[Denne artikkelen ble først publisert i Sivilombudsmannens årsmelding for 2018 om arbeidet under forebyggingsmandatet. Les hele årsmeldingen for 2018.]
Allerede fra de første besøkene på psykiatriske sykehusavdelinger har Sivilombudsmannen gjort bekymringsfulle funn om bruk av skjerming. Mange pasienter utsettes for skjerming, og tvangstiltaket kan pågå i lang tid. Skjerming gjennomføres ofte i nakne lokaler med lite meningsfull sosial kontakt, strenge atferdsregler, manglende aktivitetstilbud og et uklart behandlingsinnhold.
På bakgrunn av disse bekymringene utga Sivilombudsmannen i desember 2018 en temarapport om bruk av skjerming. Formålet med temarapporten er å gi en sammenfatning og utdyping av Sivilombudsmannens funn om bruk av skjerming fra besøk i det psykiske helsevernet. Funnene vurderes med utgangspunkt i menneskerettslige krav og standarder og drøftes i lys av historikk, forskning og offentlig statistikk.
Hva er skjerming?
Skjerming i norsk psykisk helsevern innebærer at pasienten er helt eller delvis avskåret fra resten av pasientene og kun har kontakt med helsepersonell. Tiltaket kan gjennomføres mot pasientens vilje på pasientens rom eller på en skjermingsenhet. En skjermingsenhet er et lokale med en eller flere sengeplasser som er atskilt fra resten av avdelingen, normalt med en låsbar dør. Pasienter som er innlagt på en skjermingsenhet, kan nektes tilgang til fellesrom i den vanlige delen av avdelingen og vil vanligvis ikke kunne ha sosial kontakt med andre pasienter og personale.
Lav terskel for å skjerme
Norge er et av få land som har en egen tvangsbestemmelse om skjerming. Skjerming brukes både som et kontrolltiltak for å beskytte pasienten eller andre mot utagerende atferd, og som et behandlingstiltak der tanken er at reduserte sanseinntrykk skal gi pasienten ro. Terskelen for å kunne fatte vedtak om skjerming som kontrolltiltak er klart lavere enn for isolering, som krever at det er en akutt nød situasjon. I praksis oppleves imidlertid skjerming ofte av pasientene selv som det samme som isolasjon. Svakt kunnskapsgrunnlag om behandlingseffekt gjør det også problematisk at skjerming kan brukes som et tvungent behandlingstiltak.
Omfattende bruk av skjerming
Offentlige tall og kartlegginger tyder på at bruken av skjerming har økt markant i perioden 2001–2016. Tallene tyder også på at noen sykehus skjermer mer enn andre, og at enkelte pasienter utsettes for skjerming over lang tid.
Ombudsmannens besøk har også vist at skjerming enkelte steder er en integrert del av behandlingsopplegget, for eksempel ved at en stor andel av sengeplassene er plassert i skjermingsenheter. Flere av sengepostene ombudsmannen har besøkt, hadde en kultur kjennetegnet av grensesetting, korreksjon av uønsket atferd og høyt fokus på struktur som kunne utløse konflikter og skjermingsvedtak. Besøkene har også avdekket at manglende muligheter til meningsfull aktivitet og tid i friluft kan utløse vedtak om skjerming.
Mange skjermingslokaler gir uverdige forhold
Skjermingslokalene på de fleste sykehus ombudsmannen har besøkt, har gjennomgående et nakent og sterilt preg. Mange pasienter og ansatte har omtalt dem som fengselsliknende. Oftest har rommene bare én seng, noen ganger et bord og en stol. Rommene er i nesten alle tilfeller hvitmalte uten dekorasjoner eller bilder på veggene. Mange rom har folierte vinduer som det er helt eller delvis umulig å se ut av.
Den nakne utformingen av skjermi ngslokalene begrunnes ofte med sikkerhetshensyn. Ombudsmannen mener at et slikt syn på sikkerhet er p roblematisk. Forskning gir ikke belegg for at manglende interiør forebygger vold og ødelegge lser. Tvert imot tyder forskning på at human utforming kan bidra til å redusere tvangsbruk. En annen begrunnelse fra syke husene er at pasientenes sanseinntrykk bør begrenses. Pasientenes erfaringer tyder imidlertid på at den nakne utformingen bidrar sterkt til en opplevelse av at skjerming er straff. Erfaringene fra besøkene er at det mange steder er lav bevissthet om mulige negative følger av fravær av sanseinntrykk. Flere av skjermingsenhetene har også hatt beltesenger og isolatrom. Dette bidrar ytterligere til en opplevelse av skjerming som straff. Samlet sett ivaretar slike skjermingsenheter i liten grad pasientenes verdighet.
Isolasjonspreget skjerming
Et viktig funn er at skjerming i mange tilfeller har et klart preg av isolasjon. Mange pasienter tilbringer store deler av døgnet alene, ofte uten særlig kontakt med personalet. Det er også funnet eksempler på skjerming som pågår over svært lang tid, idet noen skjermes i mange måneder, unntaksvis over år.
Gjennomføringen er ofte preget av strenge regler, et uklart behandlingsmessig innhold og et manglende tilbud om daglige opphold utendørs og tilrettelagte aktiviteter. Ombudsmannen har også funnet at fastholding feilaktig anses som dekket av et skjermingsvedtak, og at pasienter kan bli holdt, lagt i bakken og i noen tilfeller fysisk båret inn på en skjermingsenhet uten at det er fattet vedtak om dette.
Vedtak om bruk av skjerming var dessuten ofte mangelfullt begrunnet, uten en presis beskrivelse av hvorfor skjerming ble vurdert som nødvendig.
Temarapporten viser at menneskerettslige standarder setter klare begrensninger i adgangen til å benytte isolasjonspregede tiltak i helsevesenet. Bruk av skjerming kan utgjøre en risiko for brudd på forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling, særlig dersom det skjer på en inngripende måte med lav grad av bevegelsesfrihet, meningsfull kontakt og selvbestemmelse.
Behov for fokus på alternativer til skjerming
Temarapporten peker på at det er behov for alternativer til dagens skjermingspraksis. I rapporten gir Sivilombudsmannen følgende anbefalinger for å bidra til å forebygge den risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling som skjerming skaper:
Til sentrale helsemyndigheter
Statistikk
› utarbeide en nasjonal oversikt over varigheten av skjermingstiltak. En slik oversikt bør også gi informasjon om geografiske variasjoner og særlig om langvarige tiltak.
Vurdering av lovverket
› foreta en vurdering av om lovverket for bruk av skjerming er i tråd med menneskerettslige krav og standarder, herunder adgangen til å bruke skjerming som behandlingstiltak og adgangen til å bruke skjerming som kontrolltiltak. Behov for særlige rettssikkerhetsgarantier for å unngå langvarig skjerming bør også vurderes.
Fagutvikling av skjerming
› vurdere nasjonale fagutviklingsprosjekter om skjerming, som prosjekter om human og trygg utforming av skjermingsenheter i psykisk helsevern, mindre inngripende metoder for gjennomføring av skjerming og alternativer til skjerming.
Til helseforetak og lokale sykehusavdelinger
Gjennomføring av skjerming
› sikre at skjerming ikke gjennomføres på en måte som utgjør isolasjon, og gjør det mulig for pasienten å ha meningsfullt sosialt fellesskap.
› sikre at ytterligere restriksjoner og tvang under gjennomføring av skjerming kun skjer der det er lovlig, strengt nødvendig og forholdsmessig.
› iverksette særlige tiltak på lokalt nivå for å unngå langvarig bruk av skjerming.
Forebygging av skjerming
› iverksette tiltak i samråd med pasienter for å forebygge bruk av skjerming, inkludert utarbeide alternativ til skjerming.
Særlige krav til ansattes egenskaper
› påse at ansatte som jobber på skjermingsenhetene, imøtekommer høye krav til etisk bevissthet om tvang og har god kunnskap om tvangsforebygging.
Rettssikkerhet ved skjerming
› sikre at vedtak om skjerming er begrunnet i konkrete og selvstendige vurderinger av vedtaks ansvarlig.
› sikre at det utarbeides en behandlingsplan for skjerming, så langt som mulig i samråd med pasienten. En behandlingsplan bør inneholde et terapeutisk tilbud og tilpasset aktivitet og sikre daglig opphold utendørs, samt en plan for å avslutte skjermingsvedtaket.
Fysisk utforming av skjermingslokaler
› iverksette tiltak for å sikre at lokaler som brukes til skjerming, er utformet på en human måte som unngår sansedeprivasjon. Beltesenger bør ikke plasseres i skjermingsenhetene.