Sivilombudet har undersøkt hvordan kriminalomsorgen jobber for å forebygge selvmord og selvmordsforsøk. Rapporten er basert på skriftlig informasjon fra 34 fengsler med høyt sikkerhetsnivå, fra Kriminalomsorgsdirektoratet og fra Helsetilsynet. Det ble begått 25 selvmord i fengsel mellom 1. januar 2018 og 1. januar 2023. Sivilombudet har undersøkt 20 av disse.
Manglende kartlegging av selvmordsfare hos innsatte
Forebygging av selvmord forutsetter at man har gode rutiner for å fange opp innsatte med selvmordsrisiko og myndighetene plikter å iverksette tiltak ved identifisert risiko. Kriminalomsorgen har utarbeidet retningslinjer som skal sørge for at dette skjer. Sivilombudets undersøkelse viser imidlertid at flere av de innsatte som tok sitt eget liv ikke var kartlagt for selvmordsrisiko. Andre manglet en forebyggende tiltaksplan, til tross for at risikoen for selvmord var kjent.
– Vår undersøkelse viser klare mangler når det gjelder kartlegging og oppfølging av innsatte med selvmordsrisiko. Vi er svært bekymret for dette, sier sivilombud Hanne Harlem.
– Undersøkelsen viser også at myndighetene mangler god oversikt over antall selvmordsforsøk i fengslene. Det haster med å få på plass en felles forståelse av slike alvorlige hendelser og hvordan de skal innrapporteres og inngå i det forebyggende arbeidet i hele kriminalomsorgen, uttaler sivilombud Hanne Harlem.
Isolasjon kan øke selvmordsfare
Kriminalomsorgens retningslinjer viser til at utelukkelse fra fellesskapet og bruk av sikkerhetscelle er aktuelle forebyggingstiltak ved selvmordsfare.
– Vi ser med bekymring at fratakelse av sosialt fellesskap trekkes fram som et forebyggende virkemiddel. Forskning viser at isolasjon og opphold på enecelle heller bidrar til å øke risikoen for selvmord, understreker Harlem.
– Det er urovekkende å se at fengslenes forebyggingstiltak ofte er avgrenset til å avverge akutt fare. Vi fant få eksempler på mer langsiktige forebyggingstiltak som for eksempel økt kontakt med familie og nettverk, sier Harlem videre.
Svak kontroll etter selvmord i fengsel
Undersøkelsen har videre avdekket vesentlige svakheter i systemene for ekstern kontroll etter et selvmord i fengsel. Til tross for at tilsynsrådene for kriminalomsorgen er ansvarlig for tilsyn i fengslene, blir de ikke systematisk informert om selvmord og selvmordsforsøk. Det ser ut til at de færreste selvmord og selvmordsforsøk rapporteres til Helsetilsynet. Kun fire saker ble varslet til Helsetilsynet i 2020 og 2021, en periode der det ble registrert 13 selvmord og 103 selvmordsforsøk i norske fengsler.
– Et selvmord i fengsel er en alvorlig hendelse som skal kontrolleres og undersøkes av eksterne og uavhengige organer. Det er et tydelig behov for å styrke og tydeliggjøre ansvaret til etablerte kontrollinstanser, sier Harlem.
Sivilombudet gir følgende anbefalinger til myndighetene:
- sikre pålitelig statistikk om selvmord og selvmordsforsøk i fengsel
- sikre systematisk, enhetlig og faglig forsvarlig kartlegging av selvmordsfare for innsatte i fengsel, både ved innsettelse og underveis i fengselsoppholdet
- styrke og systematisere fengslenes tiltak for å forebygge selvmord ved å gi fengslene mest mulig effektive og kunnskapsbaserte arbeidsmetoder
- sikre at isolasjon ikke brukes som et virkemiddel for å forebygge eller håndtere selvmordsrisiko
- sikre at selvmord i fengsel alltid underlegges tilsyn og kontroll av uavhengige organer både når det gjelder kriminalomsorgens og helsetjenestenes ansvar