Rapporten fra besøket er nå klar, og både kommunen og Statsforvalteren får kritikk av Sivilombudet. Fristen for å svare på hvordan rapporten er blitt fulgt opp, er 15. januar 2023.
Vanskelige boforhold og bemanningsutfordringer
Sivilombudet besøkte to bofellesskap der beboerne hadde svært ulikt funksjonsnivå, og bodde i små leilighetene med få fellesarealer og begrenset mulighet til å være utendørs. Disse forholdene bidro til økt uro og utrygghet, og økt risiko for tvangsbruk.
– Under besøket kom det fram at vanskelige boforhold og bemanningsutfordringer ga økt risiko for tvang, sier sivilombud Hanne Harlem.
– Samtidig så vi at ansatte hadde god kunnskap om oppfølging av beboere med lavt funksjonsnivå, sier Harlem.
Risikoen økte på grunn av en ustabil bemanningssituasjon, særlig i perioder med flere ansatte uten helsefaglig utdanning, som i ferier og helger. Bemanningsutfordringene førte også til redusert aktivitetstilbud.
Høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling av enkeltbeboer
En annen beboer var i praksis innelåst hele døgnet.
– Dette gir ikke helse- og omsorgstjenesteloven lov til, understreker Harlem.
– Det var også bekymringsfullt at den ulovlige frihetsberøvelsen ikke ble fanget opp av Statsforvalteren, fortsetter hun.
Leiligheten til beboeren var liten, uteområdet var uegnet, og det var få aktivitetstilbud. Lav kunnskap om tvangsregler, lite trening på skånsom maktbruk og svak dokumentasjon, preget også tjenestetilbudet.
– Samlet ga forholdene en høy risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling av beboeren, oppsummerer Harlem.
Behov for bedre rettssikkerhet og helseoppfølging
Både kommunens og Statsforvalterens tvangsvedtak hadde svakheter, blant annet var det ikke tilstrekkelig dokumentert om tvangen var forholdsmessig. Flere av beboerne hadde også opplevd tvang i lange perioder uten godkjent vedtak.
– Vi fant også at vergene ikke var satt i stand til å ivareta beboernes rettssikkerhet i saker om tvang og makt, sier Harlem.
I rapporten anbefaler ombudet at Statsforvalteren, som har ansvaret for dette, styrker opplæringen og veiledningen av vergene.
Rapporten viser også at kommunens arbeid med å fange opp og kartlegge beboerens helse fremsto som sårbar, og at det var problematisk at flere fastleger ikke gjennomførte hjemmebesøk, selv om det skal tilbys ved behov.
Sivilombudet har i perioden 2020–2022 besøkt en rekke botilbud for personer med utviklingshemning i fire kommuner.
– Flere problematiske funn går igjen i alle kommunene vi har besøkt, sier Harlem.
– I tida framover vil vi derfor prioritere å ta opp utvalgte temaer med sentrale myndigheter, avslutter Harlem.
Fakta: Besøk fra Sivilombudet
Sivilombudet arbeider for å forebygge tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff ved å besøke steder hvor mennesker er fratatt friheten. Det omfatter blant annet fengsler, politiarrester, psykisk helseverninstitusjoner og barnevernsinstitusjoner. Personer med utviklingshemning kan være underlagt så omfattende begrensninger, for eksempel i form av låste dører, at det i praksis foreligger en frihetsberøvelse.
Siden 2020 har Sivilombudet besøkt 15 boliger for personer med utviklingshemning i fire kommuner.
Besøket til Bodø kommune omfattet seks personer, fem av dem bodde i tre bofellesskap, og én person bodde i en egen leilighet. Før besøket snakket ombudet med pårørende og verger. Under besøket traff ombudet beboerne og intervjuet ansatte og ledelsen.