I min avsluttende uttalelse om saken skrev jeg:
«Bakgrunnen for denne undersøkelsen er dels opplysninger fra fylkeslegene om at tilbudet til innsatte med psykiske problemer er utilstrekkelig, dels en konkret henvendelse etter et selvdrap i Berg fengsel. Kriminalomsorgens sentrale forvaltning (KSF) har redegjort for generelle tiltak som er iverksatt for å sikre et tilstrekkelig helsetilbud til innsatte med psykiske problemer og hvilke rutiner som følges for å forebygge selvbeskadigelse og selvdrap blant innsatte. Nedenfor følger en redegjørelse for problemstillingen og enkelte kritiske bemerkninger. Jeg har merket meg at en forskningsrapport vil foreligge innen utgangen av dette året, og forutsetter at rapporten blir vurdert med sikte på hva som i praksis kan gjøres for å forebygge selvbeskadigelse og selvdrap blant innsatte. Med denne forutsetningen har jeg funnet å kunne la saken bero med de redegjørelsene Kriminalomsorgens sentrale forvaltning har gitt.
Helsetjenesten for de innsatte i norske fengsler skal være likeverdig med helsetjenesten som den øvrige befolkningen tilbys, med et tjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov og etter en individuell vurdering.
I de seneste årene har flere uavhengige forskningsrapporter omhandlet psykiske lidelser hos innsatte i norske fengsler, og det er avdekket et behandlingsbehov hos en betydelig andel av de innsatte. Behovet synes å være særlig sterkt hos dem som soner atskilt fra fellesskapet. I en vurdering av det helsemessige tilbudet til innsatte i 2001, foretatt på oppdrag av Statens helsetilsyn, signaliserte enkelte av fylkeslegene at spesialisthelsetjenestens tilbud til innsatte med psykiske problemer kunne være utilstrekkelig i forhold til behovet (Rapport fra helsetilsynet 4/2002).
Blant annet på denne bakgrunn og på grunn av en konkret henvendelse etter et selvdrap ved Berg fengsel i 2001, ble Kriminalomsorgens sentrale forvaltning (KSF) herfra bedt om å orientere om hvilke generelle tiltak som var iverksatt for å sikre et tilstrekkelig helsetilbud til innsatte med psykiske problemer. Det ble også spurt om hvilke rutiner som følges for å forebygge selvbeskadigelse og selvdrap blant innsatte.
KSF ble, så langt dette var mulig, bedt om å vurdere i hvilken grad tiltakene og rutinene ble ansett tilstrekkelig virksomme.
Fra brevet herfra 18. november 2005 til KSF siteres:
«Kriminalomsorgen bes redegjøre for hvilke rutiner som følges for å avklare den innsattes psykiske helsetilstand og eventuelle behov for helsehjelp. Dette gjelder særlig ved innsettelse og i den første tiden av soningen. I denne forbindelse bes det særskilt redegjort for hvilke rutiner som følges i forhold til innsatte som sitter isolert og i forhold til unge innsatte.
Det bes videre om en redegjørelse for eventuelle tiltak kriminalomsorgen har iverksatt i forhold til kompetansebygging hos tjenestemennene som gjennom sin daglige kontakt med de innsatte kan være nærmest til å oppdage behov for psykiatrisk behandling.»
Med henvisning til retningslinjene til straffegjennomføringsloven og forskrift til straffegjennomføringsloven, fastsatt av Kriminalomsorgens sentrale forvaltning 16. mai 2002 pkt. 3.29 der det fremgår at lokalt nivå uten opphold skal innberette episoder med alvorlig selvbeskadigelse, selvdrap eller selvdrapsforsøk til KSF via vedkommende region, ble KSF bedt om å oversende en oversikt over antall rapporterte alvorlige selvbeskadigelser, selvdrap og selvdrapsforsøk i norske fengsler for den perioden retningslinjene hadde vært virksomme. Det ble også bedt om kopier av de rapporter som omhandlet selvdrap.
I brevet ble det videre vist til at KSF i et brev 27. januar 2003 til advokat Thomas Randby, som ombudsmannen hadde mottatt kopi av, hadde opplyst at den ville vurdere om det var grunnlag for en fornyet gjennomgang av rutinene for oppfølgning av innsatte med alvorlige psykiske problemer. KSF ble bedt om å redegjøre for hvilke rutiner som var omfattet av gjennomgangen, og hvilket resultat gjennomgangen hadde gitt.
I brev 1. februar 2006 svarte KSF at kriminalomsorgen står overfor store utfordringer når det gjelder innsatte med psykiske problemer og oppfølgingen av disse. KSF viste til at de innsatte som står i fare for å skade seg selv, eller i verste tilfelle avslutte sitt eget liv, var en særlig utsatt gruppe i denne sammenheng.
KSF fremholdt at det må være helsemyndighetene som er ansvarlige for, og har kompetanse til, å gi innsatte medisinskfaglige diagnoser og nødvendig behandling. Samtidig påpekte KSF at kriminalomsorgen var klar over den avgjørende betydning det har for et vellykket helsetilbud til de innsatte at det er sikret en tett dialog og samarbeid mellom helsemyndighetene og Kriminalomsorgen.
Kriminalomsorgen redegjorde deretter for sin forståelse av det gjeldende regelverket:
«Forskrift til straffegjennomføringsloven §3-16 fastslår at fengselstilsatte skal formidle kontakt mellom innsatte og helsetjenesten hvis den innsatte selv ber om det. Av like stor betydning er det imidlertid at bestemmelsen går videre og understreker at tilsatte også av eget tiltak skal formidle kontakt med helsetjenesten hvis det er noe som tyder på at den innsatte er syk.
Dette stiller nødvendigvis store krav til de tilsattes kompetanse og til deres samarbeid med helsepersonell. Av punkt 3.25 i retningslinjene til straffegjennomføringsloven fremgår det uttrykkelig at leder av fengsel har som oppgave å tilrettelegge for at helsemyndighetene kan yte sine tjenester på en hensiktsmessig måte for de innsatte.
Fengselet pålegges også en aktiv plikt ved at det understrekes at dersom det er behov for helsetjenester på et tidspunkt de ansvarlige for fengselets helsetjenester ikke er tilgjengelige, så skal innsatte bringes til lege/sykehus utenfor fengselet eller legehjelp rekvireres.
I forhold til selvbeskadigelse og selvdrap inneholder punkt 3.29 i retningslinjene til straffegjennomføringsloven rutiner for varsling og rapportering. Det fremgår her at det ved selvbeskadigelse eller selvmordsforsøk straks skal sørges for at innsatte kommer under legebehandling dersom dette er nødvendig. Videre skal det bringes på det rene hvordan selvbeskadigelsen eller selvmordsforsøket har gått for seg. Endelig fremkommer det at man i samråd med legen skal treffe de nødvendige tiltak for å hindre at den innsatte igjen foretar lignende handlinger.
Av retningslinjene fremkommer det også at tilfeller av alvorlig selvbeskadigelse, selvmord eller selvmordsforsøk skal innberettes uten opphold til Kriminalomsorgens sentrale forvaltning via vedkommende region. Innberetningen skal inneholde nærmere opplysninger om den innsattes bakgrunn og hans sinnstilstand forut for hendelsen, samt legens uttalelse i sakens anledning.»
KSF opplyste at det på grunn av at de ulike fengslene har varierende størrelse og tilbud til de innsatte, er en særlig utfordring å sørge for at domfelte med spesielle behov for helsetjenester gis mulighet til å gjennomføre straff i enheter der helsetilbudet er omfattende og variert. Det skal, ifølge KSF, derfor allerede ved soningsinnkalling tas sikte på at domfelte med spesielle behov blir innkalt til enheter der det er muligheter for god oppfølging.
KSF tok deretter for seg rutinene rundt oppfølgingen av innsatte og samarbeidet med helsetjenesten:
«Det videre regelverket og rutinene rundt oppfølging og samarbeid med helsetjenesten, er ikke detaljregulert. Dette har sammenheng med at det er vanskelig å gi et konkret svar på hvordan man skal gå frem for å fange opp de innsattes helseproblemer og identifisere hvem som har behov for psykisk helsehjelp. Hverdagen og rutinene i fengslene består imidlertid av en rekke konkrete tiltak som kan bidra til å fange opp signaler om at det foreligger et behov for helsehjelp hos den enkelte.
Det er en forutsetning at det enkelte fengsel organiserer sine interne rutiner slik at informasjon om det tilbudet de har til den enkelte innsatt, er lett tilgjengelig for vedkommende. De innsatte skal oppleve å få gode svar på sine henvendelser om tilbudet fengselet har, og de fengselsansatte skal av eget tiltak formidle informasjon til de innsatte.
Aktivisering av innsatte, både i arbeid og på fritiden, bidrar til å forebygge helseskader i fengselet. Kriminalomsorgen har derfor også gitt høy prioritet til arbeidet med å sørge for aktivisering av de innsatte.
For å fange opp signaler knyttet til innsattes helseproblemer og dermed kunne forebygge tilfeller av selvbeskadigelse og lignende, er det et viktig arbeid som gjøres av de fengselsansatte i deres daglige kontakt og dialog med de innsatte. Kontaktbetjenter, avdelingsbetjenter, sosialkonsulenter, tilsatte ved verksteder/skole og lignende, gjennomfører samtaler med innsatte og observerer de innsatte i miljøet. Gjennom slike observasjoner og samtaler får man inntrykk av hvordan vedkommende fungerer, og herunder kan man fange opp ulike signaler som kan tyde på at vedkommende eksempelvis virker psykisk sliten. Hvis det fanges opp slike signaler og behov hos den enkelte, forutsettes det at den fengselsansatte formidler disse bekymringene videre til kvalifisert helsepersonell.
Også etter at helsepersonell er koblet inn i en sak, er det viktig å understreke at det fortsatt samarbeides tett med de fengselsansatte. Eksempelvis kan det forekomme situasjoner der man kan forebygge videre forverring av de innsattes helsetilstand ved å tilrettelegge soningsformen til vedkommende i tråd med anbefalinger fra helsepersonell.
Også ved mer alvorlige situasjoner er det et samspill mellom helsetjeneste og fengselspersonell. Eksempelvis er det ved bruk av tvangsmidler i fengsel, flere steder i regelverket stilt krav om at den domfelte får tilsyn av lege. Det vises for eksempel til strgjfl. §37 og 38.»
KSF opplyste at det gjelder særlige rutiner i forhold til spesielt utsatte grupper eller på spesielle tidspunkt av fengselsoppholdet. Viktigheten av at kriminalomsorgen allerede ved innsettelsen i fengsel informerer den innsatte om det helsetilbud som finnes, og at helsepersonellet blir informert om eventuelle legeerklæringer/medisiner den enkelte måtte ha med seg, ble understreket.
I forhold til innsatte under 18 år viste KSF til forskriften til lov om straffegjennomføring 22. februar 2002 nr. 183 §3-16 første ledd tredje punktum, som slår fast at ansatte snarest mulig etter innsettelsen skal formidle kontakt mellom innsatte og helsetjenesten. KSF opplyste at det utover dette, ikke foreligger spesielle rutiner for hvilken helsemessig oppfølging disse innsatte skal få, men at også dette området påvirkes av den generelle målsetting om å gi unge innsatte ekstra tett oppfølging i fengsel. Det ble opplyst at kriminalomsorgen forberedte en egen stortingsmelding om barn og unge i fengsel og at denne ville fremlegges i løpet av våren 2006.
KSF understreket at helse- og isolasjonsproblematikk er beslektet med hverandre, og at KSF derfor er svært opptatt av å iverksette aktiviseringstiltak og lignende overfor innsatte som er mye isolert. KSF viste i denne forbindelse til at tre av fire innsatte som begår selvdrap, sitter i varetekt, og at det omfanget av isolasjon som et varetektsopphold ofte innebærer, også har vært kritisert av flere forskere. I forhold til varetektsinnsatte under isolasjon og andre innsatte som er utelukket fra fritidsfellesskap, viste KSF til at straffegjennomføringsloven 18. mai 2001 nr. 21 §37, jf. §52 stiller krav om at den isolerte må sikres oppfølging av helsepersonell og et hyppig tilsyn fra de fengselsansatte. Det ble videre vist til at det i retningslinjene pkt. 4.1 er gitt egne regler og retningslinjer for å avhjelpe skadevirkninger av isolasjon under varetekt.
KSF viste også til at det innen kriminalomsorgen har blitt jobbet systematisk med selvdrapsproblematikken siden 1980-tallet og at mye forskning er gjort på området. Fra KSFs redegjørelse siteres:
«Det blir utgitt en ny ajourført rapport om selvmordsproblematikk og overdose i fengslene i løpet av 2006. Denne tar for seg selvmord i norske fengsler fra 1990 til og med 2005. Rapporten vil studere eventuelle endringer i selvmordsmønstret sammenliknet med tidligere, og den vil også studere eventuelle svakheter i rutinene, behandlings- og kommunikasjonsformene. I tillegg vil rapporten inneholde forslag til nye rutiner for innrapportering av selvmord og selvdrapsforsøk.
Det er foretatt mange undersøkelser om fangenes levekår, sosiale, eksistensielle og psykiske lidelser. Den samlede kunnskapen er viktig for det generelle forebyggingsarbeidet som drives. I tillegg foretas det årlige registreringer på norsk, nordisk og internasjonal basis i regi av kriminalomsorgen i de ulike landene.
Forskningen viser at selvmordsproblematikken i fengsel er svært kompleks og den kan derfor ikke reduseres bare til å være et helsemessig problem. Følgelig må man skape et innhold og en form i soningsforløpet som er tilpasset den enkeltes behov og situasjon. For eksempel gir den etablerte kontaktbetjentordningen et godt grunnlag for et bedre samvirkeforhold mellom ansatte og innsatte.
I 1998 ble det i regi av svensk og norsk kriminalomsorg utgitt en håndbok om forebyggelse av selvmord til bruk i undervisningen av betjenter og andre ansatte i kriminalomsorgen. Det var en tverrfaglig gruppe som utarbeidet opplegget – blant annet besto gruppen av to psykiatere med lang behandlingspraksis fra svenske fengsler.
Håndboken tar opp hvordan man skal forholde seg til mennesker som utgjør en særlig fare for å kunne begå selvmord. Det ble også utarbeidet en manual som gir innspill til hvordan man skal sikre kommunikasjon og informasjon mellom ulike involverte. Håndboken brukes direkte i undervisningen ved fengselsskolen, og hver aspirant får den utdelt som en del av nødvendig fagmateriell.»
KSF fremhevet at de ansatte i kriminalomsorgen gjennom sin utdanning gis opplæring i et bredt spekter av emner, herunder blant annet kriminologi, miljøarbeid, etikk, psykiatri og psykologiske emner. Det ble vist til at det undervises om selvdrap, selvdrapsfare og selvskader.
KSF opplyste at den er av den oppfatning at undervisningen bidrar til å gi de fengselsansatte grundige kunnskaper om hvordan de skal forholde seg til mennesker som er i en vanskelig livssituasjon og gjøre dem bedre i stand til å se signalene og følge opp innsatte som er i faresonen. KSF fremhevet videre viktigheten av at fengselsbetjenter besitter kunnskaper om isolasjonsskader, kriser og kriseforløp, samt evner å kjenne igjen mulige signaler om psykiske lidelser og selvskadende handlinger.
KSF opplyste også at det var et stadig økende fokus på viktigheten av å sikre god kommunikasjon mellom de fengselsansatte og de innsatte.
Til spørsmålet om de nevnte rutiner og tiltak var tilstrekkelige, skrev KSF:
«KSF synes det er vanskelig å gi noen vurdering av om ovennevnte rutiner og tiltak anses som tilstrekkelig virksomme i forhold til å forebygge tilfeller av selvbeskadigelse og selvdrap i fengslene. På den ene siden viser forskning at dersom man ikke hadde arbeidet såpass målrettet med disse temaene, så ville antallet selvdrap i norske fengsler vært høyere. Forskning støtter altså opp om at de fengselsansatte gjennom sitt daglige arbeid og dialog med de innsatte, faktisk forebygger selvbeskadigelse.
På den annen side kan man ikke nødvendigvis dermed slå seg til ro med de rutinene man har, og konkludere med at disse er tilstrekkelige. All erfaring tilsier at vi vil få nye alvorlige selvbeskadigelsesforsøk i fengslene, og det er uansett slik at ett dødsfall er ett for mye. KSF er derfor selvfølgelig åpne for at Sivilombudsmannen (og andre) har forslag til nye tiltak eller rutiner som kan bidra til å forebygge selvbeskadigelse i fengslene.
Det er også viktig å understreke at det er derfor man har en gjennomgang av rutinene etter hvert tilfelle av selvdrap eller alvorlig selvbeskadigelse som blir foretatt i fengsel. Det blir da vurdert om retningslinjer og rutiner er brutt, og om rutinene eventuelt har vært for dårlige.»
Vedlagt KSFs redegjørelse fulgte en oversikt over antall rapporterte selvdrap i norske fengsler fra 1999 og frem til 2005. Mitt kontor mottok også kopier av alle rapportene om selvdrap for årene 2003 og 2004. KSF opplyste at det ble arbeidet med å innhente en oversikt over antall selvdrapsforsøk/alvorlige selvbeskadigelser for de siste årene og at rapportene om selvdrap i 2005 var under systematisering. Det ble opplyst at dette materialet ville bli ettersendt så snart det forelå.
I brev herfra 18. august 2006 ble KSF bedt om å oversende det ovennevnte materialet så snart som mulig. KSF ble samtidig bedt om å oversende et eksempel på hva slags informasjon som registreres om de innsatte i Kriminalomsorgens elektroniske registreringssystem «KOMPIS».
I brev 31. august 2006 oversendte KSF det etterspurte materialet. KSF beklaget samtidig at det hadde tatt noe tid å ferdigstille systematiseringen av rapportene over selvdrap i 2005. I tillegg oversendte KSF en utskrift fra KOMPIS som anga samtlige registrerte journalhendelser som omhandlet selvskadetilfeller/selvdrapsforsøk i perioden fra 1. januar 2000 til 31. desember 2005. KSF bemerket at den aktuelle utskriften dessverre ikke ga en helt fullstendig oversikt over alle tilfellene av selvbeskadigelse for dette tidsrommet. Fra KSFs brev siteres:
«Dette skyldes både mangelfulle rapporteringsrutiner, samt at det knytter seg en del usikkerhet til definisjonen av hva som er en selvbeskadigelse. For eksempel kan det være slik at det er noen hendelser som er medtatt i den aktuelle rapporten som er av en slik bagatellmessig art at det ikke er naturlig å inkludere disse som en selvbeskadigelse. Dette kan typisk være situasjoner hvor det ikke er behov for legetilsyn eller annen form for oppfølging av den aktuelle innsatte.
På den annen side kan det være enkeltepisoder som ikke har blitt registrert og rapportert selv om de ut fra sin alvorlighetsgrad burde vært det. Det jobbes aktivt innen kriminalomsorgen med å forbedre disse rutinene slik at et fullgodt tall kan opplyses.»
KSF opplyste at det ikke eksisterte noen oversikt over hvilke opplysninger det generelt er mulig å registrere i datasystemet KOMPIS, men oversendte en anonymisert utskrift av en fangejournal og deler av en hendelsesjournal som eksempler på hva slags informasjon som registreres elektronisk.
1. Innledning
Mange fengselsinnsatte sliter med psykiske problemer av ulik karakter og alvorlighetsgrad. Både kriminalomsorgen og helsemyndighetene må sette i verk tiltak som kan redusere problemene så langt det er mulig, og møte den enkelte innsatte med slik hjelp og behandling som gjør ham eller henne i stand til å mestre sin egen situasjon. De innsatte utgjør også en risikogruppe i forhold til selvbeskadigelse og selvdrap. Selv om det kan være vanskelig å klarlegge årsaksforholdene i det enkelte tilfellet, er det ingen tvil om at frihetsberøvelsen og de vilkårene den innsatte blir undergitt, generelt påvirker de innsattes helse så vel som risikoen for selvbeskadigende handlinger.
Kriminalomsorgen har hovedansvaret for de innsatte. Det er viktig at kriminalomsorgen i samarbeid med andre myndigheter, og da særlig helsemyndighetene og politiet, er seg sitt ansvar bevisst også i forhold til den risikoen som foreligger for at de innsatte begår selvbeskadigelse og selvdrap. Det omfattende utdannings- og forskningsarbeidet som er gjort og som gjøres på området, og som KSF har vist til i sine redegjørelser hit, viser at myndighetene er oppmerksomme på problemene. Den nye rapporten om selvdrapsproblematikk og overdoser i fengslene som var antatt å foreligge i løpet av 2006, har ifølge Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS) blitt noe forsinket, men kan ventes å foreligge i løpet av inneværende år. Det er opplyst at rapporten blant annet vil ta for seg selvdrap i norske fengsler i de senere årene, eventuelle endringer i selvdrapsmønsteret og svakheter i de eksisterende rutinene, behandlings- og kommunikasjonsformene. I tillegg har KSF opplyst at rapporten skal inneholde forslag til nye rutiner for innrapportering av selvdrap og forsøk på dette. Jeg avslutter undersøkelsen herfra, selv om rapporten ennå ikke foreligger, men understreker at myndighetene må omsette i aktiv handling de resultatene som fremkommer i den pågående forskningen, slik at det kan gi seg utslag i adekvate tiltak innen kriminalomsorgen.
2. Rettslige utgangspunkter
Kriminalomsorgens ansvar for personer som skal utholde fengselsstraff, inntrer fra innsettelsen. Det påhviler således fengselsmyndighetene å vurdere hvordan straffen hensiktsmessig skal gjennomføres, den innsattes soningsdyktighet og eventuelle behov for helsetjenester etter dette tidspunkt, jf. straffegjennomføringsloven §§11 flg. og retningslinjene til loven, fastsatt av KSF 16. mai 2002, senere revidert 31. mai 2006. Fengselsmyndighetene har også et ansvar for personer som er innsatt på annet grunnlag enn straffedom, jf. lovens §§46 flg.
Internasjonale rettskilder understreker også myndighetenes ansvar for de fengsledes helsetilstand, herunder ansvaret for deres psykiske helse og for å forebygge selvdrap og forsøk på selvdrap.
I en dom 3. april 2001 i saken Keenan v. United Kingdom (EMD-1995-27229) konstaterte Den europeiske menneskerettsdomstol brudd på Den europeiske menneskerettskonvensjon artikkel 3 i forbindelse med et selvdrap begått av en innsatt i et britisk fengsel. I sin begrunnelse la domstolen blant annet vekt på at mangelfull journalføring og manglende oppfølging fra kvalifisert psykiatrisk helsepersonell ikke var forenlig med de krav som må stilles til behandlingen av innsatte med psykiske lidelser. Domstolen fant også at det både i forhold til avdøde og til dennes etterlatte, forelå brudd på kravet om en effektiv prøvningsrett i henhold til konvensjonens artikkel 13.
Europarådets torturforebyggelseskomité (the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment) har i sine standarder understreket myndighetenes ansvar for å forebygge selvdrap i fengslene. Komiteen peker i denne forbindelse på viktigheten av tidlig klarlegging av den innsattes tilstand, god opplæring av ansatte og tilstrekkelig informasjonsflyt, jf. The CPT standards, 1. revisjon 2006, s. 35.
I European Prison Rules vedtatt av Europarådets ministerkomité 11. januar 2006 pkt. 47.2 er også ansvaret understreket:
«The prison medical service shall provide for the psychiatric treatment of all prisoners who are in need of such treatment and pay special attention to suicide prevention.»
I sine kommentarer til bestemmelsen skriver Ministerkomiteen blant annet:
«Steps should be taken to identify those prisoners who might be at risk of self-harm or suicide. Staff should be properly trained in recognising the indicators of potential self-harm. Where prisoners are diagnosed as mentally ill they should not be held in prison but should be transferred to a suitably equipped psychiatric facility.»
I likhet med den øvrige befolkningen, har innsatte i norske fengsler rett til nødvendig helsehjelp både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven 2. juli 1999 nr. 63 §2-1 første og annet ledd, jf. §1-2 første ledd. Som KSF har understreket i redegjørelsene hit, er det helsemyndighetene som er ansvarlige for, og har faglig kompetanse til, å stille medisinsk diagnose og gi nødvendig behandling. På grunn av den spesielle situasjonen de fengselsinnsatte befinner seg i, med ulike grader av begrensninger i sin bevegelses- og kommunikasjonsfrihet, og fordi det er de tilsatte i fengslene som har den løpende kontakten med fangene, er det imidlertid helt avgjørende med en tett dialog og et godt fungerende samarbeid mellom helsemyndighetene og kriminalomsorgen for at de innsatte skal sikres et tilfredsstillende helsetilbud. Kriminalomsorgen, som har ansvaret for de innsatte, må selv organisere sin virksomhet slik at den bistand helsevesenet generelt – og psykiatrien spesielt – gir, blir omsatt i praktisk handling og slik at nødvendige tiltak kan bli gjennomført på en adekvat måte.
3. Ombudsmannens påpekninger
3.1 Det å bli fengslet, enten etter straffedom eller varetektskjennelse, vil for mange innebære en stor belastning både sosialt, psykisk og fysisk. Denne belastningen må antas å bli forsterket i de tilfellene der den innsatte må utholde isolasjon, og gjør seg kanskje særlig gjeldende i den første tiden etter innsettelsen. Også andre hendelser i fengslingsperioden, som domsavsigelsen og overføringer mellom ulike anstalter vil kunne være vanskelige for den enkelte. Noen opplever dessuten utrygghet i tilknytning til løslatelsen og forberedelsen til denne.
Mange innsatte vil allerede før innsettelsen ha dårlig fysisk og psykisk helse, ofte også i kombinasjon med rusproblemer. Det vises blant annet til rapporten fra levekårsundersøkelsen Forskningsstiftelsen Fafo gjennomførte på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet i perioden november 2002 til februar 2004 (Fafo-rapport 429). De belastningene fengslingen innebærer, vil for en del av de innsatte forsterke allerede tilstedeværende problemer. For enkelte andre vil derimot fengslingen kunne innebære en viss forbedring av livssituasjonen, ved at de opplever å få beskyttelse mot «verden utenfor» med alvorlig stoffmisbruk, stigmatisering m.v.
3.2 Det er særlig grunn til å peke på at den eksisterende mangelen på soningsplasser med dertil høy kapasitetsutnyttelse i fengslene, innebærer en særlig utfordring for kriminalomsorgen i forhold til oppfølgning av den enkelte innsattes individuelle sosiale og helsemessige behov.
Under enkelte av mine besøk til ulike fengsler er det for eksempel nevnt at oppnevnelse av kontaktbetjent og eventuelle bytter av kontaktbetjent i noen av anstaltene kan ta lang tid. Dette er uheldig fordi kontaktbetjentene er gitt enkelte nøkkeloppgaver i forhold til oppfølgingen av de innsatte. Det er viktig at den innsattes problemer, behov og ressurser blir kartlagt snarest mulig etter innsettelsen, og her spiller kontaktbetjenten en viktig rolle.
Den høye kapasitetsutnyttelsen innebærer også et særlig press på helsetjenestene i fengslene. I CPTs rapport etter komiteens seneste besøk til Norge 3. til 10. oktober 2005 anbefalte komiteen blant annet at det umiddelbart ble tatt skritt for å sikre at nyinnsattes helsetilstand så snart som mulig kartlegges etter innsettelse. Det ble også anbefalt en styrking av den psykiatriske helsetjenesten i flere av de fengslene komiteen besøkte.
3.3 I undersøkelsen herfra har det særlig vært fokusert på helsetilbudet til innsatte med psykiske problemer, og på hvilke rutiner som følges for å forebygge alvorlig selvbeskadigelse og selvdrap blant innsatte.
Det er viktig at både fengsels- og helsemyndighetene har gode rutiner for å sikre nødvendig helsehjelp, og at disse rutinene overholdes. I lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30. mars 1984 nr. 15 §2 er det bestemt at Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og helsepersonell i fylket, herunder fengselshelsetjenesten. I tilknytning til tilsynet skal Helsetilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Helsetilsynet i fylket skal også påse at alle som yter helsetjenester har etablert et internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten, jf. lovens §3. Jeg er kjent med Statens helsetilsyns rapport om fylkeslegenes tilsyn med helsetjenesten i fengsler 2001 (Rapport fra helsetilsynet 4/2002). Det gir grunn til bekymring at det der ble påpekt omfattende mangler ved internkontrollen i fengslenes helsetjenester. Under pkt. 6, «avvikshåndtering» heter det således i rapporten:
«Ved hele 30 av de 34 reviderte helsetjenestene er det ikke etablert et tilfredsstillende avvikshåndteringssystem. 21 virksomheter mangler helt et slikt system. Ved seks fengsler har man laget et system, men dette er ikke implementert.»
Selv om tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten ikke ble revidert i forbindelse med det ovennevnte tilsynet, ble det også påpekt at det fra flere av fylkeslegene var kommet signaler om at det enkelte steder er problemer med å skaffe nødvendig helsehjelp til innsatte som har behov for psykiatrisk spesialisthelsetjeneste (rapportens pkt. 1 spalte 3). Jeg må ta det forbehold at rapporten er noen år gammel, og at jeg ikke har nærmere opplysninger om hvordan den er blitt fulgt opp. Situasjonen kan derfor ha endret seg noe frem til i dag. Rapporten fra et tilsyn som Helsetilsynet i Buskerud gjennomførte i Ringerike fengsel februar 2005, ga imidlertid et lignende inntrykk.
I oppsummeringen fra dette tilsynet heter det blant annet:
«Av dokumenter som ble fremlagt under tilsynsbesøket forelå for øvrig eksempler på at spesialisthelsetjenesten selv mente at enkelte innsatte, grunnet manglende kapasitet, ikke kunne gis den spesialisthelsetjenesteoppfølgningen de hadde behov for.»
Også i en nylig fremlagt rapport fra et tilsynsbesøk Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte ved Ila fengsel, forvarings- og sikringsanstalt 19. og 20. mars 2007, ble det påpekt mangler. Det ble blant annet konkludert med at det eksisterende kvalitets- og internkontrollsystemet ikke i tilstrekkelig grad sikret at fengselsinnsatte får forsvarlig helsehjelp, og at legemiddelhåndteringen ikke var i samsvar med gjeldende myndighetskrav.
Kapasitetsproblemer i spesialisthelsetjenesten har vært et tema ved flere av mine besøk til ulike fengsler i de senere årene. Det har også blitt nevnt at påbegynte behandlingsopplegg for innsatte med store psykiske problemer i en del tilfeller synes å bli avsluttet for tidlig, for eksempel ved at innsatte som fortsatt har behov for behandling, blir tilbakeført fra sykehus til fengselet.
Beslutningen om medisinsk behandling for den enkelte treffes av helsetjenesten etter en faglig vurdering, og ikke av fengselsmyndighetene. Fengslene har likevel et ansvar for alle innsatte, også helsemessig. Slik fengselstjenesten er bygget opp, forutsetter den et utstrakt samarbeid mellom helsepersonalet og de øvrige tjenestemennene i fengselet. Initiativet til behandling av innsatte med psykiske problemer vil naturlig nok ofte måtte komme fra kontaktbetjenten eller andre som har det daglige tilsynet med den innsatte. Disse vil kunne sitte med informasjon som det er helt nødvendig for helsepersonalet å ha for å kunne gi den innsatte optimal behandling. Fengselet må med andre ord være organisert slik at det raskt avdekkes når det er påkrevd med «nødvendig helsehjelp». En viktig oppgave må være å sørge for å formidle tjenestemennenes vurdering av den innsattes tilstand til ansvarlig helsepersonell.
Et forhold som det kanskje ikke alltid er blitt fokusert på, er behovet for å opplyse de som har ansvar for behandling og utskriving ved sykehusene om hvordan forholdene i fengselet er, og i særlig grad hvilket regime man kan tilby den enkelte pasient/innsatte. Det er viktig at den som skal ta avgjørelsen om for eksempel tilbakeføring av en pasient til fengsel, har et realistisk bilde av hva en tilbakeføring til fengsel i praksis vil måtte innebære, og herunder de mer begrensede mulighetene for behandling som finnes i fengsler sammenlignet med sykehus. Dette gjelder selv om beslutningen måtte bli fattet på et «medisinsk grunnlag».
3.4 Også kommunikasjonen mellom kriminalomsorgen og politiet er av avgjørende betydning for å kartlegge den innsattes behov. De innsatte er som nevnt ovenfor, i en særlig utsatt situasjon ved innsettelsen og i den første tiden etterpå. Dette er også en periode da fengselet ofte har liten egen erfaring med den enkelte innsattes helsemessige situasjon. Politiet vil derimot kunne ha ervervet slik kunnskap gjennom sin kontakt med innsatte forut for fengslingen.
Dersom en varetektsinnsatt i henhold til rettens kjennelse blir underlagt delvis eller fullstendig isolasjon med de belastningene dette må antas å innebære, er det spesielt viktig at politiets eventuelle kunnskap om vedkommendes helsemessige situasjon formidles raskt og rutinemessig til kriminalomsorgen. Tilsvarende er det viktig at kriminalomsorgen gir politi- og påtalemyndighet beskjed dersom det er forhold som tyder på at den innsatte ikke tåler det regimet som retten har gitt bemyndigelse til. Ansvarsfordelingen mellom domstol (som gir bemyndigelsen), påtalemyndigheten (som benytter den), og fengselet som til daglig har tilsynet med den innsatte, må ikke føre til at ansvaret «pulveriseres», slik at ingen føler forpliktelsen til å ivareta den innsattes helse.
Den innsattes forsvarer har en sentral funksjon i den offentlige strafferettspleien. Fengselets informasjonsplikt inkluderer derfor også forsvareren, som eventuelt kan fremme begjæring om lempninger i innsettelsesvilkårene.
3.5 Ved overføringer mellom ulike fengsler for innsatte som er idømt en fengselsstraff på til og med ti år, og der den innsatte selv har søkt overføring, treffes overføringsvedtaket av leder av fengselet som skal motta den innsatte, jf. straffegjennomføringsloven §6 og retningslinjenes pkt. 2.2. Der det er idømt fengselsstraff over ti år, treffes vedtaket av den region der mottakende anstalt ligger.
Den anstalten der innsatte befinner seg, må gi mottakende anstalt nødvendig informasjon om den innsattes situasjon og behov. Selv om slik informasjon måtte finnes i fangejournal eller materiale som tilflyter mottakende anstalt, kan det være nødvendig å gjøre tjenestemennene der – og selvfølgelig fengselshelsetjenesten – uttrykkelig oppmerksomme på problemer den enkelte innsatte måtte ha. Det gjelder særlig dersom den innsatte vurderes som suicidal. Det kan være grunn til å vurdere rutiner som sikrer at slik informasjon blir gitt, dersom slike rutiner ikke alt finnes.
3.6 Kriminalomsorgens sentrale forvaltning har fremhevet betydningen av at de tilsatte i fengslene besitter bred kunnskap om hvordan de skal forholde seg til mennesker som er i en vanskelig livssituasjon, slik at de i sin daglige kontakt med de innsatte er i stand til å fange opp faresignaler og følge opp disse på en adekvat måte. Den redegjørelsen som er mottatt, tyder på at det i fengselsutdanningen er et sterkt fokus på problemstillingene og at det gjøres et betydelig arbeid for å øke kompetansen hos de tilsatte. Jeg har likevel merket meg at fengselstilsatte i enkelte av de rapportene som er mottatt, etterlyser en bedre opplæring i håndtering av selvdrapssituasjoner.
3.7 Jeg har fra KSF mottatt tallmateriale som viser antall rapporterte selvdrap i norske fengsler i perioden fra 1999 og frem til desember 2005 samt kopier av rapporter fra selvdrap ved norske fengsler fra 2003 til og med 2005. Tallmaterialet og rapportene er gjennomgått her. Rapportene gir et generelt inntrykk av at kriminalomsorgens rutiner ved selvdrap i fengsler i det vesentlige blir fulgt, og at det i etterkant av slike hendelser foretas en evaluering og oppfølgning ved den enkelte anstalt.
Det mottatte materialet bekrefter at særlig den første tiden i varetekt og etter dom er en vanskelig periode, og at det også senere under soningen kan pekes på risikofaktorer og perioder som gjør den innsatte særlig sårbar. Overgangen fra et liv i et lukket fengsel til en mer fri tilværelse i en åpen anstalt kan paradoksalt nok være det som skal til for at en innsatt realiserer eventuelle selvdrapsplaner, slik tilfellet synes å være i den saken som dannet opptakten til undersøkelsen her. Det vil neppe være mulig – og heller ikke behov for – å gi alle innsatte særskilt oppfølging i slike perioder. Målet må være å kanalisere ressursene på de innsatte som virkelig trenger det, og da nettopp med sikte på de periodene da de erfaringsmessig er mest utsatt.
Naturlig nok vil selvdrap og selvdrapsforsøk normalt skje i situasjoner der den innsatte er alene, noe som også fremgår av de mottatte rapportene. Den innsattes rett til privatliv er en grunnleggende menneskerettighet som selvfølgelig må respekteres. Samtidig vil det i enkelte kritiske situasjoner kunne være avgjørende at kriminalomsorgen gir den innsatte særskilt oppfølgning. Denne oppfølgningen kan innebære at den innsatte ikke overlates til seg selv. Et eksempel på at slik oppfølgning ikke er gitt, synes å være selvdrapet i Gjøvik fengsel 7. november 2003, der den innsatte tok livet sitt umiddelbart etter å ha fått vite at retten hadde forlenget varetektsfengslingen. Jeg har også festet meg ved dødsfallet i Bergen fengsel 5. august 2003. Den innsatte hadde der sittet på dublert celle, og tok livet sitt etter at den andre innsatte var blitt overført til en annen avdeling. Det er viktig å understreke at jeg ikke har undersøkt disse sakene særskilt, og at jeg derfor ikke har grunnlag for å si noe om fengselspersonalet kunne klandres eller ikke. Det vesentlige er at man tar lærdom av slike hendelser som dette og setter i verk forebyggende tiltak mot liknende situasjoner i fremtiden.
I forbindelse med oversendelsen av registrerte journalhendelser som omhandlet selvskadetilfeller/selvdrapsforsøk i perioden fra 2000 til og med 2005, opplyste KSF at den aktuelle utskriften ikke ga en helt fullstendig oversikt over alle tilfellene av selvbeskadigelse for dette tidsrommet. KSF oppga at dette delvis skyldtes mangelfulle rapporteringsrutiner, men også andre forhold som usikkerhet knyttet til definisjonen av hva som er en selvbeskadigelse. Jeg har merket meg KSFs opplysning om at det arbeides aktivt med å forbedre disse rutinene og forventer at mangler i disse rettes opp så snart som mulig. Det vises i denne forbindelse til at det i retningslinjene til straffegjennomføringsloven pkt. 3.29 er oppstilt et krav om at alvorlige selvbeskadigelser og selvdrapsforsøk uten opphold skal rapporteres til KSF.
Sammenfatningsvis vil jeg understreke at det er KSF som har det overordnede og koordinerende ansvaret for kriminalomsorgen, og dermed i siste instans de innsatte. Helsevesenet har et særlig ansvar for de innsattes helse, men kriminalomsorgen må selv både ha kompetanse til og være organisert slik at helsetjenestene kommer de innsatte til gode på en tilfredsstillende måte.»