Uttalelse
Sakens bakgrunn
A var utsatt for en trafikkulykke 30. juli 2014. Direkte etter ulykken ble han kjørt til legevakt med ambulanse. Det ble imidlertid ikke gjennomført røntgenundersøkelse eller påbegynt annen utredning av eventuelle skader. I etterkant opplevde han en rekke helseplager, herunder utmattelse, kvalme, og smerter i hode og nakke. Han var på kontroll hos sin fastlege, som anbefalte å holde helsetilstanden under oppsyn. Høsten 2014 tilbragte han først fire uker på X sykehus og deretter ni dager på Y sykehus, før han ble utskrevet 29. oktober 2014.
Hans mor, B, sendte to henvendelser 11. og 12. desember 2014 til blant annet Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Rogaland, der hun redegjorde for sine bekymringer knyttet til sønnens helsetilstand og den behandlingen han hadde fått. Klagene var omfattende og rettet seg mot flere deler av helsetjenesten i begge fylkene. De aktuelle fylkesmennene avtalte seg i mellom at Fylkesmannen i Hordaland skulle behandle de delene av klagen som gjaldt X sykehus, fastlegen og Z kommune.
Fylkesmannen i Hordaland avsluttet saken i et brev 5. januar 2015 til B. I brevet oppsummerte Fylkesmannen først Bs klage, og orienterte om fordelingen av saken som hadde vært avtalt med Fylkesmannen i Rogaland. Videre opplyste Fylkesmannen om formålet med tilsynsvirksomheten og uttalte blant annet at det er Fylkesmannen selv «som bestemmer om klagen gir grunnlag for å opprette tilsynssak». Deretter gikk Fylkesmannen punktvis gjennom forholdene i saken, under henvisning til Bs klage og en telefonsamtale med X sykehus i oktober 2014.
Avslutningsvis uttalte Fylkesmannen følgende:
«Fylkesmannen har gjennomgått klagen. Vi har ikke myndighet til å instruere helsetjenesten i hvilken diagnose som skal stilles. Videre forstår vi at din sønn har blitt utredet og fått oppfølging og blir, om han ønsker det, fulgt opp for sine helseproblemer. Vi anbefaler at dere lytter til råd og følger opp henvisninger fra spesialisthelsetjenesten og bruker fastlegen aktivt i denne prosessen for å best mulig koordinere utredning og behandling for deres sønn.
Vi har ikke grunn til å tro at ytterligere undersøkelser vil avdekke brudd på regelverket. Klagen blir etter dette ikke fulgt videre opp fra vår side. Beslutningen er endelig og kan ikke påklages.»
Klagen hit og ombudsmannens undersøkelser
B klaget 21. januar 2015 til ombudsmannen på vegne av sønnen. I klagen ble det blant annet fremholdt at «Fylkesmannen i Hordaland … har [ikke] forstått klagene og klagepunktene som gjelder de tre forskjellige instansene». Videre uttalte B følgende:
«Fylkesmannen skriver i samme avsnitt at A er utredet, har fått oppfølging og blir oppfulgt – Merkelig nok når det er bl.a. dette vi påklager at A ikke har fått; verken videre utredning og ingen oppfølging.»
B anførte også at Statens helsetilsyns «Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del 1», som legger føringer for Fylkesmannens saksbehandling, ikke hadde vært fulgt i saken.
Etter en gjennomgang av saksdokumentene ble Fylkesmannen i brev 16. april 2015 bedt om å svare på enkelte spørsmål. Det ble vist til bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og § 7-4 a, som kommer til anvendelse ved behandlingen av anmodninger om vurdering av pliktbrudd i helse- og omsorgstjenesten. På denne bakgrunn ble Fylkesmannen bedt om å redegjøre nærmere for saksutredningen. Det ble spurt om Fylkesmannen hadde hatt informasjon om saken annet enn gjennom Bs klage og den nevnte telefonsamtalen med X sykehus, og om saken ble ansett tilstrekkelig opplyst i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a første ledd første punktum. Fylkesmannen ble også bedt om å svare på om det ble nedtegnet noe skriftlig fra telefonsamtalen med sykehuset.
Det ble også bedt om Fylkesmannens syn på om avgjørelsen om ikke å gå videre med saken, hadde vært tilstrekkelig begrunnet overfor B, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7‑4 a fjerde ledd, jf. første ledd. Til sist ble det bedt om en nærmere redegjørelse for hvordan Fylkesmannen vurderte behandlingen pasienten hadde fått fra de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten.
Fylkesmannen svarte på spørsmålene i brev 13. mai 2015. I brevet ble det innledningsvis orientert om behandlingen av tilsynssaker generelt. Fylkesmannen opplyste blant annet at det varierer hvordan anmodninger om vurdering av pliktbrudd ble fulgt opp. Videre het det følgende:
«Nokre gonger tar vi stilling til dette utan å hente inn pasientjournal. Det beror på ei konkret vurdering, der vi også må sjå på om det er høveleg å be tenestene sende oss journalar med personopplysningar. Hittil har vi bedt om slik dokumentasjon når vi har vurdert det som nødvendig for å ta stilling til om vi skal starte tilsynssak.»
Fylkesmannen presiserte videre at det i dette tilfellet ikke ble funnet grunn til å opprette tilsynssak, og uttalte blant annet følgende:
«Fylkesmannen har ikkje vurdert om behandlinga [pasienten] fekk var i samsvar med krav i helselovgivinga. For å gjere slike vurderinger må vi starte tilsynssak med tenestene. Når vi mistenker at reglar i helselovgivinga kan vere brote eller at pasienten ikkje får rettane sine oppfylt, starter vi tilsynssak. Slik mistanke hadde vi ikkje i dette tilfellet.»
I brevet uttalte Fylkesmannen også:
«Fylkesmannen informerte om at saka ikkje blei følgt vidare opp. Vi ga råd om å lytte til og å følgje opp tilvisingar frå spesialisthelsetenesta. Vidare ga vi råd om å bruke fastlegen aktivt fordi fastlegen koordinerer utredning og behandling.
Vurderinga vår er at det i denne saka ikkje var grunnlag for å opprette tilsynssak og vi gav også klagar både råd og ei utførleg og konkret grunngjeving for kvifor vi ikkje starta tilsynssak.
Fylkesmannen ser i dag at vi likevel kunne informert om at vi la vekt på opplysningar frå telefonsamtalar med sjukehuset i sak 2014/12437 [om utsatt iverksetting].»
Fylkesmannens svar har vært oversendt B. Hun har ikke kommet med ytterligere merknader i saken.
Ombudsmannens syn på saken
1. Rettslig utgangspunkt
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 første ledd første punktum at pasienter og pårørende har rett til å anmode tilsynsmyndigheten om å vurdere om plikter etter helselovgivningen har vært brutt «til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av». Fylkesmannens saksbehandling av slike anmodninger er nærmere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a. Bestemmelsens første ledd lyder som følger:
«Fylkesmannen skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen etter § 7-4 første ledd, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt i anmodningen.»
Videre heter det i § 7-4 a fjerde ledd at den som har fremsatt anmodningen, skal få en underretning og en kort begrunnelse for resultatet i saken.
Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og § 7-4 a er i all hovedsak en videreføring av tidligere § 55 i helsepersonelloven. I de særskilte merknadene til helsepersonelloven § 55 i Ot.prp. nr. 14 (2000–2001), er det blant annet uttalt at det i pliktbruddsvurderinger «ligger at tilsynsmyndighetene skal gå inn og se nærmere på forholdet den har fått seg forelagt, herunder innhente uttalelse fra den/de pasienten har beklaget seg over». Ordlyden i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a og de nevnte forarbeidene må samlet sett forstås slik at Fylkesmannen som hovedregel skal ta stilling til om pliktbrudd har funnet sted.
Det å realitetsbehandle slike anmodninger, er i alminnelighet omtalt som at det blir opprettet tilsynssak mot det aktuelle helsepersonellet eller en helseinstitusjon. Motsetningsvis er det å la være å ta stilling til om anførte pliktbrudd har funnet sted, omtalt som at saken blir avsluttet uten å opprette tilsynssak, jf. blant annet punkt 2.2.9 i den ovennevnte veilederen fra Statens helsetilsyn. Det vil da heller ikke bli iverksatt nærmere undersøkelser fra tilsynets side. Denne definisjonen av henholdsvis å opprette og ikke å opprette tilsynssak, vil bli lagt til grunn i det følgende.
2. Hvilken adgang har Fylkesmannen til å la være å opprette tilsynssak?
I dette tilfellet besluttet Fylkesmannen i Hordaland å avslutte behandlingen av Bs klage uten å ta stilling til anførslene om pliktbrudd. Saken har derfor reist spørsmål om i hvilken grad Fylkesmannen kan fravike det ovennevnte utgangspunktet om at klager mot helsepersonell og helse- og omsorgsinstitusjoner skal realitetsbehandles.
I pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og § 7-4 a er pasientens rett til å få en pliktbruddsvurdering omtalt som en rett til å «be» eller fremsette en «anmodning» om en vurdering fra tilsynsmyndigheten. Det er nærliggende å forstå ordlyden slik at det fra lovgivers side ikke var tiltenkt å gjelde en absolutt plikt for Fylkesmannen til å opprette tilsynssak ved alle henvendelser om mulig pliktbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Sondringen mellom anmodningsretten etter § 7-4 og § 7‑4 a, og klageretten etter § 7-2, tilsier også at førstnevnte ikke innebærer en plikt til å opprette tilsynssak i alle tilfeller. Dette må sees i lys av at formålet med tilsyn på bakgrunn av henvendelser fra pasienter mv. i første rekke er å bedre kvaliteten i helsevesenet, øke pasientenes sikkerhet og skape bedre tillit til helsetjenesten, jf. Ot. prp. nr. 13 (1998 – 99) punkt 23.2.5. Det er også uttalt i Statens helsetilsyns «Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I» punkt 2.1.2 at det ikke alltid vil foreligge en plikt til å opprette tilsynssak. I punkt 2.2.9 er dette presisert slik at fylkesmannen kan «unnlate å opprette tilsynssak ved åpenbart grunnløse anmodninger». I de ovennevnte forarbeidene punkt 23.2.5 er det også lagt til grunn at tilsynsmyndigheten «kan avvise saker uten realitetsbehandling der klagen er åpenbart ugrunnet».
Med unntak av de tilfellene der det foreligger formelle avvisningsgrunner, forstår ombudsmannen lovgivningen og de ovennevnte uttalelsene dit hen at Fylkesmannen har en snever adgang til ikke å opprette tilsynssak etter å ha mottatt en henvendelse om mulig pliktbrudd. Anmodningen må i så fall kunne karakteriseres som «åpenbart grunnløs». Dette tilsier at det må foreligge sikre holdepunkter for at pliktbrudd ikke har funnet sted. Ettersom det i disse tilfellene generelt sett ikke vil bli innhentet ytterligere dokumentasjon, må henvendelsen fra pasienten eller pårørende normalt være tilstrekkelig for å foreta denne vurderingen.
3. Det faktiske grunnlaget for avgjørelsen om ikke å opprette tilsynssak
Adgangen til å la være å opprette tilsynssak, vil etter dette i stor grad bero på hvor godt opplyst saken fremstår for Fylkesmannen ut fra informasjonen pasienten mv. selv har bidratt med. Rettssikkerhetsmessige hensyn tilsier at jo mer alvorlig det anførte pliktbruddet eller konsekvensene av dette er, jo viktigere er det at fylkesmannen har et dekkende bilde av hva som har hendt før det blir fattet en avgjørelse.
I svaret hit har Fylkesmannen fremholdt at saken ble ansett tilstrekkelig opplyst til å ta stilling til om det skulle opprettes tilsynssak. Fylkesmannen «mistenkte ikkje at reglane i helselovgivinga var brotne», og det ble ikke ansett nødvendig å innhente pasientjournal. Det ble blant annet vist til at Fylkesmannen hadde hatt kjennskap til pasienten forut for den foreliggende saken. Bakgrunnen var behandlingen av et krav om utsatt iverksetting av en avgjørelse om utskriving fra X sykehus i oktober 2014. Kravet ble avslått etter telefonsamtaler med leger ved sykehuset. Vurderingen om ikke å opprette tilsynssak, ble ifølge Fylkesmannen tatt på bakgrunn av opplysningene fra den tidligere saken, sammenholdt med henvendelsene fra B i desember 2014.
Fylkesmannen har også vist til at «opplysningane i journalnotat av 23.12.2014 frå lege C». Ut fra dokumentene synes det som at Fylkesmannen med dette mener å vise til legens uttalelse den aktuelle dagen til Fylkesmannen i Rogaland. Denne ser imidlertid først ut til å ha vært registrert innkommet hos Fylkesmannen i Hordaland 13. januar 2015. Det er derfor vanskelig å se hvordan legens uttalelse kunne ha hatt betydning for utfallet av vurderingen 5. januar 2015.
I henvendelsene til Fylkesmannen, og særlig i klagen 12. desember 2014, har klageren pekt på en rekke konkrete feil hun mener ble gjort ved utredningen, behandlingen og oppfølgingen av sønnen. Hun har blant annet tatt opp kontakten mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten, manglende henvisninger både fra fastlegen og innad i spesialisthelsetjenesten, at en diagnose ikke skal ha blitt fulgt opp, og at de pårørende opplevde kommunikasjonen som dårlig. Ut fra disse opplysningene alene synes det å være grunn til å stille spørsmål om sønnen fikk forsvarlig helsehjelp, slik det stilles krav om i blant annet helsepersonelloven § 4.
Selv om Fylkesmannen fra før av var kjent med at helsetjenesten hadde et annet syn på pasientens behov, synes dette utelukkende å være basert på muntlige uttalelser fra X sykehus. At det heller ikke i den tidligere saken forelå skriftlig og i større grad objektiv informasjon om helsehjelpen fra spesialisthelsetjenesten, svekker verdien av disse opplysningene som grunnlag for vurderingen om ikke å opprette tilsynssak mot sykehuset. Når det gjelder fastlegen, synes Fylkesmannen kun å ha basert sin vurdering på opplysningene fra klageren, til tross for at helsehjelpen fra fastlegen var et sentralt poeng i henvendelsene til Fylkesmannen. Samlet sett er det vanskelig å se at Bs klagepunkter om helsehjelpen som ble gitt til sønnen, kunne avskjæres som «åpenbart grunnløse», jf. blant annet Statens helsetilsyns veileder. Det må sees hen til at pasienten fortsatt var mindreårig og i en situasjon som kan tilsi at han hadde begrenset mulighet til å sette seg inn i og ivareta egne interesser. Fylkesmannen burde av den grunn ha vært særlig oppmerksom på hva som ble anført av de pårørende på hans vegne.
Både hensynet til pasientens egen rettsikkerhet og de pårørendes tillit til Fylkesmannens vurdering, tilsier at Fylkesmannen burde ha opprettet tilsynssak og innhentet ytterligere dokumentasjon om behandlingen av pasienten, i første rekke journaler fra både kommunehelsetjenesten og X sykehus. På denne bakgrunn burde det vært tatt uttrykkelig stilling til om helselovgivningen ble brutt ved utredningen, behandlingen og oppfølgingen av ham.
4. Begrunnelsen av avgjørelsen om ikke å opprette tilsynssak
Hvilke krav som kan stilles til begrunnelsen i den enkelte sak, må vurderes konkret. Pasienten må imidlertid gis tilstrekkelige opplysninger til å kunne ivareta sine interesser, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998 – 99) punkt 23.2.5.1. Visse minstekrav må altså gjelde. I ombudsmannssak 2006/1640 og 2007/393 ble det uttalt følgende om hva som ligger i dette:
«Et absolutt minstekrav må være at det rettslige grunnlaget for den vurderingen som er foretatt, fremgår av begrunnelsen. Hensynet til den enkelte pasient og i videre forstand også borgernes tillit til helsevesenet og tilsynsordningene tilsier at begrunnelsen også reflekterer hovedtrekkene i Helsetilsynets vurderinger. Begrunnelsen bør etter mitt syn utformes slik at det klart fremgår at Helsetilsynet har foretatt en selvstendig og forsvarlig vurdering av de sentrale problemstillingene i saken. Lovens § 55 tredje ledd om at Helsetilsynet ‘skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen’ tilsier at begrunnelsene også bør berøre de mest sentrale anførslene i saken.»
Om begrunnelsen som ble gitt for ikke å opprette tilsynssak, har Fylkesmannen uttalt følgende i redegjørelsen hit:
«Vurderinga vår er at det i denne saka ikkje var grunnlag for å opprette tilsynssak og vi gav også klagar både råd og ei utførleg og konkret grunngjeving for kvifor vi ikkje starta tilsynssak.
Fylkesmannen ser i dag at vi likevel kunne informert om at vi la vekt på opplysningar frå telefonsamtalar med sjukehuset i sak 2014/12437.»
Som det fremgår ovenfor, var saken etter ombudsmannens syn ikke tilstrekkelig opplyst til at Fylkesmannen kunne la være å iverksette nærmere undersøkelser om helsehjelpen som ble gitt til klagerens sønn. Følgelig kan Fylkesmannen heller ikke anses å ha gitt en tilstrekkelig begrunnelse for avgjørelsen om ikke å opprette tilsynssak. Etter ombudsmannens syn burde Fylkesmannen ha tatt stilling til spørsmålet om pliktbrudd i lys av anførslene fra pasientens mor, og gitt en uttrykkelig begrunnelse for resultatet.
5. Oppsummering
I henvendelsene til Fylkesmannen rettet klageren kritikk mot flere konkrete forhold ved helsehjelpen som ble gitt til sønnen i etterkant av trafikkulykken i juli 2014. Fylkesmannen har imidlertid kun vist til enkelte av hennes anførsler og konkludert med at det ikke var «grunn til å tro at ytterligere undersøkelser [ville] avdekke brudd på regelverket». På den bakgrunn ble det ikke opprettet tilsynssak.
Fylkesmannen har som hovedregel plikt til å opprette tilsynssak, og ta stilling til realiteten i saken, etter å ha mottatt en henvendelse om mulig pliktbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Etter ombudsmannens syn burde Fylkesmannen i dette tilfellet ha innhentet opplysninger om helsehjelpen som ble gitt til klagerens sønn og tatt uttrykkelig stilling til spørsmålet om pliktbrudd. Fylkesmannen burde videre ha gitt en konkret begrunnelse for sin vurdering overfor klageren. Manglene ved saksbehandlingen har ført til tvil om resultatet i saken er riktig, og Fylkesmannen bes på denne bakgrunn om å vurdere saken på nytt. Ombudsmannens bes holdt orientert om utfallet av den nye vurderingen.