Besøksrapport Ungdomsenhet øst

Innholdsfortegnelse

Nedlasting

• Besøksrapport Ungdomsenhet øst 2026.pdf

Les pressemelding om rapporten her.

I. Sivilombudets forebyggingsmandat

Sivilombudets mandat til å forebygge tortur og umenneskelig behandling
Mennesker som er fratatt friheten, har en høyere risiko for å bli utsatt for tortur, umenneskelig eller nedverdigende behandling. Tilleggsprotokollen til FNs konvensjon mot tortur pålegger statene å ha et organ som skal forebygge at mennesker som er fratatt friheten, utsettes for tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. I Norge ivaretas denne oppgaven av Sivilombudets forebyggingsenhet.^[1]

Forebyggingsenhetens besøk til Romerike fengsel, Ungdomsenhet øst
Sivilombudets forebyggingsenhet besøkte Romerike fengsel, Ungdomsenhet øst, tirsdag 14. til torsdag 16. april 2026, for å undersøke fengselets praksis for innlåsing og bruk av isolasjon ved utelukkelse fra fellesskapet og bruk av sikkerhetscelle.[2] Bakgrunnen for undersøkelsen er at innlåsing og isolasjon i fengsel innebærer en risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling.
Vi varslet fengselet og kommunen v/ helsetjenesten i fengselet på forhånd om at vi ville komme på besøk, men vi oppga ikke tidspunktet for besøket. Undersøkelsene våre omfattet praksisen til fengselet og den kommunale helsetjenesten, og var avgrenset mot de øvrige eksterne tjenestetilbyderne i fengselet. Under besøket gjennomførte vi en befaring av alle fellesområdene i fengselet, inkludert avdelingene med de ordinære cellene og den skjermede avdelingen med sikkerhetscelle og utelukkelsescelle. Vi gjennomførte 25 intervjuer med innsatte og ansatte, og hentet i tillegg inn en stor mengde dokumenter fra fengselet og helsetjenesten.
Vi har undersøkt fengselets praksis for innlåsing og isolasjon i perioden 1. januar 2025 til 16. april 2026. Av personverngrunner er det enkelte opplysninger vi ikke omtaler i denne rapporten fordi det kan bidra til å identifisere de involverte. Dette forsterkes av at det er et fengsel med veldig få plasser.

Ungdomsenhet øst
Ungdomsenheten er ett av tre fengsler for mindreårige i Norge. Enheten er en avdeling i Romerike fengsel og er lokalisert utenfor Eidsvoll. Fengselet har seks plasser for mindreårige av begge kjønn og tar imot varetektsfengslede og domssonere. Fengselet har en tverrfaglig ansattgruppe, der om lag halvparten var utdannet fengselsbetjenter og den andre halvparten hadde ulike fag- og yrkesbakgrunner.

Det kommunale helsetilbudet i fengselet
Eidsvoll kommune tilbyr helsetjenester til alle de innsatte. Det var helsepersonell til stede én fast dag i uka, og ellers tilgjengelighet ved behov. Frem til vårt besøk hadde helsetjenesten bestått av én lege i 30 prosent stilling, men samme uka som vi besøkte fengslet startet ytterligere én lege i en 20 prosent stilling slik at kapasiteten økte. 

II.Sammendrag

Innlåsing og isolasjon av barn i fengsel kan være skadelig for både utvikling og helse hos barnet. FNs barnekomité har understreket at isolasjon av barn kan bare skje for kortest mulig tid og kun som en siste utvei for å beskytte barnet eller andre. Mindreårige som sitter i fengsel kommer ofte fra en vanskelig bakgrunn, og risikoen for at de kan ta skade av isolasjon øker derfor på kort og lang sikt.

Sivilombudets forebyggingsenhet har derfor undersøkt bruken av innlåsing og isolasjon i Romerike fengsel, Ungdomsenhet øst, i en periode på drøyt 15 måneder. I undersøkelsesperioden var det 43 barn som var innsatt i fengselet i en kortere eller lengre periode.

Mye innlåsing i hverdagen
I Ungdomsenhet øst var de innsatte låst inne alene på cellen mellom 13 og 14,5 timer i døgnet. Utformingen av bygningene og organiseringen av hverdagen gjorde at det var begrensninger på hvilke aktiviteter barna kunne drive med når de var utenfor egen celle. Fengselet hadde tre avdelinger med to plasser i hver, og innsatte fra ulike avdelinger ble holdt fra hverandre. Det sosiale fellesskapet med jevnaldrende var dermed svært lite. Innlåsingspraksisen og organiseringen av hverdagen innebærer en risiko for sosial isolasjon som kan være skadelig for de innsatte.

Risiko for nedverdigende behandling når barn utelukkes fra fellesskapet
Fengselet kan helt unntaksvis utelukke et barn fra fellesskap med andre for å hindre bestemte handlinger eller hendelser, eller på grunn av akutte bygnings- eller bemanningsmessige forhold.

Av de 43 barna som var i fengselet i undersøkelsesperioden, hadde 34 vært utelukket en eller flere ganger. En god del av utelukkelsene varte 2-3 døgn, og to barn ble utelukket i 8-9 døgn. Det høye antallet utelukkelser er særlig bekymringsfullt fordi barna allerede er låst inne alene store deler av døgnet. At nesten 80 prosent av de innsatte var utelukket én eller flere ganger, utgjør i seg selv en risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling. 

Ved noen av utelukkelsene ble den innsatte flyttet til en egen utelukkelsescelle. Barna som ble plassert der, ble utsatt for en ekstra belastning uten at det var vurdert hvordan dette påvirket dem. De strenge vilkårene for bruk av isolasjon var i mange tilfeller ikke dokumentert tilstrekkelig. Dette reiser spørsmål ved om flere av vedtakene var lovlige.
Vi fant klare mangler i oppfølgingen en del av barna fikk når de var utelukket. Ofte var det loggført lite meningsfull kontakt mellom den innsatte og de ansatte. Våre funn viser også svakheter ved de fortløpende vurderingene. Fengselet dokumenterte bare en ny vurdering én gang i døgnet, og vi fant ingen eksempler på at fengselet da vurderte alle vilkårene for utelukkelse. Dette er kritikkverdig.

Samlet innebærer funnene en høy risiko for at barn som blir utelukket blir sittende alt for lenge isolert og under forhold som ikke tilstrekkelig beskytter dem mot risiko for isolasjonsskader.

Bruk av sikkerhetscella
Sikkerhetscella i fengselet hadde blitt brukt to ganger i undersøkelsesperioden. Sivilombudet fant at det var høy risiko knyttet til bruken, selv om det var få tilfeller. Plassering på sikkerhetscelle er et svært inngripende tiltak med stort skadepotensiale. Utformingen av cella var i seg selv belastende.

Vi fant flere mangler ved vedtakene om bruk av sikkerhetscelle, som manglende vurdering av barnets beste og forholdsmessighet. Oppfølgingen av de innsatte inne i sikkerhetscella var ikke god nok, særlig fordi det ikke var mulig å kommunisere med ansatte på en god måte eller kommunisere konfidensielt med egen advokat. Mulighetene for å ivareta egen hygiene var heller ikke god nok.

Et opphold i sikkerhetscella skal avsluttes umiddelbart når de strenge vilkårene ikke er til stede, og fengselet må gjøre en fortløpende vurdering av dette. Våre funn viser at fengselet ikke gjorde en fortløpende vurdering hver sjette time, og vi så også et eksempel på forhåndsgodkjenning av bruk av sikkerhetscellen for mange timer fremover. Det er svært kritikkverdig.

Forebygging av innlåsing og isolasjon  
Det er mange forhold som kan bidra til å forebygge innlåsing og isolasjon. Vi fant for eksempel at fengselet hadde opplæring av faste ansatte og delvis systematisk evaluering av tvangsbruk. Likevel anbefaler Sivilombudet at fengselet styrker opplæringen av personell som hentes fra andre fengsler, at det tverretatlige teamets kompetanse brukes mer systematisk og at fengslet igangsetter tiltak for å forebygge gjentatt bruk av isolasjon.

Helsetjenestens oppfølging av isolerte innsatte
Kommunen hadde ikke sørget for at helsetjenesten hadde tilstrekkelige ressurser til å følge opp isolerte innsatte. Ingen innsatte som var isolert ble tilsett av helsepersonell én gang i døgnet, slik det er anbefalt. Dette svekker helsepersonellets mulighet til å forebygge eller eventuelt avdekke umenneskelig eller nedverdigende behandling. 

III. Anbefalinger

Innlåsing i hverdagen
1.      Fengselet bør sørge for at de innsatte er låst inne alene på egen celle i kortest mulig tid.
2.      Fengselet bør så langt det er mulig sikre at alle innsatte har et dagtilbud i form av arbeid eller opplæring.
3.      Fengselet bør styrke de innsattes tilgang til friluft, særlig i dagslys.
4.      Fengselet bør så langt som mulig sikre at de innsatte har sosialt fellesskap med jevnaldrende.

Utelukkelse fra fellesskapet
5.      Fengselet bør iverksette tiltak for å sikre at alle vedtak om utelukkelse treffes med hjemmel i lov, og med en konkret begrunnelse som viser at alle lovens vilkår er oppfylt.
6.      Fengselet bør sikre at en uttalelse fra det tverretatlige teamet innhentes ved bruk av utelukkelse.
7.      Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, herunder om barnet plasseres i utelukkelsescella.
8.      Fengselet bør sørge for at bruk av maktmidler i forbindelse med utelukkelse dokumenteres og inngår i forholdsmessighetsvurderingen av både maktmiddelet og utelukkelsen.
9.      Fengselet bør styrke arbeidet for å redusere risikoen for isolasjonsskader, herunder sikre at utelukkede innsatte får mer enn to timer meningsfull menneskelig kontakt hver dag.
10.    Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt utelukkelse er oppfylt.

Bruk av sikkerhetscelle
11.    Fengselet må sikre at alle vedtak om sikkerhetscelle treffes med hjemmel i lov, og med en konkret begrunnelse som viser at lovens vilkår er oppfylt.
12.    Fengselet bør styrke oppfølgningen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgingen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.
13.    Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.
14.    Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscelle, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke.
15.    Fengselet bør sikre at innsatte på sikkerhetscelle får utdelt mat og drikke på en respektfull måte og så langt som mulig uten bruk av gulvluke.
16.    Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.

Forebygging av innlåsing og isolasjon
17.    Fengselet bør sikre at vikarer og ansatte fra andre deler av kriminalomsorgen som inngår i bemanningen i ungdomsenheten får opplæring i de særlige reglene som gjelder for barn i fengsel.
18.    Fengselet bør fortsette sitt arbeid med å styrke evaluering av utelukkelse og bruk av sikkerhetscelle, og involvere innsatte i dette arbeidet.
19.    Fengselet bør sørge for at vurderingene og anbefalingene fra det tverretatlige teamet blir gjort kjent for og tatt i bruk av betjenter og miljøterapeuter.
20.    Fengselet bør iverksette særlige tiltak for å forebygge gjentatt bruk av utelukkelse.

Helsetjenestens oppfølging av innlåsing og isolasjon
21.    Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er utelukket eller plassert på sikkerhetscelle.
22.    Kommunen bør sikre at plassering på utelukkelsescelle og sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjonen bør inneholde konkret informasjon om fysiske forhold, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

1 Innlåsing og isolasjon i fengsler for mindreårige

Barn og unge er i stadig utvikling, både nevrologisk, sosialt og psykologisk. Normalutvikling innebærer blant annet at hjernen ikke er ferdig utviklet før et stykke ut i 20-årene. Utviklingen av egen trygghet og tilknytning til andre henger tett sammen med å ha gode omsorgspersoner og forutsigbare og trygge omgivelser. Da terskelen for å fengsle barn i Norge ble hevet i 2012, bygget det blant annet på kunnskap om at fengsel var belastende for barn i en viktig utviklingsfase, og at det kunne gi utilsiktede skadevirkninger.[3]

Barn skal i utgangspunktet ikke sitte i fengsel, men kan varetektsfengsles hvis det er tvingende nødvendig,[4] og dømmes til fengsel når det er særlig påkrevd.[5] Terskelen for å plassere et barn i fengsel er dermed svært høy. Når et barn først er plassert i fengsel, må barnet behandles med menneskelighet og respekt, og på en måte som tar hensyn til barnets behov i forhold til dets alder.[6]

Forbudet mot tortur, umenneskelig og nedverdverdigende behandling setter også strenge rammer for hvordan barn som sitter i fengsel skal behandles.[7] FNs spesialrapportør om tortur har slått fast at barn som er frihetsberøvet, har en høyere risiko for å bli utsatt for tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling, og at selv korte perioder med frihetsberøvelse kan undergrave et barns psykiske og fysiske helse og påvirke den kognitive utviklingen negativt.[8] Også Den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD) har slått fast at det ved vurderingen av hva som er umenneskelig eller nedverdigende, må tas særlig hensyn til barns sårbarhet, og at nedverdigende behandling kan ha større innvirkning, særlig i psykologisk forstand, på barn enn på en voksen.[9]

Risikoen for umenneskelig og nedverdigende behandling er allerede høy ved å holde et barn frihetsberøvet i fengsel, men den øker dersom barnet utsettes for mye innlåsing eller inngrep som innebærer isolasjon, altså å være innelåst alene store deler av dagen.[10] I fengsel kan mindreårige låses inn på cella i lange perioder, men også bli utsatt for tvang som innebærer isolasjon, som utelukkelse fra fellesskap og plassering i sikkerhetscelle.

Å isolere et barn som allerede sitter i fengsel, kan bare skje for kortest mulig tid og kun som en siste utvei for å beskytte barnet eller andre.[11] FNs barnekomité uttrykte i 2025 bekymring for overdreven bruk av makt, som fysisk tvang og immobiliseringsteknikker for å begrense bevegelse, mot barn i Norge.[12] Komiteen anbefalte norske myndigheter å sikre at isolasjon unngås i størst mulig grad, og at avgjørelser om bruk av isolasjon og tvang mot barn eksplisitt angir hvordan barnets beste blir ivaretatt og hvordan barnet blir hørt.[13] Den europeiske torturforebyggingskomiteen (CPT) har understreket at mindreårige bare kan isoleres fra andre for å hindre handlinger i helt eksepsjonelle tilfeller når det ikke finnes noen andre løsninger.[14]

Mange mindreårige i fengsel kommer fra en vanskelig bakgrunn og har vært i kontakt med helsevesenet før innsettelse.[15] Når barn med slik bakgrunn blir isolert fra andre, øker risikoen for at de opplever isolasjonen traumatisk eller blir retraumatisert. Jo lenger isolasjonen varer, jo større er påkjenningen og skadepotensialet. Isolasjon kan redusere evnen til oppmerksomhet, konsentrasjon og planlegging. Perioder uten fellesskap, uten aktivitet, og med få sanseinntrykk, kan føre til forvirring, passivitet og hjelpeløshet. Isolasjon innebærer tap av forutsigbarhet og kontroll. I en slik situasjon blir den mindreårige totalt avhengig av de ansatte i fengselet. Dette kan føre til at en person mister troen på at han eller hun kan påvirke sin situasjon, som igjen kan føre til angst og depresjon.[16]

Da ungdomsenhetene i Norge ble etablert var formålet å etablere små og oversiktlige enheter med stor personaltetthet, som blant annet kunne møte de særlige behovene hos barna og muliggjøre bedre konflikthåndtering.[17] Det ble etablert tverretatlige team og en tverrfaglig bemanning for å ivareta de innsatte. Det ble også forutsatt at enhetene ville ha kompetanse og kapasitet som kunne benyttes for å unngå isolasjon, eventuelt følge opp under isolasjon for å avhjelpe skadevirkningene.[18]

Når Sivilombudets forebyggingsenhet vurderer risikoen for brudd på forbudet mot tortur, umenneskelig og nedverdigende behandling ser vi både på årsakene til og begrunnelsene for å bruke isolasjon, hvordan fengselet følger opp de innsatte som er isolert, hvordan de jobber for å avslutte isolasjonen og hvordan fengselet jobber for å forebygge at isolasjon skjer.

2 Innlåsing i hverdagen

Kontakt med andre mennesker er helt grunnleggende for alle, men spesielt for barn og unge siden de er under utvikling.[19] Fravær av kontakt med andre gir risiko både for skjevutvikling og helseskader. For barn som sitter i fengsel, er utgangspunktet at de skal ha fellesskap med andre innsatte hver dag så langt det er praktisk mulig, og omfanget av fellesskapet skal være omfattende.[20] Fengselet skal utarbeide en dagsorden som viser når de innsatte kan være utenfor egen celle. Tilbud om aktivitet skal i størst mulig grad ses i sammenheng med behovene til hvert enkelt barn.[21]

2.1 Tiden inne i egen celle

I ungdomsenheten var barna låst inne i drøyt 13 timer på hverdager og 14,5 timer i helgene. De innsatte ble låst inne alene på egen celle fra kl. 21.00 om kvelden til kl. 07.45 neste morgen. De var i tillegg låst inne fra 11.20 til 12.00, i overlappen mellom vaktlagene fra 14.00 til 15.00 og fra 17.20 til 18.00. Tre av fire onsdager var det innlåsing en ekstra time midt på dagen i forbindelse med veiledning av de ansatte og hver fjerde torsdag var det ekstra innlåsing i forbindelse med faglig veiledning av de ansatte. I helgene var innlåsingsperioden fra kl. 20.45 om kvelden til 09.15 neste morgen, i tillegg til to timer innlåsing i løpet av dagen. Blant de ansatte var det forskjellige meninger om hvordan innlåsingstiden fungerte, men flertallet ga uttrykk for at det ikke var problematisk.

Når ungdommene var låst inne på egen celle, hadde de tilgang til TV og kunne blant annet ta med filmer og bøker inn. I innlåsingstiden var en ansatt alltid tilgjengelig på calling-systemet, men det var ellers ingen systematisk oppfølging av de innsatte. De ansatte brukte tiden på journalføring, overlapp, opplæring og pauseavvikling, eller så var fengselet i nattstilling. Vi så eksempler på innsatte som hadde det ekstra vanskelig en dag eller en periode. Ifølge dokumentasjonen var fengselet kjent med dette, men tilbød likevel ikke ekstra oppfølging i innlåsingsperiodene.

Høy innlåsingstid ved Ungdomsenhet øst er en risikofaktor for nedverdigende behandling. Det er et kjent faktum at mye innlåsing kan føre til skjevutvikling og gi symptomer på helseskade. Ombudet er bekymret for at de ansatte hadde lav oppmerksomhet om belastningene barna kan oppleve av å være låst inne i så stor del av døgnet over lengre tid.

2.2 Tiden utenfor egen celle

Når de innsatte ikke er låst inne på egen celle, kan de ansatte jobbe med metoder som kan forebygge bruk av isolasjon og redusere skadevirkningene av generell innlåsing. Ungdomsenheten var til enhver tid bemannet slik at antallet ansatte var flere enn antallet innsatte, og halvparten av de ansatte var miljøterapeuter med ulike fag- og yrkesbakgrunn.

Begrenset dagtilbud for de innsatte
Når barn sitter i fengsel, kan de få dagtilbud i form av både skole, jobb, behandling/programvirksomhet, botrening, fysisk aktivitet, ansvarsgruppemøter og annet.[22] Hver innsatt i ungdomsenheten hadde en egen tilpasset timeplan med for eksempel tid for undervisning. De innsatte som ønsket å gå på skole, fikk et tilrettelagt tilbud gjennom Jessheim videregående skole. Skoletilbudet innebar enkelttimer med tilpasset undervisning alene med lærer, og i noen tilfeller sammen med én annen innsatt. Skoletilbudet fremsto som godt og tilpasset, men var begrenset til noen få timer hver uke. Det var også en svakhet at det ikke var andre typer dagtilbud til noen av ungdommene. Flere ansatte trakk fram at det hadde vært en fordel for de innsatte å ha tilgang til yrkesrettet opplæring eller verksteder, for å utvide mulighetene for aktiviteter gjennom dagen. Ungdommene som ikke ville gå på skole, fikk tilbud om å gjøre aktiviteter med miljøpersonalet/fengselsbetjentene.

Sivilombudet påpeker at det er en risiko for at innsatte som ikke ønsker å benytte seg av skoletilbud, blir mer sosialt isolert. Fengselet bør derfor så langt som mulig sikre at alle innsatte har et dagtilbud i form av arbeid eller opplæring.

Små avdelinger med rigide timeplaner 
Ungdomsenheten var delt i tre avdelinger med to plasser i hver (avdeling nord, avdeling sør 1 og avdeling sør 2). Organiseringen var relativt ny på besøkstidspunktet. Tidligere hadde fengselet hatt én avdeling med fire plasser (avdeling sør) og en avdeling med to plasser (avdeling nord). Mange ansatte var fornøyd med at det ikke lenger var inntil fire innsatte i avdeling sør. Flere beskrev at det tidligere hadde vært en utfordring at de innsatte påvirket hverandre negativt, og at med to innsatte per avdeling hadde de ansatte bedre kontroll. Det var lettere å drive miljøarbeid og forebygge konflikter.

Endringen til tre avdelinger bidro samtidig til flere begrensninger i hverdagen til de innsatte. Hver avdeling hadde en dagsplan som blant annet viste når de innsatte hadde tilgang til aktivitetsbygget og luftegården. For at tiden i luftegården og aktivitetsbygget skulle bli fordelt på avdelingene, måtte dagsordenen følges mer rigid enn før. De ansatte kunne i liten grad være fleksible og tilby aktiviteter tilpasset den innsattes energinivå eller behov gjennom dagen. Flere ansatte ga uttrykk for at det var mer klokka enn de innsattes behov som styrte aktivitetene.

Fengselet hadde én stor luftegård som alle innsatte kunne benytte, og to små som var direkte knyttet til henholdsvis avdeling nord og skjermet avdeling. De innsatte fikk én time luft på et fast tidspunkt hver dag. Det var i utgangspunktet bare mulig å være ute i luftegården i den forhåndsbestemte tiden. For å få dagsplanen til å gå opp fikk noen av de innsatte bare være utendørs om ettermiddagen, og i vinterhalvåret var de bare ute i mørket. Det var bare innsatte på avdeling nord eller i skjermet avdeling som kunne lufte seg ved behov utenfor den fastsatte tiden.

Av sikkerhetshensyn skulle innsatte fra forskjellige avdelinger ikke møte hverandre i luftegården. For å komme seg fra avdelingene til aktivitetsbygget eller skolebygget, måtte luftegården krysses. De innsatte kunne derfor bare flytte seg mellom byggene på forhåndsbestemte tidspunkter. Dersom luftegården måtte krysses når noen var der, ble aktiviteten der avbrutt slik at innsatte som skulle krysse luftegården, kunne gå over. Dette kunne føre til frustrasjon blant de innsatte. Vi så eksempler på at innsatte reagerte på at de måtte trekke vekk fra luftegården underveis i utetiden de hadde til rådighet, og at det eskalerte og endte med utelukkelse.

Flere ansatte fortalte også at det var mindre tid til fremstilling, altså turer utenfor fengslet sammen med ansatte for å gjøre en aktivitet eller ordne noe praktisk. En av grunnen til dette var at de ansatte i større grad var bundet opp til en enkelt avdeling. Tall fra fengselet bekreftet at antallet fremstillinger hadde gått noe ned i første kvartal 2026 sammenlignet med 2025.

Ikke utelukket, men likevel alene
Delingen av fengselet i tre avdelinger med to plasser i hver, hadde ført til at sjansen for at en ungdom var den eneste innsatte på en avdeling, økte betraktelig. Muligheten til jevnlig kontakt med en annen ungdom forutsatte at det var et partall av innsatte i fengselet til enhver tid. Det kan være gode, individuelle grunner til at en innsatt ikke har fellesskap med andre innsatte. Når avdelingene er så små, er det likevel en risiko for at de innsatte blir sosialt isolert uten en god grunn.

Mange av de ansatte var tydelige på at de innsatte ikke skulle være alene når de var utenfor cella. Likevel tilsa utsagn fra både ansatte og innsatte, og våre observasjoner, at barna kunne være alene på avdelingen deler av dagen. Ettersom fengselet er lokalisert langt unna andre fengsler, kunne de ansatte ikke lene seg på noen fellestjenester, og de måtte selv dekke alle sidene ved fengselsdriften, som å handle, lage mat, betjene portene og gjøre sikkerhetsrelaterte oppgaver. Selv om det alltid var flere ansatte enn innsatte på dags- og kveldstid, opplevde både ansatte og innsatte at det ikke alltid var nok ressurser til å gjennomføre meningsfulle aktiviteter med ungdommene.

Uhensiktsmessig bygningsmasse
Den nyeste delen av bygget, som huset avdeling nord, var tilfredsstillende innredet og hadde også et eget uteområde. Den gamle delen av bygget, som inneholdt blant annet avdeling sør 1 og sør 2 fremsto mer slitt. Avdeling sør 2 manglet dusjer til de innsatte og avdeling sør 1 hadde bare et provisorisk kjøkken med mikrobølgeovn og toastjern. De innsatte hadde tilgang til skolekjøkkenet på faste tidspunkter i løpet av uka, og det var en plan for å bygge ut det provisoriske kjøkkenet. Å lage mat og ha felles aktivitet på kjøkkenet er et godt miljøterapeutisk tiltak, og det var derfor uheldig at muligheten til dette var begrenset for noen av de innsatte.

2.3 Samlet vurdering

Innlåsingspraksisen og organiseringen av hverdagen i ungdomsenheten, innebærer risiko for sosial isolasjon som kan være skadelig for de innsatte.
Bygningsmassen var uhensiktsmessig for driften av tre fengselsavdelinger. En særlig utfordring var plasseringen av uteområdet og organiseringen av bruken av dette. Fengselet har plikt til å forebygge og avhjelpe negative virkninger av isolasjon. Organiseringen og de bygningsmessige begrensningene gjorde at dette forebyggende arbeidet ble unødvendig vanskelig for de ansatte.
Et ungdomsfengsel må organiseres slik at de innsatte kan tilbys langt mer enn én time i friluft hver dag. Dette vil også gi de ansatte mer fleksibilitet til å drive miljøarbeid med ungdommene. Sivilombudet er kjent med at det planlegges en utvidelse av Ungdomsenhet øst med flere fengselsplasser, og understreker at det ved en utvidelse bør sikres bedre tilgang til uteområder der det er mulig å drive med fysisk aktivitet. Det er nylig vedtatt en regel om at mindreårige i fengsel skal ha mulighet til å oppholde seg i friluft minst to timer hver dag.[23] Sivilombudet minner om at begrunnelsen for regelendringen er at mer tid utendørs kan redusere stress, fremme fysisk aktivitet og ha stor betydning for barnets trivsel og utvikling.[24] Regelen er foreløpig ikke trådt i kraft. 

Anbefaling: Innlåsing i hverdagen

1. Fengselet bør sørge for at de innsatte er låst inne alene på egen celle i kortest mulig tid.
2. Fengselet bør så langt det er mulig sikre at alle innsatte har et dagtilbud i form av arbeid eller opplæring.
3. Fengselet bør styrke de innsattes tilgang til friluft, særlig i dagslys.
4. Fengselet bør så langt som mulig sikre at de innsatte har sosialt fellesskap med jevnaldrende.

3 Utelukkelse fra fellesskapet

Fengselet kan i helt spesielle tilfeller utelukke et barn fra fellesskap med andre.[25] Det innebærer at barnet holdes innelåst alene på en celle mesteparten av døgnet (hel utelukkelse) eller deler av døgnet (delvis utelukkelse), og kommer i tillegg til den generelle innlåsingstiden. I ungdomsenheten ble de innsatte utelukket på egen celle eller i utelukkelsescellen i den skjermede avdelingen.

Å holde barn innelåst alene store deler av døgnet innebærer isolasjon. FNs barnekomité og Den europeiske torturforebyggingskomiteen har understreket at isolasjon av barn bare kan brukes som en siste utvei eller i helt eksepsjonelle tilfeller (se kapittel 1).

3.1 Omfanget av utelukkelse

I vår undersøkelsesperiode fra 1. januar 2025 til 16. april 2026 ble 43 barn plassert i ungdomsenheten. I samme periode ble det fattet 85 vedtak om hel utelukkelse og 29 vedtak om delvis utelukkelse. Disse vedtakene var fordelt på 34 av de innsatte. Noen av dem ble dermed utelukket mange ganger, og de innsatte med flest utelukkelser hadde åtte perioder eller mer med hel eller delvis utelukkelse. De fleste utelukkelsene varte mindre enn ett døgn, men vi fant likevel 13 hele utelukkelser som varte to til fire døgn, og to perioder med hel utelukkelse som varte mellom åtte og ni døgn. Risikoen for å bli utsatt for nedverdigende behandling øker dersom en innsatt blir utelukket flere ganger eller over lang tid. Dette gjelder i særlig grad når den innsatte er mindreårig.[26]

Nesten halvparten av vedtakene om hel utelukkelse var begrunnet i vold, forsøk på vold og/eller trusler mot ansatte eller andre innsatte og en drøy fjerdedel var knyttet til innkomst til fengselet. En sjettedel av utelukkelsene var begrunnet i mangel på bemanning.[27] Disse varte maksimalt 1,5 timer.[28]

Det relativt høye antallet utelukkelser av innsatte i ungdomsenheten, der nesten 80 prosent av de innsatte var utelukket én eller flere ganger, utgjør i seg selv utgjør en risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling. Det høye antallet utelukkelser er også bekymringsfullt fordi de kommer i tillegg til at barna allerede er låst inne 13-14,5 timer i døgnet. 

3.2 Utelukkelsescella

Fengselet hadde en utelukkelsescelle som lå i en skjermet avdeling. Cella hadde ikke annet inventar enn en fastmontert seng og integrert toalett- og servant med vannkilde, i tillegg til TV bak beskyttelsesglass. Det var et tilsynsvindu mot korridoren utenfor, hvor det var plassert en klokke. I tillegg var det et stort vindu ut mot luftegården som tilhørte utelukkelsescella og sikkerhetscella.

I fengselets rutine var det slått fast at utelukkelser i utgangspunktet skulle gjennomføres i skjermet avdeling, altså i utelukkelsescella. Vår undersøkelse avdekket at det ofte ikke var dokumentert hvor utelukkelsen ble gjennomført, men vi fant minst 29 tilfeller hvor denne cella ble brukt ved hel utelukkelse.

Utformingen av cella gjør at isolasjonen kan bli ekstra belastende. Det var færre sanseinntrykk enn i en vanlig celle, mindre mulighet for aktivitet og cella befant seg i en egen del av fengselet, uten andre innsatte. Vi fant likevel få eksempler på at det var gitt en begrunnelse for hvorfor denne cella måtte brukes når en innsatt ble utelukket fra fellesskapet. I intervjuer ga ansatte uttrykk for at det var lettere å bruke denne cella fordi mulighetene for å føre kontinuerlig tilsyn var bedre i utelukkelsescella enn i vanlig celle.
Fengselet hadde i flere tilfeller brukt utelukkelsescella uten at det ble fattet vedtak om utelukkelse. Oppholdene varte da mindre enn én time. Når det ikke gjøres en vurdering av om vilkårene for å isolere barnet er oppfylt, er det en risiko for at bruken ikke er i tråd med verken de nasjonale eller internasjonale kravene til bruk av isolasjon. Det er også en risiko for både pasientsikkerheten og rettssikkerheten at verken leger eller verger blir varslet, slik de ville blitt om det ble fattet vedtak.

3.3 Vedtakene om utelukkelse

Strengt nødvendig for å oppnå et bestemt formål
Når fengselet beslutter å utelukke en innsatt fra fellesskapet, må det være strengt nødvendig enten for å hindre innsatte i å skade seg selv eller øve vold eller fremsette trusler mot andre, for å hindre betydelig materiell skade, for å hindre straffbare handlinger, eller for å opprettholde ro, orden og sikkerhet.[29] Fengselet kan også utelukke dersom akutte bygningsmessige eller bemanningsmessige forhold krever det, eller dersom den innsatte selv ønsker å bli utelukket, og det er strengt nødvendig.[30]

De fleste utelukkelsene i ungdomsenheten var begrunnet i at det var strengt nødvendig for å hindre alvorlige handlinger eller hendelser.[31] Vår gjennomgang av vedtakene viste at de fleste hadde en beskrivelse av hendelsene som hadde ført til utelukkelse, men mange manglet en vurdering av risikoen for en fremtidig alvorlig handling eller hendelse. I en del av vedtakene var det ikke mulig å forstå hvilke hendelser eller handlinger utelukkelsen skulle hindre, og hva sannsynligheten for at det ville inntreffe igjen var. Når det mangler en slik konkret risikovurdering, er det vanskelig å forstå om utelukkelse var «strengt nødvendig» og lovlig.

I undersøkelsesperioden var mer enn en fjerdedel av vedtakene om utelukkelse fattet ved innkomst til fengselet. Disse vedtakene var i all hovedsak likt utformet, og beskrev at fengselet manglet kunnskap om ungdommen og hadde behov for å hente inn informasjon. Det var stor variasjon i hvor lenge utelukkelsene varte – fra fire til 62 timer.[32] Utelukkelsene var begrunnet i at det var strengt nødvendig for å forhindre at den innsatte skadet seg selv eller andre, og for å sørge for at oppholdet i fellesskapet ble introdusert på en måte som ivaretok kravet for ro, orden og sikkerhet. Vedtakene innehold imidlertid ingen beskrivelser av konkrete omstendigheter ved den enkelte innsatte som kunne begrunne at det var strengt nødvendig med utelukkelse for å oppnå et av disse formålene. Det er derfor grunn til å stille spørsmål ved om vilkårene for utelukkelse var oppfylt. Dersom fengselet hadde behov for å bli kjent med ungdommen eller ungdommen hadde behov for tett oppfølging og ro, måtte dette ivaretas på en annen måte enn ved å utelukke fra fellesskap med andre. Sivilombudet har merket seg at praksisen for utelukkelse ved innkomst ble endret etter at fengselet delte opp i tre avdelinger.

Mindre inngripende tiltak
For at utelukkelse fra fellesskapet skal være lovlig, må mindre inngripende tiltak ha vært forsøkt eller være åpenbart utilstrekkelig.[33] Sivilombudet understreker at mindre inngripende tiltak kan omfatte mange miljøterapeutiske virkemidler, som samtale og konfliktdempende kommunikasjon.

I en del vedtak beskrev fengselet at mindre inngripende tiltak var forsøkt, som å snakke med den innsatte, ta innsatte med til et annet rom, foreslå løsninger fremover i tid for den innsatte, bruke ansatte med god relasjon til ungdommen, eller å stoppe den innsattes handlinger med fysisk makt. Sivilombudet understreker at det er positivt at fengselet beskrev mange ulike tiltak i disse situasjonene. Dette kan tyde på at de forsøkte ulike tilnærminger før utelukkelse eventuelt ble løsningen.

I noen tilfeller hadde fengselet tatt i bruk en såkalt trappetrinnmodell, der de ansatte starter med å gi beskjed, deretter ordre, så rapport om ordrenekt, og til sist utelukkelse, dersom ingen av de «lavere» stegene førte til ønsket resultat. En slik konsekvenstenkning kan være vanskelig å forstå for ungdommer under utvikling eller for barn med kognitive problemer, psykisk sykdom eller dårlig språk. Ungdommene kan ha problemer med å forstå metoden eller problemer med å forholde seg til metoden, og konsekvensene av den. Vi så flere eksempler på at innsatte ikke forsto hva det innebar å få en ordre, og da fungerer dette dårlig som metode.

I en del vedtak ble det vist til at mindre inngripende tiltak hadde blitt forsøkt ved andre anledninger, og ikke hatt effekt. Sivilombudet påpeker at dette ikke fritar fengselet fra kravet om å forsøke mindre inngripende tiltak i den aktuelle situasjonen. Vurderingen må være fremtidsrettet og knyttet til den aktuelle hendelsen.
I en stor del av vedtakene var mindre inngripende tiltak ikke nevnt i det hele tatt. Begrunnelsen oppfylte dermed ikke alle lovens vilkår.

Barnets beste og barnets rett til å bli hørt
Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn i alle fengselets avgjørelser som gjelder barn.[34] I denne vurderingen må det tas hensyn til forhold ved det enkelte barnet og gjøres en konkret vurdering av hva som er til barnets beste. For å kunne gjøre en vurdering av hva som er barnets beste, er det avgjørende å kjenne barnets synspunkt på tiltaket som skal brukes.

I om lag 10 prosent av utelukkelsesvedtakene var ikke barnets beste nevnt overhodet. I ytterligere 10 prosent var barnets beste nevnt, men det var ikke gjort en vurdering av hva som var barnets beste. I de øvrige vedtakene ble barnets beste vurdert, men ofte var vurderingen kun at det var barnets beste å bli utelukket for å hindre nye handlinger. Det var bare helt unntaksvis beskrevet forhold ved det konkrete barnet som var relevant og som det ble tatt hensyn til. Dette til tross for at det var åpenbare sårbarheter hos mange av barna som ble utelukket, som at de nylig hadde hatt traumatiske opplevelser, nylig hadde vært isolert eller hadde en eller flere psykiske lidelser som var relevant for spørsmålet om isolasjon.

Fra februar 2026 brukte fengselet i en del av utelukkelsessakene en ny mal, hvor det var lagt eksplisitt opp til at barnets beste måtte vurderes. Når den nye malen ble brukt, så vi flere eksempler på at forhold ved det konkrete barnet ble nevnt og vurdert. Det var likevel klare mangler ved fengselets praksis for vurdering av barnets beste.
I alle avgjørelser som gjelder et barn, har barnet rett til å bli hørt.[35] Vi så nesten ingen eksempler på at den innsattes synspunkt var forsøkt innhentet i forbindelse med beslutningen om utelukkelse. Dette var en klar mangel ved praksisen i ungdomsenheten, som må forbedres.

Forholdsmessighet
Fengselet må vurdere om utelukkelse er forholdsmessig. Det innebærer å gjøre en avveiing mellom fengselets behov for utelukkelse og innvirkningen utelukkelsen vil ha på det konkrete barnet. Selv om det både er krav til å vurdere barnets beste og forholdsmessigheten, er det mange av de samme momentene som kan være relevante i begge vurderingene.

I en stor andel av vedtakene var det ikke gjort en vurdering av forholdsmessigheten ved inngrepet. I de tilfellene der forholdsmessighet var nevnt, var det sjeldent tatt hensyn til personlige forhold hos barnet, til tross for at flere av de innsatte hadde store og sammensatte behov. Et eksempel var en innsatt som tre til fire dager før en utelukkelse hadde fortalt til fengselsansatte at han sleit med å være innelåst og at han fikk selvmordstanker. Vedtaket om utelukkelse hadde ingen informasjon om dette, til tross for at den var beskrevet i journalen hans få dager før. Dette vitner om manglende forståelse for skaderisikoen for isolasjon.

Flere av de innsatte var utelukket gjentatte ganger over relativt korte perioder. Flere av disse hadde kjente psykiske lidelser eller et funksjonsnivå som hadde betydning for hvordan utelukkelse ville påvirke dem. Isolasjonen de allerede hadde blitt utsatt for, var også et relevant moment i forholdsmessighetsvurderingen. Vi så likevel sjeldent at fengselet beskrev disse sårbarhetene i nye vedtak om utelukkelse.

Særlig om delvis utelukkelse
At en innsatt er delvis utelukket innebærer at fengselet kan styre når og hvor mye fellesskap personen skal ha med andre innsatte. Vilkårene for å gjøre dette er de samme som for hel utelukkelse. Delvis utelukkelse kan likevel være mindre inngripende fordi de innsatte kan få være sammen med andre i luftegården eller i enkelte aktiviteter. Dette kan få betydning blant annet i forholdsmessighetsvurderingen. Praksisen i ungdomsenheten var at de aller fleste vedtakene om delvis utelukkelse fulgte direkte etter et vedtak om hel utelukkelse, og dermed var en «vei ut» av hel utelukkelse. Varigheten på disse vedtakene varierte mye, og strakk seg fra to timer til ti døgn.

Mange av vedtakene om delvis utelukkelse var spesielt dårlig begrunnet. Det var ingen eller veldig svak gjengivelse av handlingene som hadde ført til utelukkelse i utgangspunktet, og det var derfor vanskelig å se at delvis utelukkelse var begrunnet i et av formålene i loven. Det var også vanskelig å forstå hvorfor det var strengt nødvendig. Mange av vedtakene var begrunnet i at det var behov for en gradvis tilbakeføring til fellesskapet. Dette er ikke et formål som etter loven kan begrunne utelukkelse. Flertallet av vedtakene hadde ingen vurdering av mindre inngripende tiltak og ingen forholdsmessighetsvurdering, til tross for at barna det gjaldt allerede hadde vært isolert over en periode.

Sivilombudet er bekymret for at delvis utelukkelse er brukt over lang tid uten at det er dokumentert at vilkårene for dette var oppfylt.

Uttalelse fra det tverretatlige teamet
Alle ungdomsenhetene skal ha et tverretatlig team (TET) som skal ivareta de unges behov under straffegjennomføringen og forberede tiden etter løslatelse.[36] Ved vurderingen av utelukkelse fra fellesskapet skal det innhentes en uttalelse fra det tverretatlige teamet, med mindre det av tidsmessige årsaker ikke er mulig.[37] Selv om uttalelsen innhentes etter at utelukkelsen er blitt satt i verk, bør den inngå i vedtakets begrunnelse.[38] Bakgrunnen for regelen er å sikre at beslutninger om bruk av tvangsmidler overfor barn er tilstrekkelig opplyst.[39]

Til tross for det relativt høye antallet vedtak om utelukkelse, så vi ingen eksempler fra vedtakene på at det var innhentet en uttalelse fra det tverretatlige teamet. Dette er en klar mangel ved vedtakene om utelukkelse. Det er særlig uheldig i de tilfellene der den samme innsatte var blitt utelukket gjentatte ganger og derfor er kjent for det tverretatlige teamet.

Selv i flere av plasseringene som varte mer enn tre døgn, og hvor det derfor ble utarbeidet en begjæring om videre utelukkelse fra fengselet og et vedtak om videre utelukkelse fra regionen i kriminalomsorgen, fant vi få eksempler på at det var innhentet uttalelse fra det tverretatlige teamet, selv om det da hadde vært flere døgn med mulighet for å gjøre dette. Det tverretatlige teamet jobbet tett på mange av ungdommene i fengselet og hadde samlet sett mye relevant informasjon om bruk av isolasjon som fengselet ikke benyttet seg av når det ikke ble hentet inn en uttalelse fra teamet.

3.4 Maktbruk i forbindelse med utelukkelse

I situasjoner som ender med utelukkelse, kan fengselet også bruke andre maktmidler. De ansatte kan bruke fysisk makt når dette er nødvendig og forsvarlig, og mindre inngripende tiltak forgjeves har vært forsøkt eller vil fremstå som utilstrekkelig.[40] Dersom vilkårene for det er oppfylt, kan de ansatte kroppsvisitere barnet.[41] I tillegg har de ansatte anledning til å bruke tvangsmidler som håndjern eller pepperspray, men det er strenge krav til bruk av slike tvangsmidler overfor barn.[42] Når flere typer makt benyttes samtidig, og i kombinasjon med utelukkelse fra fellesskapet, øker risikoen for nedverdigende behandling av den innsatte.

I ungdomsenheten ble enkelte innsatte utsatt for betydelig maktbruk i forbindelse med utelukkelse. Ett eksempel var et barn som ble lagt i bakken og båret til utelukkelsescella minst fire ganger i løpet av en drøy måned. Vi fant også en rekke eksempler på at barn ble påført håndjern i forbindelse med overføring til utelukkelsescella. I fire tilfeller var det var truet med pepperspray. Selv om pepperspray ikke ble brukt, vil Sivilombudet minne om at pepperspray ikke bør brukes i lukkede rom eller når den innsatte allerede er under kontroll,[43] noe som var tilfelle i flere av situasjonene der det ble truet med pepperspray. I noen tilfeller ble også flere typer makt brukt samtidig, som i ett tilfelle hvor et innsattslag gikk inn på cella til den innsatte og la vedkommende i bakken med makt, truet med bruk av pepperspray, og bar ungdommen til utelukkelsescella.

Når disse maktmidlene brukes i forbindelse med hendelser som leder til en utelukkelse, bør de beskrives i utelukkelsesvedtaket. Maktbruken bør tas i betraktning i forholdsmessighetsvurderingen slik at maktbruken overfor den innsatte vurderes samlet. Dersom maktmidlene brukes underveis i utelukkelsesperioden, bør de tas med i den fortløpende vurderingen som fengselet skal gjøre. Vi så ingen eksempler på at dette var gjort.

Sivilombudet minner om at når det er brukt av fysisk makt overfor en innsatt bør den innsatte tilses av lege eller annet helsepersonell.[44] Vi fant to eksempler på at en ungdom forklarte til fengselsansatte at vedkommende hadde vondt eller kanskje var blitt skadet i forbindelse med håndteringen fra de ansatte i fengselet. Det er svært viktig at fengselet etter slike hendelser registrerer eventuelle fysiske skader og informerer helsepersonell. Slik vi kommer tilbake til i kapittel 6, førte ikke helsepersonell alltid tilsyn daglig i forbindelse med utelukkelser. Dersom den innsatte ikke blir tilsett av lege raskt, bør fengselet følge opp dette.

3.5 Fengselets oppfølging av utelukkede innsatte

Kontinuerlig tilsyn og meningsfull menneskelig kontakt
Når et barn er utelukket fra fellesskapet, må fengselet jobbe aktivt for å forebygge skadevirkninger av utelukkelsen. Dette er slått fast både i Mandela-reglene og i EMDs praksis.[45] Barn som er utelukket skal ha kontinuerlig tilsyn.[46] Det betyr at de skal kunne kontakte personalet til enhver tid og de ansatte skal respondere umiddelbart. Innsatte skal i tillegg ha tilsyn fra ansatte fire ganger i timen.[47]

For å kompensere for mangel på fellesskap med andre skal barnet gis utvidet adgang til lufting, samvær med ansatte, besøk fra venner og familie, fysisk aktivitet og andre tiltak som kan forebygge skadevirkninger.[48] Jo lenger en utelukkelse varer, desto strengere krav stilles til tiltak og aktivitet for å motvirke eventuelle skadevirkninger.[49] Voksne innsatte skal få tilbud om minst to timer meningsfull menneskelig kontakt hver dag de er utelukket.[50] Det er ikke formulert et eget tidskrav for barn, men Sivilombudet understreker at kontakten må være betydelig mer enn to timer. En endring i straffegjennomføringsloven som foreløpig ikke har trådt i kraft, bestemmer at mindreårige som er utelukket skal ha tilgang til meningsfull kontakt med andre personer til enhver tid.[51] Sivilombudet understreker at meningsfull menneskelig kontakt er et viktig virkemiddel for å motvirke isolasjonsskader, og at fengselet burde strekke seg langt for å tilby de innsatte meningsfull kontakt og innhold i dagene når de er utelukket.
 
Oppfølging av innsatte som var helt utelukket  
Våre funn viser at fengselet hadde en klar praksis på å føre tilsyn hvert kvarter ved hele utelukkelser. Fire tilsyn i timen er i tråd med føringene fra kriminalomsorgsdirektoratet, men Sivilombudet påpeker likevel at det kan oppleves som en belastning i seg selv å bli iakttatt av andre hvert kvarter, særlig om utelukkelsen varer i mange timer eller døgn. Vi så flere eksempler på at innsatte reagerte med irritasjon eller sinne når det ble ført tilsyn, særlig om natten når ansatte lyste inn i cella med lommelykt for å få gjennomført tilsynet.

Ved tilsyn på ordinær celle, ble det gjort gjennom luka i døra. Når den innsatte var i utelukkelsescella, kunne tilsynet gjøres gjennom vinduet, uten at det var direkte kontakt mellom den ansatte og den innsatte. Selv om ansatte var innom den innsatte minst fire ganger i timen gjennom hele døgnet, var det i mange tilfeller loggført lite kontakt mellom de ansatte og den innsatte.

Et eksempel var en innsatt som var helt utelukket i tre døgn og hvor han bare hadde to lengre samtaler med ansatte i løpet av hele perioden med isolasjon. Han hadde kort kontakt med ansatte i forbindelse med utdeling av mat og drikke, og han var på ett tidspunkt utenfor utelukkelsescella for å ta en dusj. Han takket også nei til noen tilbud. Den loggførte oppfølgingen av den innsatte var langt unna det som må forventes, og ikke godt nok for å redusere skadevirkningene av isolasjon. Tilbaketrekning fra sosial kontakt er i seg selv en kjent effekt av isolasjon. Selv om den innsatte takker nei til tilbud, er det derfor viktig at fengselet jobber aktivt for å redusere isolasjonen og skadevirkningen av denne.

Vi så flere eksempler på at den innsatte fikk iPad eller telefon inn på utelukkelsescella og kunne ha videosamtaler eller ringe til familie og venner underveis i utelukkelsen. Dette kan være viktige tiltak for å dempe skadevirkningene av isolasjon. Sivilombudet understreker likevel at dette må komme i tillegg til meningsfull menneskelig kontakt med de ansatte.[52]

Fengselet hadde i en del av utelukkelsesperiodene ført oversikt over hvor mange minutter med kontakt innsatte hadde med andre. Sivilombudet reagerer på at både dusj, opptatt forklaring (altså en formell forklaring fra den innsatte om hendelsen som førte til utelukkelse) og politiavhør var eksempler på aktiviteter som ble registrert på denne måten. Dette er aktiviteter som den innsatte gjør alene, eller som ikke kan karakteriseres som meningsfull menneskelig kontakt. Det er ikke isolasjonsbrytende og bør ikke føres som kontakt med andre.

Vi så noen eksempler på at fengselet åpnet gradvis opp for den isolerte og tilbød flere aktiviteter underveis i isolasjonsperioden. Samlet sett forventer likevel Sivilombudet at fengselet i langt større grad jobber aktivt for å få den innsatte ut av isolasjonen. Isolasjon av barn kan raskt føre til skadevirkninger, og de fengselsansatte må være svært aktive for å motvirke isolasjonen.

Selv om vår gjennomgang omfattet både fengselets journal og helsejournalen, var det i mange tilfeller vanskelig å få et inntrykk av hvordan isolasjonen påvirket ungdommen. Manglende dokumentasjon gjør det vanskeligere å ha kontinuitet i oppfølgingen av den isolerte ungdommen, og det gjør det også vanskeligere å forstå i etterkant hvordan behandlingen var for den innsatte.

Oppfølging av innsatte som var delvis utelukket
Vi undersøkte også oppfølgingen av innsatte som var delvis utelukket. Dokumentasjonen viste at det ikke ble ført tilsyn hvert kvarter, og det var stor variasjon i hvor mye aktivitet den innsatte fikk tilbud om utenfor cella, og i hvilken grad han eller hun benyttet seg av det. Noen fikk tilbud om aktiviteter med andre innsatte, mens andre bare fikk være i aktivitet med ansatte. Et særlig bekymringsfullt funn var en innsatt som var delvis utelukket etter eget ønske. Han var delvis utelukket i sju døgn og hadde samlet sett veldig lite innhold i disse dagene. En ansatt hadde en samtale med ham om isolasjonsskader den tredje dagen, men han takket nei til aktiviteter i flere dager etter dette.

Den manglende dokumentasjonen av oppfølging, holdt sammen med mangler ved beslutningene (se kapittel 3.4.) og manglende fortløpende vurdering (se kapittel 3.7), gjør at praksisen for delvis utelukkelse også innebærer risiko for nedverdigende behandling.

3.6 Fengselets fortløpende vurdering og avslutning av utelukkelse

Å isolere et barn som allerede sitter i fengsel, kan bare skje for kortest mulig tid. Fengselet skal derfor fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde utelukkelsen.[53] Alle vilkårene for utelukkelse må være oppfylt til enhver tid når utelukkelsen pågår.

Vår gjennomgang av all dokumentasjon av 20 hele utelukkelser viste at det ble gjort en vurdering av om utelukkelsen skulle fortsette ca. én gang per døgn. Dette er ikke tilstrekkelig for å tilfredsstille kravet om «fortløpende». Når vurderingene gjøres så sjeldent, er det en risiko for at barnet blir sittende isolert fra andre mye lengre enn det er grunnlag for. I noen tilfeller forhåndsgodkjente fengselet utelukkelsen for et døgn fremover i tid.

I de fleste tilfellene var det journalført en kort oppsummering av situasjonen for den innsatte og en konklusjon om at utelukkelsen ikke kunne avsluttes. I noen tilfeller var barnets beste nevnt, men sjeldent konkret vurdert. Gjennomgående manglet fengselets vurderinger beskrivelser av hvorfor det var strengt nødvendig å opprettholde utelukkelsen. Når dagene går fra hendelsen fant sted, må fengselet i sine vurderinger vise tydelig hvorfor hendelsen fortsatt tilsier at ungdommen skal være utelukket. Dette manglet i de fleste sakene.

Vi så flere eksempler på at fengselet argumenterte med at det var mangel på ordinære celler som gjorde det strengt nødvendig å opprettholde utelukkelsen. Dette er ikke et forhold som kan begrunne en utelukkelse. Vi så også en rekke eksempler på at fengselet viste til at den innsatte ikke hadde forklart seg formelt om forholdene som førte til utelukkelse, og at det var grunnen til at utelukkelsen ble opprettholdt. Heller ikke dette kan i seg selv begrunne videre utelukkelse.

Selv om flere av barna hadde vært utelukket både lenge og gjentatte ganger, så vi ingen eksempler på at det ble tatt hensyn til de tidligere utelukkelsene, hva slags påvirkning isolasjonen hadde hatt på den innsatte, verken i vurderingen av forholdsmessigheten ved beslutningen eller i oppfølgingen av den innsatte. Flere av de lange utelukkelsene var bare basert på den opprinnelige hendelsen, ikke utviklingen underveis i utelukkelsesperioden.

Når det gjelder delvis utelukkelse, gjorde fengselet sjelden en dokumentert fortløpende vurdering. Dette er ikke i tråd med loven, og særlig bekymringsfullt der utelukkelsene varte over tid. Et særlig kritikkverdig funn var en innsatt som var delvis utelukket i sju døgn, og hvor det ikke ble gjort noen fortløpende vurderinger. Fengselet hadde heller ikke sendt saken til regionen for vurdering, selv om det var et krav om å gjøre dette etter to døgn fordi utelukkelsen var basert på eget ønske.[54]

3.7 Samlet vurdering

Samlet avdekket funnene flere mangelfull og problematiske forhold som gjaldt bruken av utelukkelse. En svært stor andel av de innsatte i ungdomsenheten var blitt utelukket én eller flere ganger. De ungdommene som ble plassert i utelukkelsescella, ble utsatt for en ekstra belastning på grunn av utformingen av denne cella, uten at det var vurdert hvordan dette påvirket ungdommen eller at det var vektlagt i vedtaket.

Manglene ved flere av vedtakene reiste spørsmål ved om de var lovlige. Dersom utelukkelse brukes uten at de strenge vilkårene er oppfylt, innebærer det også en risiko for nedverdigende behandling. Det er særlig bekymringsfullt at kjente sårbarheter hos de innsatte, som psykisk sykdom, nedsatt funksjonsnivå og selvmordstanker, ikke ble drøftet i vedtakene. Det er også bekymringsfullt at fengselet aldri innhentet barnets mening i forbindelse med beslutningen om utelukkelse. Manglene ved vedtakene gjorde at det var en risiko for at de innsatte ble isolert uten at vilkårene var oppfylt.

Det ble også funnet klare mangler i oppfølgingen de utelukkede ungdommene fikk. Det var ofte loggført lite meningsfull kontakt mellom den innsatte og de ansatte, og Sivilombudet forventer at fengselet jobber mye mer aktivt for å få den innsatte ut av isolasjon.

Svakhetene ved de fortløpende vurderingene var kritikkverdig. Fengselet dokumenterte bare en ny vurdering én gang i døgnet, og vi fant ingen eksempler på at fengselet da vurderte alle vilkårene for utelukkelse.

Samlet innebærer funnene en høy risiko for at barn som blir utelukket blir sittende alt for lenge isolert og under forhold som ikke tilstrekkelig beskytter dem mot risiko for isolasjonsskader. 

Anbefaling: Utelukkelse fra fellesskapet

5. Fengselet bør iverksette tiltak for å sikre at alle vedtak om utelukkelse treffes med hjemmel i lov, og med en konkret begrunnelse som viser at alle lovens vilkår er oppfylt.
6. Fengselet bør sikre at en uttalelse fra det tverretatlige teamet innhentes ved bruk av utelukkelse.
7. Fengselet bør sikre at vedtak om utelukkelse beskriver hvordan utelukkelsen skal gjennomføres, herunder om barnet plasseres i utelukkelsescella.
8. Fengselet bør sørge for at bruk av maktmidler i forbindelse med utelukkelse dokumenteres og inngår i forholdsmessighetsvurderingen av både maktmiddelet og utelukkelsen.
9. Fengselet bør styrke arbeidet for å redusere risikoen for isolasjonsskader, herunder sikre at utelukkede innsatte får mer enn to timer meningsfull menneskelig kontakt hver dag.
10. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt utelukkelse er oppfylt.

4 Bruk av sikkerhetscella

Det mest inngripende virkemidlet fengselet har, er å plassere et av barna i sikkerhetscelle. Det innebærer å være isolert fra andre mennesker på en glattcelle med svært lite stimuli. Det høye skadepotensialet ved å plassere mindreårige i sikkerhetscelle gjør at det er strenge menneskerettslige krav til bruken.[55] I straffegjennomføringsloven er dette reflektert i at det må være «tvingende nødvendig» å bruke sikkerhetscelle for å oppnå et av de lovlige formålene som er listet opp i loven.[56] Mindre inngripende tiltak må være åpenbart utilstrekkelig eller ha blitt forsøkt, og bruken av sikkerhetscelle må være forholdsmessig. Barnets beste må alltid være et grunnleggende hensyn.[57] Departementet har uttalt at adgangen til å bruke sikkerhetscelle må anses som en meget snever unntaksadgang og at bruken bør begrenses til et absolutt minimum.[58]

4.1 Omfanget av bruken av sikkerhetscelle  

I undersøkelsesperioden hadde sikkerhetscella blitt brukt ved to anledninger, og oppholdene varte i 9 og 37 timer. Sivilombudet understreker at det er positivt at sikkerhetscella ble brukt få ganger. Det er likevel svært bekymringsverdig at oppholdene varte så lenge.[59] Som gjennomgangen under vil vise, finner Sivilombudet at det er høy risiko knyttet til bruken, selv om det er få tilfeller.

Praksisen som blir beskrevet i dette kapittelet er ikke bare basert på dokumentasjonen av disse to forholdene, men også på fengselets rutiner og intervjuer med ansatte om bruk av sikkerhetscelle over en lengre periode enn vår undersøkelsesperiode. Det er likevel slik at vi i omtalen av praksisen vil utelate enkelte forhold av personverngrunner. Vi bemerker også at praksisen som er beskrevet i denne rapporten er fra tiden før Sivilombudets rapporter om bruk av sikkerhetscelle mot barn.[60] Vi er kjent med at både fengslene, regionene og direktoratet har iverksatt diverse tiltak i kjølvannet av disse rapportene.[61]

4.2 Sikkerhetscella

Sikkerhetscella var plassert i den skjermede avdelingen ved siden av utelukkelsescella. Cella var ca. 10 kvadratmeter og hadde en takhøyde på 2,4 meter.

Gulvet i cella var laget av betong, mens veggene var av gips. Cella var umøblert, bortsett fra en plastmadrass og et hull i gulvet som toalett. Det var ikke tilgang til rennende vann, og ansatte måtte skylle ned i toalettet fra utsiden. I direkte tilknytning til cella var det et svært lite avlukke hvor ansatte som hadde kontinuerlig tilsyn skulle oppholde seg, og det var et stort vindu mellom dette avlukket og sikkerhetscella. I vinduet var det plassert en klokke. Det var i tillegg et mindre inspeksjonsvindu inn fra gangen utenfor cella.

Den innsatte kunne kommunisere med ansatte via det lukkede vinduet mot avlukket, gjennom calling-anlegget eller via lukene i døra. Luka i øyehøyde i døra hadde permanent pleksiglass. Da vi testet hvordan lyden bar gjennom glasset, var det vanskelig å høre normalt stemmeleie.

Sivilombudet vurderer at cella var belastende i seg selv. De innsatte mistet nesten enhver kontroll over eget liv, gjennom manglende mulighet til å drikke, ivareta hygiene, kontrollere sollys, og ikke kunne ivareta privatliv ved for eksempel å gå på do uten at de kunne bli observert. Det var få sanseinntrykk inne i cella og ingenting å sitte på ut over plastmadrassen.

Sikkerhetscella i fengselet var utformet i tråd med Kriminalomsorgsdirektoratets retningslinjer. I temarapporten Sikkerhetscelle i fengsel (2025) har Sivilombudet understreket at utformingen av sikkerhetscellene utsetter innsatte for forhold som i seg selv innebærer en høy risiko for brudd på EMK artikkel 3. Ombudet har anbefalt at Justis- og beredskapsdepartementet regulerer krav til utforming av sikkerhetsceller i lov eller forskrift. I en temarapport om barn på sikkerhetscelle (2026) beskriver ombudet den særlige skaderisikoen for barn.[62]

4.3 Vedtakene om bruk av sikkerhetscelle  

Når fengselet beslutter å bruke sikkerhetscella, må det skrives et vedtak som begrunner hvorfor alle vilkårene for en slik plassering er oppfylt. Som nevnt i kapittel 3 er begrunnelsesplikten viktig fordi den bidrar til lovlige og gode vedtak, og effektiv overprøving.

De to vedtakene om sikkerhetscelle som vi undersøkte ga et for tynt grunnlag til å si noe generelt om fengselets vedtakspraksis ved bruk av sikkerhetscelle, men Sivilombudet bemerker at de to vedtakene hadde mange av de samme manglene som vedtakene om utelukkelse. Begge vedtakene var kortfattede beskrivelser av hendelsene som førte fram til plasseringen, men det var i liten grad gjort en konkret vurdering av om vilkårene for bruk av sikkerhetscella var oppfylt. Selv om det var elementer i de konkrete beskrivelsene som kunne være relevante i vurderingen av om det var tvingende nødvendig å bruke sikkerhetscella for å for eksempel avverge alvorlig angrep eller skade på person, manglet i stor grad den faktiske vurderingen av om handlingene nådde opp til terskelen i loven. Selv om mindre inngripende tiltak var nevnt, var også den konkrete vurderingen av om de hadde vært forgjeves forsøkt eller åpenbart ville være utilstrekkelig, som er vilkåret i loven, ikke tilstrekkelig vurdert.

Et alvorlig funn var at det manglet en konkret vurdering av forholdsmessigheten ved å bruke sikkerhetscelle. Dette til tross for at de innsatte rett i forkant var utsatt for inngripende tiltak, og at det var kjente sårbarheter hos barna som ble plassert i sikkerhetscella. Begge vedtakene manglet fullstendig en vurdering av barnets beste, hvor forhold knyttet til det enkelte barnet ble drøftet i sammenheng med det strenge inngrepet.

4.4 Oppfølging underveis i plasseringene

Når et barn er isolert i sikkerhetscella, har fengselet et stort ansvar for å sikre at barnet blir ivaretatt i tilstrekkelig grad. Fengselet skal føre kontinuerlig tilsyn.[63] Løpende kontakt og tilstedeværelse med den innsatte skal både ivareta tryggheten til de innsatte, men også gjøre at kriminalomsorgen kan arbeide for å avslutte oppholdet raskest mulig.[64] Ansatte bør fortløpende vurdere og sette i verk isolasjonsforebyggende tiltak. Dette kan for eksempel være utvidet lufting, samtaler og andre tiltak ment for å motivere for at grunnlaget for tvangsmiddeltiltaket opphører.[65] Vi fant flere risikofylte forhold ved fengselets håndtering av barna som var plassert i sikkerhetscella.

Lite kontakt mellom ansatte og ungdommen
Ungdomsenheten gjennomførte det kontinuerlige tilsynet ved at det til enhver tid stod en ansatt og fulgte med i det avlukkede hjørnet som hadde vindu inn mot cella. Den ansatte som førte tilsyn kunne ikke åpne døra til cella alene, og eventuell kommunikasjon måtte derfor skje gjennom en av lukene eller via calling-systemet. Det var mulig å rope til hverandre gjennom vinduet, men det var vanskelig å høre. I en av sakene vi undersøkte så vi at den innsatte viste tegn til å være kald to ganger i løpet av en natt uten at dette ble møtt med noen tiltak fra fengselets side. Den ansatte som førte tilsyn noterte: «Prøvde å vise at [hen] har et teppe til i rommet», altså uten at det var muntlig kommunikasjon mellom den innsatte og den ansatte.

Kontakten mellom de ansatte og den innsatte i sikkerhetscella fremstod som begrenset i de to plasseringene vi undersøkte. Det var loggført få samtaler med meningsfullt innhold. Den ene innsatte fikk tilbud om luft, men ut over det var det ingen aktive, isolasjonsreduserende tiltak. Vaktlederne hadde noen samtaler med barnet, som også ga grunnlag for de fortløpende vurderingene, men det var lite dialog ut over dette. Dette var særlig kritikkverdig i lys av at plasseringene varte så lenge som de gjorde.

De innsatte ble fratatt egne klær
Ifølge fengselets egen rutine for bruk av sikkerhetscelle, skal den innsatte ha tilgang til egne klær eller anstalttøy inne i sikkerhetscellen, men dersom en nærmere vurdering av fare for selvskading/suicidalitet kan bekledningen begrenses til kun truse og sikkerhetskjortel. Å måtte oppholde seg i sikkerhetscella i bare undertøyet, samtidig som ansatte har kontinuerlig tilsyn med deg, oppleves av de fleste som krenkende. Sivilombudet minner derfor om at dersom det ikke er konkrete grunner til at det er nødvendig og forholdsmessig, bør den innsatte få beholde klærne sine.

Ikke konfidensiell kontakt med advokat
Den innsatte skal få mulighet til å kontakte advokat også når han eller hun er i sikkerhetscella. Vi så flere eksempler på at den innsatte ikke fikk ringe sin advokat.[66] Vi så også et eksempel på at de ansatte overhørte en samtale et barn hadde med advokaten inne i sikkerhetscella. Sivilombudet understreker at retten til kontakt med advokat er en grunnleggende rettighet og et viktig beskyttelsestiltak mot umenneskelig eller nedverdigende behandling ved frihetsberøvelse. Risikoen for menneskerettsbrudd ved bruk av sikkerhetscelle er generelt høy, og konfidensiell tilgang til advokat bør derfor sikres.

Mangelfulle hygienetiltak
Sikkerhetscella hadde ikke tilgang på vann, og muligheten til å ivareta personlig hygiene var derfor sterkt begrenset, også etter toalettbesøk. Det fulgte av fengselets rutine at når innsatte benyttet toalettet inne i sikkerhetscella, skulle vedkommende gis tilgang til toalettpapir, få mulighet til å vaske hendene, og få tilbud om desinfiserende væske. Toalettet ble naturlig nok brukt flere ganger underveis i de plasseringene vi undersøkte, og det ble loggført at den innsatte fikk toalettpapir, men ingenting om andre hygieniske tiltak. De ansatte vi intervjuet som hadde fulgt opp innsatte på sikkerhetscella, kunne ikke huske at det hadde blitt tilbudt mulighet for håndvask eller lignende.

Matservering gjennom gulvluke
Våre undersøkelser ga ikke et klart inntrykk av hvordan mat og drikke ble servert til den innsatte i sikkerhetscella, og om luken ved gulvet ble brukt til dette. Sivilombudet minner om at vi i en rekke rapporter har påpekt at servering av mat gjennom luke ved gulvet er uverdig.[67] Den europeiske torturforebyggingskomiteen har også anbefalt norske myndigheter å sikre at luken ved gulvet så langt som mulig ikke brukes til mat og drikke.[68] Norske myndigheter har overfor Den europeiske torturforebyggingskomiteen understreket at mat og drikke kun unntaksvis gis gjennom luken ved gulvet.[69]

4.5 Fortløpende vurdering

Ved plassering i sikkerhetscelle er det et krav om fortløpende vurdering. Alle vilkår må være oppfylt til enhver tid. I fengselets egen rutine stod det at vurderingene skulle dokumenteres skriftlig minst hver sjette time. Det er i tillegg et krav at regionalt nivå beslutter dersom sikkerhetscelle skal benyttes ut over 24 timer.
I de to tilfellene vi undersøkte, ble det ikke dokumentert skriftlig vurdering hver sjette time. I det ene tilfellet ble det ikke gjort en vurdering før det hadde gått drøyt 12 timer, og vurderingen som da ble gjort innebar at sikkerhetscella skulle brukes i mange timer fremover. Dette er svært kritikkverdig. Fengselets manglende fortløpende vurdering innebærer en høy risiko for at vedkommende satt unødvendig lenge i sikkerhetscella. I lys av det høye skadepotensialet innebærer dette en klar risiko for at den innsatte kan bli utsatt for umenneskelig og nedverdigende behandling.  

4.6 Samlet vurdering

Sikkerhetscelle er et svært inngripende tiltak, og må brukes med stor forsiktighet. Selv om fengselet sjeldent bruker sikkerhetscella, var lengden på oppholdene bekymringsverdig. Et opphold i sikkerhetscella innebærer at den innsatte blir fratatt nærmest all kontroll over eget liv, inkludert tilgang til mat og drikke, og å få bruke toalettet uten å bli sett på. Det er derfor bekymringsfullt at Sivilombudet fant flere mangler ved vedtakene, noe som innebærer en risiko for at sikkerhetscella blir brukt uten at de svært strenge vilkårene er oppfylt.

Det var flere bekymringsfulle forhold ved oppfølgingen av de innsatte, som manglende mulighet til å kommunisere med ansatte på en god måte, kommunisere konfidensielt med egen advokat eller mulighet til å ivareta egen hygiene. Våre funn viser at fengselet ikke gjorde en fortløpende vurdering hver sjette time, og vi fant eksempler på at det ble forhåndsgodkjent bruk av sikkerhetscellen for mange timer fremover. Det er svært kritikkverdig. Sivilombudet mener at denne praksisen innebærer en stor risiko for at tvangsinngrepet varer for lenge og at innsatte kan utsettes for nedverdigende behandling.

 

Anbefaling: Bruk av sikkerhetscelle

11. Fengselet må sikre at alle vedtak om sikkerhetscelle treffes med hjemmel i lov, og med en konkret begrunnelse som viser at lovens vilkår er oppfylt.
12. Fengselet bør styrke oppfølgningen av innsatte på sikkerhetscelle for å forebygge isolasjonsskader. Oppfølgingen bør bidra til at oppholdet blir avsluttet så raskt som mulig.
13. Fengselet bør sikre at innsatte kan ta kontakt med advokat under opphold på sikkerhetscelle uten forsinkelse og i full konfidensialitet.
14. Fengselet bør sikre at det er mulig å ivareta personlig hygiene på sikkerhetscelle, uavhengig av om den innsatte ber om det eller ikke.
15. Fengselet bør sikre at innsatte på sikkerhetscelle får utdelt mat og drikke på en respektfull måte og så langt som mulig uten bruk av gulvluke.
16. Fengselet må sikre at det gjøres fortløpende vurderinger av om lovens vilkår for fortsatt plassering i sikkerhetscelle er oppfylt. De fortløpende vurderingene bør dokumenteres minst hver sjette time.

5 Forebygging av innlåsing og isolasjon

Det er mange forhold ved fengselsdriften som kan påvirke bruken av isolasjon overfor de innsatte, og i dette kapittelet vil vi peke på noen forhold som kan bidra til forebygging av innlåsing og isolasjon.

5.1 Opplæring av personalet

De ansatte ved ungdomsenheten fulgte et opplærings- og veiledningsløp tilpasset arbeidet i enheten, hvor det tre av fire uker var opplæring i relevante tema og veiledning fra og drøfting med psykologene og Bufetat-representanten knyttet til enheten. I tillegg hadde de ansatte veiledning med SIFER[70] hver fjerde uke. Noen av de ansatte fikk også ekstra opplæring, for eksempel i konfliktdempende kommunikasjon og sinnemestring.

Fengselet hadde ofte større behov for personell enn det de faste ansatte kunne dekke, og da brukte fengselet personell fra Romerike fengsel, avdeling Ullersmo eller andre vikarer. De ansatte som kom fra avdeling Ullersmo hadde imidlertid ingen spesiell opplæring i å jobbe med barn eller i de særlige reglene som gjelder for innsatte som er mindreårige. I intervjuer med de ansatte, kom det frem at det var forskjeller mellom de faste ansatte og de som kom fra avdeling Ullersmo, hvor det bare er voksne innsatte. Det ble blant annet pekt på at de ansatte fra Ullersmo ikke var vant til å bruke like god tid på å løse situasjoner som den faste bemanningen ved ungdomsenheten. Det ble også mer arbeid på de fast ansatte fordi de andre ikke kjente rutinene og de innsatte like godt.

Sivilombudet påpeker at dette kan utgjøre en risiko, og at det derfor bør vurderes om de ansatte fra andre deler av Romerike fengsel, bør gis særlig opplæring i de spesielle reglene som gjelder for barn i fengsel for å styrke forebyggingen av innlåsing og isolasjon. 

5.2 Evaluering av tvangsbruk

Et viktig tiltak for å forebygge isolasjon er at fengselet gjennomgår og evaluerer hendelser der det har vært maktbruk. Evalueringen bør ha som formål å lære av hendelsen og undersøke hva som kunne vært gjort annerledes. Både selve hendelsen og forhold som kan ha ledet opp til de akutte hendelsene, bør gjennomgås. Samtalene bør gjennomføres med tolk når ungdommen har behov for det, for å kunne uttrykke viktige og samtidig vanskelig forhold på en dekkende og god måte. Dette vil legge grunnlag for at fengselet bedre kan forstå hvordan en tilsvarende situasjon kan løses annerledes senere.

Fengselet hadde et tilsynelatende godt evalueringsarbeid blant de ansatte som var involvert i belastende hendelser, såkalt strukturert etterarbeid etter belastende hendelser (SEB). I månedene før vårt besøk var det også innført en strukturert oppfølgingssamtale med de innsatte. Det var ikke alle ansatte vi snakket med som var kjent med oppfølgingssamtalen, men de som hadde vært involvert i bruk av slik oppfølgingssamtale hadde svært gode erfaringer med å få den innsattes syn på det som hadde hendt og hva som kunne gjøres for å unngå lignende hendelser igjen.

Før oppfølgingssamtalen ble innført, så vi bare sporadiske spor av at det var gjennomført samtale med den innsatte der målet var å evaluere og forebygge nye hendelser. Sivilombudet støtter fengselets igangsatte arbeid med oppfølgingssamtale og understreker at det er viktig at innholdet fra disse samtalene blir formidlet til de ansatte og fører til oppfølgingstiltak overfor den enkelte innsatte.

5.3 Tverretatlig team

Alle ungdomsenhetene skal ha et tverretatlig team (TET) som skal ivareta de unges behov under straffegjennomføringen og forberede tiden etter løslatelse.[71] Det tverretatlige teamet kan blant annet veilede personalet eller den mindreårige direkte.[72]

Det tverretatlige teamet i Ungdomsenhet øst besto av ledelsen ved ungdomsenheten, de to psykologene fra Fengselspsykiatrisk poliklinikk ved Oslo universitetssykehus som var i ungdomsenheten ukentlig, en lærer fra Jessheim videregående, representanten fra Bufetat som var fast knytt til fengselet og fengselets jurist.[73]

I forbindelse med forebygging av innlåsing og isolasjon kunne TET bidra med relevant informasjon og veiledning til de ansatte, og vi så flere eksempler på at dette fungerte godt. Det var faste, ukentlige møter hvor problemstillinger knyttet til de enkelte innsatte ble diskutert, og psykologene i TET veiledet også de ansatte i tillegg til dette i håndtering av ulike situasjoner. En utfordring i det faste ukentlige møtet var at de som jobbet tettest på ungdommene ikke var til stede og kunne bidra med informasjon. Fengselsbetjentene og miljøterapeutene var representert i møtet av en operativ førstebetjent. Ordningen forutsatte at den operative førstebetjenten var oppdatert på arbeidet med alle ungdommene, og det medførte en risiko for at ikke all relevant informasjon kom fram til TET-møtet. En annen utfordring var at diskusjonene og konklusjonene fra møtet ikke alltid nådde de som jobbet tettest på ungdommene. Betjentene og miljøterapeutene mottok referat fra TET-møtet på epost, men det var likevel en oppfatning blant flere ansatte at informasjonsflyten fra møtet og til ansatte kunne vært bedre.

Det kom samtidig frem at TET i liten grad ble brukt i forbindelse med pågående utelukkelser. Det ble svært sjeldent innhentet en uttalelse fra det tverretatlige teamet i forbindelse med utelukkelse. Dette utgjorde en klar svakhet i fengselets arbeid for å forebygge bruk av makt og isolasjon.

5.4 Overføring av mindreårige til voksenfengsel

I undersøkelsesperioden var det noen få av de innsatte som ble overført fra ungdomsenheten og til et fengsel for voksne. Ved gjennomgang av journalene til noen av de innsatte som ble overflyttet, fant vi eksempler på at barna ble isolert eller utsatt for maktmidler i fengselet for voksne. I det ene tilfellet ble ungdommen utsatt for et svært strengt tvangsregime ved Ullersmo.  Sivilombudet understreker at barn i utgangspunktet ikke skal sitte i fengsel for voksne, med mindre det er til barnets beste.[74] Ungdomsenheten må ta dette i betraktning ved vurderingen av om en mindreårig skal overføres til et voksenfengsel, og jobbe for andre løsninger så langt det er mulig. 

5.5 Gjentatte utelukkelser

Noen av de innsatte ble utelukket gjentatte ganger. Sett bort fra utelukkelsene som var begrunnet i bemanning og varte i maksimalt 1,5 timer, var det flere innsatte som ble utelukket seks ganger eller mer. For flere av de innsatte kom alle utelukkelsene i løpet av 4-6 uker. Som påpekt tidligere i rapporten, er risikoen for at et barn tar skade av isolasjonen større dersom isolasjonen varer lenge eller blir gjentatt.
Ved gjennomgang av dokumentasjonen fra disse utelukkelsesperiodene og tiden mellom dem, fant vi eksempler på at fengselet jobbet forebyggende med den innsatte ved blant annet å snakke om bakgrunnen for utelukkelsen og hvordan dette kunne unngås, men for noen av de innsatte var det overraskende lite dokumentert arbeid som kunne forebygge nye utelukkelser.
Når barn gjentatte ganger blir utelukket, forventer Sivilombudet at fengselet setter inn flere tiltak som kan forebygge nye perioder med utelukkelser.

Anbefaling: Forebygging av innlåsing og isolasjon

17. Fengselet bør sikre at vikarer og ansatte fra andre deler av kriminalomsorgen som inngår i bemanningen i ungdomsenheten får opplæring i de særlige reglene som gjelder for barn i fengsel.
18. Fengselet bør fortsette sitt arbeid med å styrke evaluering av utelukkelse og bruk av sikkerhetscelle, og involvere innsatte i dette arbeidet.
19. Fengselet bør sørge for at vurderingene og anbefalingene fra det tverretatlige teamet blir gjort kjent for og tatt i bruk av betjenter og miljøterapeuter.
20. Fengselet bør iverksette særlige tiltak for å forebygge gjentatt bruk av utelukkelse.

6 Helsetjenestens oppfølging av innlåsing og isolasjon

Helsepersonell kan spille en viktig rolle i å forebygge nedverdigende behandling av innsatte i fengsel, og særlig når innsatte blir utsatt for isolasjon. Tilgangen til helsepersonell, både ved innkomst til fengselet, underveis i fengselsoppholdet, og særlig underveis i en periode med isolasjon, kan redusere risikoen for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Helsepersonell er bundet av et annet lovverk enn kriminalomsorgen, og skal ha en fri og uavhengig rolle. Helsepersonells uavhengige rolle er særlig viktig når innsatte utsettes for makt eller tvangsbruk av fengselet.  Helsepersonell skal aldri delta i beslutningen om isolasjon, men skal føre tilsyn og kan gi viktige innspill om helsemessige hensyn og risiko for helseskader til fengselet innenfor taushetspliktens rammer.

6.1 Kapasiteten i helsetjenesten

Det følger av veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel at det bør tilbys innkomstsamtale til alle innsatte innen 24 timer, og en oppfølgingssamtale innen 14 dager fra innsettelse i fengsel.[75] Veilederen inneholder også et eget punkt om helsetilbudet som skal gis til barn som sitter i fengsel.

I vår undersøkelsesperiode var det én lege i 30 prosent stilling som gjennomførte helsetjenestetilbudet til alle de innsatte.[76] Legen var til stede én fast dag i uka og ellers ved behov. Ved nyinnsettelser ble det gjennomført innkomstsamtale med den innsatte samme dag eller dagen etter ankomst. Innkomstsamtalene var journalført, og selv om det med fordel kunne vært noe mer informasjon om barnas bakgrunn, var innkomstnotatene jevnt over av en grei kvalitet.

Ved å være til stede ukentlig og ved å aktivt kontakte alle de innsatte da, skapte helsetjenesten et rom for kontinuitet i helseoppfølgingen. For de som takket ja til tilbudet var det flere eksempler på at medisinske spørsmål ble fulgt opp over tid, noe som var positivt. Legen utførte jobben med stor fleksibilitet, blant annet ved å være tilgjengelig på telefon hele uka eller ved fysisk oppmøte ved behov. Ordningen var likevel sårbar fordi det ved sykdom eller ferieavvikling var vanskelig å finne vikar som kunne utføre jobben på samme måte.  

Kapasiteten hos helsetjenesten var ikke stor nok til at helsetjenesten kunne delta i de ukentlige møtene i det tverretatlige teamet. Selv om det ikke er et krav etter loven at helsetjenesten skal delta i disse møtene, var de en viktig og effektiv arena for å drøfte forholdene for og tiltak overfor enkeltinnsatte (se kapittel 5.3.). Helsetjenesten kunne bidratt med verdifulle perspektiver og fått informasjon som ville vært relevant for helseoppfølgingen.  

6.2 Oppfølgingen av isolerte innsatte

Helsetjenesten skal oppsøke innsatte som er isolert så raskt som mulig.[77] Helsepersonell skal følge opp innsatte avhengig av omfanget av isolasjonen, herunder i helger og helligdager. Det er presisert at innsatte som isoleres i 22 timer eller mer per døgn skal tilses av helsepersonell minst én gang i døgnet. Innsatte som isoleres store deler av døgnet skal i tillegg følges opp og det bør lages en plan for hyppigheten av denne oppfølgingen. Hyppigheten avpasses etter den innsattes helsetilstand, alder, ønsker og grad av isolasjon.

Innsatte som er isolert på sikkerhetscelle er i en særlig sårbar situasjon, som krever uavhengig oppfølging av helsetjenesten.[78] Dette skyldes både skadevirkningene plasseringen kan medføre, og at den innsatte i mindre grad enn ellers kan kontakte helsetjenesten. Den europeiske torturforebyggingskomiteen har anbefalt umiddelbar varsling og tilsyn fra helsepersonell så snart som mulig etter plassering på sikkerhetscelle, og deretter tilsyn minst daglig så lenge plasseringen opprettholdes.[79] Straffegjennomføringsloven § 38 slår fast at det skal innhentes uttalelse fra lege dersom det er mulig, før plassering på sikkerhetscelle. I retningslinjene til loven heter det at lege ellers skal varsles snarest og gis anledning til å gi råd om videre oppfølging av den innsatte.

Helsepersonell skal straks rapportere skadelig virkning av tvangsbruk på den innsattes fysiske eller psykiske helse til ledelsen.[80] De skal gi råd til ledelsen dersom de anser det nødvendig å avslutte tiltaket av helsemessige årsaker. Helsepersonell bør også undersøke de fysiske omgivelsene, inkludert hygiene og renhold, temperatur, lysforhold og ventilasjon.

Vi gjennomgikk helsejournalen til 13 innsatte som hadde vært utelukket mellom én og seks ganger, og fant at helsetjenesten ikke hadde gode nok rammer for å følge opp isolerte innsatte.

Det ble ikke gjort daglige tilsyn av innsatte som var utelukket og i flere tilfeller var det ingen informasjon i helsejournalen om at den innsatte hadde vært utelukket, heller ikke i de tilfellene hvor helsetjenesten hadde ukentlig kontakt med den innsatte og utelukkelsen hadde skjedd mellom to slike kontaktpunkter. Helsetjenesten kunne bidratt med tiltak som kunne avhjulpet isolasjonen. Når tilsyn ikke gjennomføres, mister også den innsatte blikket fra en utenfor kriminalomsorgen på hva som foregår underveis i en utelukkelse.

I de tilfellene der tilsyn var gjennomført underveis i en utelukkelse, var det sjeldent informasjon om årsaken til utelukkelsene. Vi fant nesten ingen koblinger mellom kjent sårbarhet hos barnet og bruken av isolasjon, og heller ingenting om de fysiske omstendighetene i utelukkelsescella eller hva isolasjon betyr for den enkelte innsatte.

Ved lange utelukkelser fant vi ingen eksempler på kontinuitet i oppfølgingen fra helsetjenesten. I en utelukkelse som varte i ni døgn var det ingen helsejournalføringer de siste seks dagene. I den innsattes fengselsjournal var det notert at vedkommende fikk tilbud om å snakke med legen, men avslo tilbudet. I et annet tilfelle ble en innsatt med kjent psykisk lidelse utelukket flere ganger og over lengre perioder. Han fikk lite tilbud om aktivitet i utelukkelsesperiodene og takket nei til samtale med både betjenter og legen.

Det var uklart i hvilken grad helsetjenesten mottok informasjon fra fengselet om utelukkelser. I flere tilfeller var det journalført fra fengselets side at helsetjenesten var varslet, men vi fant ingen tegn til dette i helsejournalen til den innsatte. Et eksempel på det var en innsatt som ble utsatt for mye tvang, hvor både informasjon om rusbruk, alder og bruken av tvang kunne vært relevant for helsetjenesten å kjenne til, men det var ikke reflektert i helsejournalen.  I noen av tilfellene der helsetjenesten var varslet, manglet det informasjon i helsejournalen om hva som var årsaken til tvangsbruken. Vi så også flere eksempler på innsatte som fortalte om skader eller steder de hadde vondt som følge av maktbruk ved utelukkelse, uten at det var fulgt opp av helsetjenesten. Det var ikke klart om helsetjenesten var kjent med de fysiske skadene i alle tilfellene, men muligheten for å oppdage dette ville vært betydelig større dersom tilsyn ble gjennomført.

I undersøkelsesperioden var det to plasseringer i sikkerhetscellen. Den korteste varte over én natt og da var det ikke helsepersonell til stede. Den lengste varte i drøyt 37 timer og over to netter, og da var helsetjenesten på tilsyn den første kvelden. Tilsynet ble gjort via luka i døra til sikkerhetscella. Journalen inneholdt ingen informasjon om de fysiske forholdene ved sikkerhetscella, og heller ingen informasjon om ytterligere maktbruk eller begrensninger som var pålagt den innsatte, som kroppsvisitasjon, at han ikke hadde tilgang til klær ut over undertøy, eller i hvilken grad den innsatte var tilbudt mat, luft og aktivitet.

Helsejournalene bar preg av en viss husblindhet. Når de fysiske forholdene ved sikkerhetscellen eller utelukkelsescellen ikke beskrives i helsejournalen, kan det skape vansker for kontinuiteten i oppfølgingen. Andre som skal lese journalen senere, som helsepersonell, tilsynsorganer, advokater eller pårørende, forstår ikke nødvendigvis hvilke omgivelser den innsatte har vært i og hvordan det kan ha påvirket helsetilstanden.
Samlet tilsier våre funn at det var et behov for å øke kapasiteten i helsetjenesten. Sivilombudet er også bekymret over at det manglende tilsynet ved bruk av utelukkelse og sikkerhetscelle gjør at de innsatte mangler en av de viktigste mekanismene for å forebygge og eventuelt avdekke umenneskelig eller nedverdigende behandling.

Anbefaling: Helsetjenestens oppfølging av innlåsing og isolasjon

21. Kommunen bør sikre daglig tilsyn og oppfølgning av innsatte som er utelukket eller plassert på sikkerhetscelle.
22. Kommunen bør sikre at plassering på utelukkelsescelle og sikkerhetscelle dokumenteres i journal, også i de tilfellene hvor helsetjenestene ikke har hatt tilsyn. Dokumentasjonen bør inneholde konkret informasjon om fysiske forhold, hvor inngripende tiltaket er og om bruk av makt i forbindelse med plasseringen.

Fotnoter

[1] Sivilombudsloven § 1, § 17, § 18 og § 19.
[2] De som deltok fra Sivilombudets forebyggingsenhet var Solveig Igesund (assisterende avdelingsleder, samfunnsviter), Inga Tollefsen Laupstad (seniorrådgiver, jurist), Johannes Flisnes Nilsen (spesialrådgiver, jurist), Tonje Østvold Byhre (seniorrådgiver, psykologspesialist), Audun Solli (seniorrådgiver, samfunnsviter) og Mari Dahl Schlanbusch (seniorrådgiver, samfunnsviter).
[3] Prop. 135 L (2010-2011) punkt 2.1.
[4] Straffeprosessloven § 184 andre ledd.
[5] Straffeloven § 33.
[6] Barnekonvensjonen artikkel 37 bokstav c; Straffegjennomføringsloven § 10 a.
[7] FNs torturkonvensjon artikkel 3; FNs barnekonvensjon artikkel 37 bokstav a; Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3. 
[8] United Nations General Assembly. 5 March 2015. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, Juan E. Méndez. A/HRC/28/68 avsnitt 16 og 33.
[9] EMD, Grand chamber, Bouyid v. Belgium, 28. september 2015, avsnitt 109.
[10] Internasjonalt finnes det ulike definisjoner av begrepet isolasjon. Sivilombudet bruker begrepet om situasjoner hvor innsatte er innelåst på en celle store deler av døgnet, på grunn av sikkerhets- eller kontrollhensyn, etter eget ønske, eller på grunn av bygnings- og bemanningsmessige eller andre forhold i fengslet, jf. Sivilombudsmannen, Særskilt melding til Stortinget om isolasjon og mangel på menneskelig kontakt i norske fengsler, Dokument 4:3 (2018/19), kapittel 2.
[11] UN Committee on the Rights of the Child (2019), General comment no. 24 (2019) on children’s rights in the child justice system, CRC/C/GC/24, punkt 95 h.
[12] UN Committee on the Rights of the Child (2025), Concluding observations on the seventh periodic report of Norway, CRC/C/NOR/CO/7, punkt 41 bokstav e.
[13] UN Committee on the Rights of the Child (2025), Concluding observations on the seventh periodic report of Norway, CRC/C/NOR/CO/7, punkt 42 bokstav e.
[14] European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment og Punishment (CPT) (2014). General Report of the CPT, 2013-2014, side 56; CPT (2015). Juveniles deprived of their liberty under criminal legislation, CPT/Inf(2015)1-part rev1.
[15] Barneombudet (2021). Funn etter gjennomgang av saker der barn er fengslet i perioden 2016-2019. Brev til Justis- og beredskapsdepartementet av 4. juni 2021; Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. S. 142.
[16] Fransson, E., Gaarder, S. og Lundeberg I.R. (Red.). (2025). Barn, unge og straffegjennomføring. Cappelen Damm Forskning. Kapittel 10; British Medical Association (BMA) (2018). Joint position statement on solitary confinement of children and young people. Tilgjengelig fra: https://www.bma.org.uk/media/1859/bma-solitary-confinement-in-youth-detention-joint-statement-2018.pdf. 
[17] Prop. 135 L (2010-2011), punkt 11.6.1.
[18] Prop. 135 L (2010-2011), punkt 11.9.4.
[19] Prop. 165 L (2024-2025) punkt 5.1.4. og 5.2.4.
[20] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, punkt 10a8.7.1.
[21] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, punkt 8.7.2.
[22] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, punkt 10a.8.7.2.
[23] Straffegjennomføringsloven § 22 første ledd andre punktum (endres ved lov 12. mai 2006 nr. 18, ikke ikrafttrådt).
[24] Prop. 165 L (2024-2025) punkt 5.3.4.
[25] Straffegjennomføringsloven § 37.
[26] I 2012 ble det vedtatt en regel om at utelukkelser maksimalt kunne vare i sju døgn på grunn av skadepotensialet, jf. LOV-2012-01-20-6, endringer i straffegjennomføringsloven § 37 femte ledd siste punktum. Regelen trådte imidlertid aldri i kraft. Nå er samme regel vedtatt igjen, men er heller ikke trådt i kraft, ny § 37 c i straffegjennomføringsloven (ikke ikrafttrådt).
[27] Straffegjennomføringsloven § 37 tiende ledd første til sjette punktum.
[28] CPT kritiserte Norge etter sitt besøk i 2019 for å bruke utelukkelse begrunnet i bygg- eller bemanning, jf. Council of Europe (2019), Committee on the Prevention of Torture, Report to the Norwegian Government on the visit to Norway, CPT/Inf (2019) 1, punkt 69.
[29] Straffegjennomføringsloven § 37 andre ledd, jf. første ledd.
[30] Straffegjennomføringsloven § 37 tiende ledd.
[31] Straffegjennomføringsloven § 37 andre ledd, jf. første ledd.
[32] Vi hadde ikke informasjon om lengden på alle disse oppholdene, så tidsintervallet er basert på 23 av 31 vedtak om hel eller delvis utelukkelse ved innkomst.
[33] Straffegjennomføringsloven § 37 andre ledd, jf. første ledd.
[34] FNs barnekonvensjon artikkel 3; Grunnloven § 104; straffegjennomføringsforskriften § 3-1b første ledd første punktum.
[35] FNs barnekonvensjon artikkel 12; straffegjennomføringsforskriften §3-1b første ledd andre punktum.
[36] Straffegjennomføringsloven § 10a.
[37] Straffegjennomføringsforskriften § 3-35 fjerde ledd.
[38] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, 10a 8.10.1.
[39] Prop. 165 L (2010-2011) pkt. 7.6.2.4.
[40] Straffegjennomføringsforskriften § 3-11 andre ledd.
[41] Straffegjennomføringsloven § 28.
[42] Tvangsmidler kan bare benyttes for å avverge fysiske angrep på person, når angrepet vil være egnet til å skape frykt, smerte eller annet betydelig ubehag. Når slike tvangsmidler brukes overfor barn, må det være tvingende nødvendig og mindre inngripende tiltak må forgjeves ha vært forsøkt eller åpenbart være utilstrekkelig. Det skal dessuten være kontinuerlig tilsyn av den innsatte og fengselet skal fortløpende vurdere om det er grunnlag for å opprettholde tvangstiltaket, jf. straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd, jf. første ledd.
[43] Ref. CPT-kilde i El-Asmar mot Danmark 3. oktober 2023 (27753/19), avsnitt 48.
[44] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, punkt 37.15.
[45] Mandela-reglene regel 38 nr. 2; EMDs dom 7. juni 2011 Csüllög mot Ungarn (30042/08) avsnitt 37
[46] Straffegjennomføringsloven § 37 syvende ledd.
[47] Prop 135 L (2010-2011) s. 182; Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, 10a 8.10.3.
[48] Forskrift om straffegjennomføring § 3-35 tredje ledd.
[49] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, 10a. 8.10.4.; De europeiske fengselsreglene regel 53 A.
[50] De europeiske fengselsreglene, regel 53A a; KDI rundskriv 3/2023 punkt 1. Med meningsfull menneskelig kontakt menes kontakt som er ansikt til ansikt og er en empatisk utveksling mellom personer. Kontakten må ha et sosialt, ikke et praktisk, formål, jf. Essex paper 3; Istanbul statement. Se også Prop 165 L 24-25, pkt 5.2.4
[51] Straffegjennomføringsloven ny § 17 (ikke ikrafttrådt); Prop 165, pkt 5.2.4
[52] Et slikt syn er også forutsatt i Prop 165 L (2024-2025) pkt 5.2.4.
[53] Straffegjennomføringsloven § 37.
[54] Straffegjennomføringsloven § 37 tiende ledd.
[55] Havana-reglene artikkel 64; FNs barnekomité, Generell kommentar nr. 24 avsnitt 95 bokstav f; JDL-reglene artikkel 63 og 64.
[56] Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd, jf. første ledd; De lovlige formålene er å avverge alvorlig angrep eller skade på person, hindre iverksettelse av alvorlige trusler eller betydelig skade på eiendom eller hindre alvorlige opptøyer eller uroligheter, jf. Prop. 135 L (2010-2011) s. 183.
[57] Barnekonvensjonen artikkel 3; Grunnloven § 104; straffegjennomføringsforskriften § 3-1b første ledd første punktum; FNs barnekomités avsluttende merknader 22. juli 2025 til Norges syvende periodiske rapport (CRC/C/NOR/CO/7) punkt 42 e.
[58] Prop. 135 L (2010-2011) punkt 11.9.4.; Prop. 165 L (2024-2025) punkt 7.6.1.4.
[59] Til sammenligning var funnene fra Ungdomsenhet vest at de lengste oppholdene der var 15-18,5 timer, jf. Sivilombudet (2025) Besøksrapport fra Bjørgvin fengsel, Ungdomsenhet vest.
[60] Sivilombudet (2025), Besøksrapport Bjørgvin fengsel, Ungdomsenhet vest; Sivilombudet (2026), Barn på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng i norske fengsler 2016-2025.
[61] Brev fra Justis- og beredskapsdepartementet til Sivilombudet, 1. oktober 2026. Som svar på anbefalingene i rapporten «Barn på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng i norske fengsler 2016-2025» redegjorde departementet i dette brevet for iverksatte og planlagte tiltak fra departementet og direktoratets side.
[62] Sivilombudet (2026), Barn på sikkerhetscelle og i sikkerhetsseng i norske fengsler 2016-2025.
[63] Straffegjennomføringsloven § 38 fjerde ledd, fjerde punktum.
[64] Prop. 135 L (2010–2011) punkt 14.9 side 183 med videre henvisninger; Prop. 165 L 7.6.3.4.
[65] Retningslinjer til straffegjennomføringsloven og til forskrift til loven, KSF-2008-9001, punkt 38.7.
[66] I forbindelse med fengselets faktasjekk av vår rapport har fengselet opplyst at dette var fordi telefonen som ble benyttet var koblet til fengselets telefonsystem, Wind, som har begrensninger sent på kvelden og om natten. Fengselet har opplyst at de selv har vurdert at denne løsningen ikke var forsvarlig, og at det etter siste plassering i sikkerhetscella er etablert en telefonløsning som kan brukes døgnet rundt.
[67] Se bl.a. Sivilombudet (2023), rapport etter besøk til Bredtveit fengsels- og forvaringsanstalt kapittel 6.5.2, og ombudets (2023) rapport etter besøk til Halden fengsel, kapittel 7.1.1.
[68] CPT (2018). Rapport til Norge, CPT/Inf 2019 (1), avsnitt 109.
[69] Norge (2019). svar på rapport fra CPT, CPT/Inf 2019 (22), punkt 55.
[70] Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri.
[71] Straffegjennomføringsloven § 10a.
[72] Retningslinje til straffegjennomføringsloven og forskriften til loven, KSF-2008-9001, punkt 10a.3.2.
[73] Kommunen hadde over lang tid ikke hatt kapasitet til å stille med en representant fra helsetjenesten i det tverretatlige teamet, men dette var under endring på besøkstidspunktet da det var ansatt en ekstra lege som blant annet skulle delta i TET-møtene. I etterkant av besøket har fengselet opplyst at legen som oftest deltar i møtene enten fysisk eller digitalt.
[74] FNs barnekonvensjon artikkel 37 c.
[75] Veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/helse-og-omsorgstjenester-til-innsatte-i-fengsel
[76] Det er kommunen der fengselet er plassert som er ansvarlig for å yte helse- og omsorgstjenester til de innsatte i fengsel, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-9, jf. 3-1, og Eidsvoll kommune var ansvarlig for dette i Ungdomsenhet øst. I forkant av vårt besøk hadde kommunen besluttet å øke kapasiteten for helsetjenester til de innsatte og det var tilsatt en ekstra lege i 20 prosent stilling som tiltrådte samme uke som vi besøkte ungdomsenheten. Vi hadde derfor ikke anledning til å vurdere virkningen av dette.
[77] Veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel.
[78] Sivilombudet (2019), Særskilt melding til Stortinget om isolasjon og mangel på menneskelig kontakt i norske fengsler, Dokument 4:3 (2018/19), punkt 10.3., s. 73.
[79] Council of Europe (2019), Committee on the Prevention of Torture, Report to the Norwegian Government on the visit to Norway, CPT/Inf (2019) 1, avsnitt 107; Council of Europe (2025), Committee on the Prevention of Torture, Report to the Norwegian Government on the visit to Norway, avsnitt 134.
[80] Mandela-reglene, regel 46.2.