstå grunnlaget for ulikhetene i vurderingene til Nav og rådgivende overlege.
Klageinstansens begrunnelse
Nav Klageinstans har i tre avgjørelser begrunnet hvorfor klageren mistet retten til å praktisere for trygdens regning for ett år. Avgjørelsene er det første vedtaket
15. september 2023, omgjøringsnektelsen 29. oktober 2024 og det siste vedtaket
6. mai 2025.
Kravene til begrunnelse for et enkeltvedtak står i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I § 25 andre ledd står det at i «begrunnelsen skal dessuten nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på». Dersom de faktiske forholdene står i et dokument som er gjort kjent for parten «er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig». Det er likevel slik at begrunnelsen skal tilpasses sakens art og de konkrete omstendighetene, jf. Høyesteretts dom HR-2017-2376-A avsnitt 48. Ved den nærmere vurderingen av om begrunnelsen som er gitt er tilstrekkelig, må det tas utgangspunkt i formålet om å forklare sakens utfall for parten, sml. Høyesteretts dom i Rt. 2008 s. 96 avsnitt 58. Sivilombudet har tidligere kritisert forvaltningen for å kun vise til vurderinger gjort i underinstansen, se uttalelsen SOM-2015-2445.
Oppsummert betyr reglene at klageren skal gjøres kjent med de faktiske forhold som ligger til grunn for Navs vurdering, altså hvilke forhold som var årsak til rettighetstapet. Begrunnelsen skal videre gjøre at klageren kan forstå hvorfor han mistet retten til å praktisere for trygdens regning.
Det første vedtaket
I klageinstansens første vedtak står det under overskriftene «Vurderingen vår» og «Vedrørende anførsler i klagen og NAV Kontrolls imøtegåelse av dem», at klageinstansen slutter seg «fullt ut til den begrunnelse som er gjort av NAV Kontroll». Videre står det at klageinstansen «har intet ytterligere å bemerke til klagen, og vil i det følgende gi en oppsummering av det vi vektlegger i vår vurdering». I den kommende oppsummeringen er det ingen konkretisering av de forhold som klageinstansen mener skal føre til tap av retten til å praktisere for trygdens regning.
Som vist over hadde Nav Kontroll øst i sitt vedtak en feil forståelse av klagerens mulighet til å klage på Navs opplysningsinnhentning. Klageren fikk heller ikke god nok mulighet til å kommentere Navs syn gjennom forhåndsvarselet. I klagen på Nav Kontroll østs vedtak kommenterer klageren disse feilene. Nav Klageinstans har likevel ikke i sitt første vedtak kommentert dette nærmere. Som påpekt av klageren skaper det tvil om innvendingene hans er behandlet, særlig når klageinstansen verken kommenterer eller avdekker de feil og mangler som var ved underinstansens vedtak og forhåndsvarsel. Sivilombudet mener at klageinstansens begrunnelse i det første vedtaket hverken viste til de faktiske forhold som var avgjørende, eller redegjorde konkret for vurderingene som var gjort, på en sånn måte at rettighetstapet var forståelig for klageren.
Avgjørelsen om ikke å omgjøre vedtaket
Heller ikke avgjørelsen om ikke å omgjøre, viser hvilke faktiske forhold som var avgjørende for rettighetstapet. Flere av de forhold som er nevnt var også uriktige eller mangelfullt opplyst. Sivilombudet viser til at klageren mente å ha sommerferie i store deler av perioden for forsinkelsen av de innsendte opplysningene. Selv om Sivilombudet ba Nav om å opplyse forholdet, kontaktet ikke klageinstansen klageren før omgjøringsnektelsen. Klageinstansen har også lagt vekt på ett tilfelle av tilbakedatert sykemelding, selv om Nav Kontroll øst i sitt vedtak mente at tilbakedateringen var lovlig. Forholdet er ikke kommentert av klageinstansen. Resten av begrunnelsen gjør det ikke mulig å etterprøve hvorfor klageren mistet retten til å praktisere for trygdens regning.
Det siste vedtaket
I det siste vedtaket har Nav Klageinstans konkretisert fire tilfeller av for sent innsendte opplysninger. Det er lagt til grunn at opplysninger skal sendes innen tre eller seks uker, avhengig av om legeundersøkelse er nødvendig, jf. rundskriv R21-00. Klageinstansen har vist til at forsinkelsene for to tilfeller var på 47 og 61 dager, og at det var ett tilfelle hvor opplysningene aldri ble mottatt. For det siste tilfellet er ikke forsinkelsen angitt, men det er vist til at opplysningene som ble gitt ikke var fullstendige.
Klageinstansen har ikke fastholdt vurderingen av den tilbakedateringen av sykemelding som det ble vist til i den foregående avgjørelsen.
Det er videre i vedtaket vist til to konkret tilfeller av for dårlig journalføring (omtalt som pasient 2 og 3). For resten av pasientjournalene som kontrollen omfatter, har Nav Klageinstans kun henvist til vurderingene som ble gjort i Nav Kontroll østs vedtak med eget vedlegg. Klageinstansen skriver:
«Det samme i tilfeller der pasienter blir sykemeldt på grunn av arbeidskonflikter, uten at det er dokumenter hvordan dette faktisk medfører at pasienten er syk. Vi viser til Nav kontroll sin gjennomgang av hver enkelt pasient i vedlegg 1 til vedtaket av 13. januar 2023, samt vedlegg 1 til oversendelsesbrevet av 28. april 2023.»
I det omtalte vedlegget ble journalene for hver av pasientene i kontrollutvalget grundig vurdert, og i et klart flertall av dem fant underinstansen det den mente var feil eller mangler. Klageren har kommet med flere innsigelser til underinstansens vedtak og vurdering. Disse innsigelsene er gjengitt over mange sider i det siste klagevedtaket, men innsigelsene er ikke kommentert av klageinstansen.
På denne bakgrunn mener Sivilombudet at det faktiske grunnlaget for Nav Klageinstans’ vedtak er utilstrekkelig. Det er ikke mulig for Sivilombudet å etterprøve klageinstansens vurdering av klagerens journalføring når det i praksis bare vises til underinstansens vurdering. Etterprøvbarhet er spesielt viktig når saken har vært til tredje gangs behandling, og forhåndsvarselet til underinstansens vedtak ikke tydelig angav hvilke punkter Nav la vekt på som grunnlag for vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning.
Med den begrunnelsen som faktisk er gitt, er det tvilsomt om vilkårene i folketrygdloven § 25-7 første ledd er oppfylt. Nav Klageinstans mener i sin vurdering av skyld, at bruddene på opplysningsplikten var «systematisk og av et stort omfang» og at klageren hadde opptrådt grovt uaktsomt. Tilsvarende gjelder for sykemeldingene hvor det vises til «flere tilfeller» og at sykemeldingspraksisen «er gjort i et stort omfang». Tapstiden på ett år begrunnes blant annet med at praksisen til klageren hadde pågått over «Iang tid og i relativt stort omfang». Etter Sivilombudets syn samsvarer ikke de forhold som klageinstansen konkret har beskrevet at de har vurdert i sitt vedtak — fire tilfeller av for sent/manglende innsendte opplysninger og to tilfeller av knapp journalføring — med en slik beskrivelse av omfanget.
For vurderingen av tapstiden viser også Nav Klageinstans til at det er uklart om klageren mener at hans «praksis er feil». Deretter skriver klageinstansen at klageren «opprettholder samme praksis til tross for tilbakemeldinger fra Nav». Momentet har vært tillagt vekt for tapstiden. For Sivilombudet er det vanskelig å forstå hvilken praksis klageinstansen sikter til, når denne ikke spesifiseres. Hvis det er klagerens praksis med å påklage nødvendigheten av Navs innhenting av opplysninger, så er dette en lovlig praksis. Sivilombudet vil også påpeke at det er forståelig at klageren kan ha manglende tillit til Nav. Både Navs feiloppfatning om klageadgangen og at det har vært nødvendig å behandle saken tre ganger, bidrar til svekket tillit. Klager har også selv presisert at han vil innrette praksis «slik at den er i samsvar med regelverk».
Sivilombudet mener at det ut fra den begrunnelsen som er gitt, ikke er grunnlag for Nav Klageinstans’ konklusjon om at legen har opptrådt grovt uaktsomt.
Formell advarsel
Som en mindre inngripende reaksjon, og som et alternativ til rettighetstap, kan Nav gi formell advarsel, jf. folketrygdloven § 25-7 a. Det er presisert i lovens ordlyd at formell advarsel gjelder «de mindre alvorlige tilfellene». Som eksempler er det i lovforarbeidene nevnt tilfeller «hvor det foreligger brudd på opplysningsplikten etter folketrygdloven og manglende eller mangelfulle funksjonsvurdering ved krav om sykepenger eller andre helserelaterte ytelser», jf. Prop.57 L (2017-2018) s. 30 og 32. Se også rundskrivet R25-00 til § 25-7a, hvor mangelfull journal og dokumentasjon, forsinkede opplysninger og høyere honorartakst er nevnt som eksempler.
Eksemplene er de samme som i klagerens tilfelle. På bakgrunn av begrunnelsene som er gitt i klageinstansens siste vedtak, mener Sivilombudet at Nav skulle gitt klageren en formell advarsel istedenfor det mer inngripende rettighetstapet, hvis en reaksjon først var nødvendig. Sivilombudet finner derfor grunn til å stille spørsmål ved Navs praksis og om lignende tilfeller som klagerens vanligvis fører til et rettighetstap.
Betydningen av feilene og videre oppfølging
På bakgrunn av saksbehandlingen finner Sivilombudet grunn til generelt å påpeke at tap av retten til å praktisere for trygdens regning er en alvorlig reaksjon. For mange fastleger vil tapet i realiteten innebære et yrkesforbud, da fastlegene mottar refusjon fra trygden for størstedelen av pasientene. Gitt alvorligheten i reaksjonen er det viktig at prosessen er forsvarlig. Det vil si at hensyn som tillit, kontradiksjon, grundighet og etterprøvbarhet ivaretas.
Klageinstansen må innrette seg slik at den kan foreta en reell vurdering av klagen, selv om behandlingen hos underinstansen tilsynelatende er grundig og saken har stort omfang, og dette må komme til syne i begrunnelsen i vedtaket. Nav bør også vurdere om en advarsel er en tilstrekkelig reaksjon, særlig i de tilfeller hvor fastlegen ikke tidligere har mottatt en advarsel.
Nav Klageinstans har etter Sivilombudets undersøkelser opphevet sitt første vedtak. Etter først å ha nektet omgjøring, er det fattet et nytt og siste vedtak 6. mai 2025, hvor Nav fortsatt mener det var grunnlag for et rettighetstap på ett år. Nav Klageinstans har dermed behandlet saken tre ganger, og det siste vedtaket har vært til vurdering også hos Arbeids- og velferdsdirektoratet.
Sivilombudet mener at ut fra den konkrete begrunnelsen som er gitt i det siste vedtaket var det feil av Nav å frata klageren retten til å praktisere for trygdens regning for ett år. Siden den aktuelle tapsperioden er tilbakelagt, og på bakgrunn av at saken har vært behandlet flere ganger, mener Sivilombudet det ikke er grunn til å be om at saken blir behandlet på nytt. Arbeids- og velferdsdirektoratet bør vurdere hvordan uretten som er påført klageren kan rettes opp.
Sivilombudet ber også Arbeids- og velferdsdirektoratet redegjøre for hvordan de vil bedre saksbehandlingen for lignende saker og hvilke tiltak som vil bli iverksatt. Direktoratet bes også om å endre rundskrivet til forvaltningsloven § 14, slik det er beskrevet i direktoratets svar til Sivilombudets første undersøkelse.
Det bes om et svar fra Arbeids- og velferdsdirektoratet innen 1. september 2025.
Konklusjon
Sivilombudet er kommet til at Nav har gjort flere feil da de fratok klageren retten til å praktisere som fastlege for trygdens regning for ett år. Nav hadde en feil rettsoppfatning da de mente at klageren ikke kunne påklage nødvendigheten av Navs opplysningsinnhenting. Hverken forhåndsvarselet eller begrunnelsen i klageinstansens vedtak var tilstrekkelige for at klageren kunne ivareta sine interesser i saken. Samlet fremstår ikke saksbehandlingen som forsvarlig eller tillitvekkende.
Basert på begrunnelsen i klagevedtaket mener Sivilombudet at det var feil å frata klageren retten til å praktisere for trygdens regning for ett år. Arbeids- og velferdsdirektoratet bes om å vurdere hvordan de kan rette opp uretten overfor klageren. Direktoratet bes også om å redegjøre for hvilke tiltak direktoratet mener er nødvendig for å sikre at saksbehandlingen blir riktig i fremtidige saker.