Sakens bakgrunn
B ble 9. mars 2016 henvist til behandling ved X barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP) på grunn av mistanke om alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, mistanke om spiseforstyrrelser og belastninger i familien. Blant annet skal far, A, i 2014 ha blitt dømt til seks måneders fengsel, herav tre måneder ubetinget, for familievold. Under straffesaken deltok psykologspesialist C ved dommeravhøret av B og vitnet i retten. C skal da ha uttalt at hun selv var noe «redd» far. Da B ble henvist til BUP, ble C behandleren hans.
I klage til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag 21. juni 2016 tok A blant annet opp at han ønsket en annen behandler enn C for sønnen. A opplyste å ha ringt BUP gjentatte ganger for å få informasjon og delta i behandlingen av sønnen. Videre skrev han at hans krav om innsyn i forhold av betydning for barnets helse, ikke var besvart. A mente at det vil være til barnets beste at han involveres i behandlingen, i det minste slik at han vet hva som foregår og hvordan han skal forholde seg til sønnen i behandlingsperioden.
I brev 20. juli 2016 anmodet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag om en redegjørelse fra BUP, i det som ifølge overskriften var en «tilsynssak». Temaene Fylkesmannen oppga for sine undersøkelser var: 1) «ønske om bytte av behandler ved BUP for B» og 2) «opplysninger til far vedrørende behandlingen av B». Fylkesmannen siterte bestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-4, og skrev deretter at:
«Når pasienten er mindreårig, under 16 år, vil foreldre i utgangspunktet ha en sentral rolle i å ivareta barnets rett til helsehjelp. Det gjelder både samtykke til helsehjelpen samt gjennomføringen av helsehjelpen, herunder rett til informasjon. Foreldrenes rett, som følge av foreldreansvaret, er gitt begrensninger. Barnets selvbestemmelsesrett går i visse tilfeller foran foreldrenes rett. Etter hvert som barnet utvikles og modnes skal det få si sin mening i spørsmål som angår egen helse. Dette gjelder i forhold til samtykke til helsehjelpen, og gjennomføringen av helsehjelpen og i forhold til hvilken informasjon og medvirkning foreldre skal ha. Barnet kan ha vektige grunner for at foreldrenes involvering skal begrenses».
Avslutningsvis i brevet ba Fylkesmannen BUP om å redegjøre for «samarbeidet med foreldrene. Herunder om det er gjort begrensninger mht. hvilken informasjon som skal gis foreldrene».
I brev 17. august 2016 svarte BUP på spørsmålet om informasjon til A at «[d]et vurderes fortløpende hvor mye informasjon far skal få ang. behandlingen. Dette begrunnes med at det er far som har utøvd vold og at det er forholdet til far som ligger til grunn for at pasienten mottar behandling».
A sendte i løpet av behandlingen av saken hos Fylkesmannen et nytt brev 14. september 2016, der det opplyses at han
«i tidligere henvendelser til BUP, [har] bedt om å bli involvert og hørt i denne saken ifm. behandling av B, så behandlingen ikke kun baseres på mors og barnets uttalelser … Innsyn, involvering og deltakelse er blitt etterspurt BUP, pr mail, og senest i møte med D, BUP, 27.05.16 … Jeg har i dag måttet sende forespørsel til BUP, da jeg ikke er blitt involvert, informert fra BUP om behandling av B. Det er betenkelig at BUP, bevist utelukker meg i behandling, utelukker å informere meg(med foreldreansvar) om behandlingen til tross for at jeg har etterspurt dette.»
I Fylkesmannens avslutning 21. september 2016 av det som innledningsvis ble kalt en tilsynssak – nå med overskriften «Avgjørelse i sak» – viste Fylkesmannen til at det ikke synes å ha vært kontakt mellom A og BUP ut over inntakssamtalen i mai 2016. Videre het det:
«Fylkesmannen er enig med BUP i at det ut fra kunnskap og forståelse for Bs behandlingsbehov er grunnlag for å begrense informasjonen til deg om innholdet i behandlingen av B. BUP er avhengig av god behandlingsrelasjon og tillit hos B. B må føle seg trygg i kontakten og samhandlingen med BUP. Det er en forhistorie om utøvd vold overfor B og det er beskrevet et konfliktfylt forhold mellom foreldrene. Forhold som også vil kunne påvirke informasjon og involvering av deg som far er hvilken kontakt du som far skal ha. Dette avgjøres utenfor helsetjenesten, men vil kunne påvirke hvordan helsetjenesten skal møte foreldrene i oppfølgingen av barna.
Fylkesmannen ser imidlertid at du som far har behov for å ha noen forutsigbare rammer for hvilken informasjon du kan gis og hvilken involvering du skal ha. Det bør derfor være en avklaring mellom deg og BUP. Slike avklaringen bør også gjøres der det inntrer forhold/situasjoner som påvirker foreldrenes rolle i helsetjenestenes oppfølging av barna.»
I konklusjonen het det at Fylkesmannen «ikke [finner] at det foreligger brudd på helselovgivningen i oppfølgingen av B ved BUP Klinikk Poliklinikk Y [en del av X BUP]. Fylkesmannen finner ikke at det er grunnlag for å gi deg medhold i krav/klagepunkter overfor BUP klinikk Poliklinikk Y.»
Undersøkelsene herfra
A klaget til ombudsmannen 15. mars 2017. I klagen viser han i hovedsak til hans klage til Fylkesmannen.
Sakens dokumenter ble innhentet fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Etter en gjennomgang av klagen og de oversendte saksdokumentene ble det besluttet å undersøke enkelte sider av saken nærmere. I brev 2. november 2017 til Fylkesmannen ble det blant annet spurt om As henvendelse var en klage etter pbrl. § 7-2 eller anmodning om tilsynssak etter § 7-4, og om det burde fremgått bedre av avgjørelsen hva slags sak dette var.
Ombudsmannen ba også Fylkesmannen redegjøre for det rettslige grunnlaget for å innskrenke foreldre med foreldreansvars rett til informasjon etter pbrl. § 3-4 første ledd når barnet er under 12 år. Videre ble det spurt hva Fylkesmannen mente – i sin tilslutning til BUPs vurdering – med å «å begrense» informasjonen til A. Det ble spurt hvilken informasjon Fylkesmannen la til grunn at A hadde fått, og hvilken informasjon det ble vurdert at A hadde rett til å få.
I svarbrev 24. november 2017 ble spørsmålet om valg av behandlingsform besvart slik:
«Saken er behandlet som tilsynssak etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 jfr vårt brev av 20.07.2016. Henvendelsene fra A berørte flere forhold ved BUP Klinikks behandlingstilnærming og oppfølging av As sønn, herunder involvering av foreldre, og det var vår vurdering av saken derfor skulle vurderes som tilsynssak samlet sett.»
Det ble forklart at overskriften i avslutningen, «[a]vgjørelse i sak», ikke medførte en endret behandlingsform. Videre het det:
«Korrekt burde det stått ‘Avgjørelse i tilsynssak’. Denne skal normalt adresseres til virksomheten og/eller helsepersonell. A hadde en rekke henvendelser til Fylkesmannen, både skriftlig og pr telefon. Dette har medført at saken nok havnet i et litt annet spor, hvor det ble viktig å svare ut A. Vi var på dette tidspunktet klar over at avgjørelsen slik sett ikke fikk en formelt riktig sluttform mht adressat. Vi kan ikke se at dette endrer sakens vurderinger.»
Ombudsmannens spørsmål om hjemmelen for å innskrenke informasjonen til foreldre med foreldreansvar etter pbrl. § 3-4 første ledd når barnet er under 12 år, ble besvart slik:
«Loven åpner i utg.pkt ikke for å unnlate å informere foreldre når pasienten er under 12 år. Det legges til grunn at det må foreligge svært gode grunner dersom informasjon ikke skal videreføres til foreldre eller andre med foreldreansvaret.
[…]
Det ligger i lovreguleringen av foreldrenes rett til informasjon at foreldre skal ivareta barnets interesse og barnets beste. Dette er et grunnleggende prinsipp. Grundig og god informasjon er en forutsetning for å utøve foreldreansvaret. I enkelte barn-foreldrerelasjoner vil det foreligge forhold som kompliserer dette bildet. Det kan foreligge motsetningsforhold mellom foreldre og barn, som gir grunnlag for å vurdere om foreldre opptrer til barnet beste. Der barnets interesse og foreldrenes interesse til en viss grad står i motstrid, må det foretas avveininger av de ulike interesser. Denne avveiningen vil ha skjønnsmessige vurderinger i seg. Hensynet til barnet, retten til vern, medisinsk faglige vurderinger, tillitsforhold/behandlingsrelasjon mellom pasient og behandler vil være momenter i denne vurderingen
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 annet ledd skal bidra til at barn og unge oppsøker helsetjenesten, og at det skapes nødvendig tillitsforhold til helsetjenesten slik at barn og unge gis nødvendig helsehjelp. Full informasjonsutveksling til foreldre vil kunne sette barnet i en vanskelig situasjon, også før fylte 12 år.
Denne tolkning er i samsvar med den rettsutvikling som har skjedd senere år, hvor det er lagt økende vekt på barnets selvråderett. I samsvar med barnekonvensjonen art 12 er bestemmelser i barneloven § 31 og barneverntjenesteloven § 6-3 endret, hvor aldersgrensen for barns rett til å uttale seg er senket fra 12 år til 7 år.»
På spørsmålet om hva som var ment med å «begrense» informasjon til A, herunder hvilken informasjon det ble lagt til grunn at A hadde fått og hvilken informasjon han hadde rett til å få, het det:
«Det lå ikke i vår vurdering at all informasjon til far skulle opphøre. I vår avgjørelse er det fremhevet at Fylkesmannen ser imidlertid at du som far har behov for å ha noen forutsigbare rammer for hvilken informasjon du kan gis og hvilken involvering du skal ha. Det bør derfor være en avklaring mellom deg og BUP. Slike avklaringer bør også gjøres der det inntrer forhold/situasjoner som påvirker foreldrenes rolle i helsetjenestenes oppfølging av barna.
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har ikke tatt stilling til hvilken informasjon A konkret skal gis, men vist til at dette må vurderes konkret ut fra situasjon til B og forholdet til far. Vi har fremhevet at dette må avklares mellom BUP og far slik at fars innspill blir hørt og at det skapes forutsigbarhet for far. Dette vil være vurderinger som endrer seg over tid.»
A har ikke kommet med merknader til Fylkesmannens redegjørelse.
Ombudsmannens syn på saken
1. Var det riktig å behandle saken som en tilsynssak?
Pasient- og brukerrettighetsloven skiller mellom klager som gjelder brudd på pasienters rettigheter (rettighetssaker), jf. § 7-2, og klager som gjelder brudd på helsepersonells plikter (tilsynssaker), jf. § 7-4. Mellom disse sakstypene er det enkelte forskjeller som kan ha stor betydning for den som klager. Blant annet er det ulike partsforhold, ulike adressater, ulike begrensninger i Fylkesmannens prøvingsrett og ulike formuleringer av konklusjonen, se mer i «Veileder i behandling av klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven», Internserien 7/2012 utgitt av Statens helsetilsyn punkt 2.3.
I en del tilfeller vil det være uklart om en henvendelse til Fylkesmannen skal behandles som en rettighetssak eller tilsynssak. Hvilken behandlingsform som er riktig, vil først og fremst bero på en konkret tolkning av pasientens henvendelse og omstendighetene i saken. Dersom det er tvilsomt hva som ønskes oppnådd med en klage, bør formålet avklares med den som har klaget, og om nødvendig bør det gis veiledning, jf. ombudsmannens uttalelse i årsmeldingen for 2007 s. 164 flg. (SOMB-2007-48). Ofte vil det at det klages over noe som kan eller er aktuelt å oppfylle(s) i fremtiden, tilsi behandling i rettighetsklagesporet.
Der flere til dels ulike forhold tas opp i en klage, er det ifølge veilederen mulig og ofte hensiktsmessig for Fylkesmannen å behandle (eventuelle) pliktbruddsspørsmål i en rettighetssak, se punkt 2.5 om «felles behandling». Det vises særlig til at tilsynsperspektivet kan ivaretas tilfredsstillende innenfor rammene av en rettighetssak, og at rettighetsspørsmålet ofte utgjør den viktigste delen av henvendelsen for klagerne.
As klage til Fylkesmannen omfattet grovt sett to tema; ønske om bytte av sønnens behandler ved BUP, og at han ikke fikk den informasjonen om behandlingen av sønnen som han mente å ha krav på. I redegjørelsen til ombudsmannen har Fylkesmannen opplyst at begge disse temaene ble behandlet som en tilsynssak, selv om det avsluttende brevet til A hadde overskriften «[a]vgjørelse i sak».
Fylkesmannen har ovenfor ombudsmannen begrunnet valget av behandlingsform med at henvendelsene «berørte flere forhold ved BUP Klinikks behandlingstilnærming og oppfølging av As sønn, herunder involvering av foreldre», og at saken derfor etter Fylkesmannens oppfatning «skulle vurderes som tilsynssak samlet sett».
As klage til Fylkesmannen gjaldt blant annet ønske om skifte av sønnens behandler. Dette er et ønske om noe som synes å kunne oppfylles i fremtiden, og kan tilsi behandlingsformen rettighetssak. Da det ikke uten videre kan legges til grunn at faren i en sak som denne vil kunne fremme rettighetsklage om utskiftning av sønnens behandler, er det likevel mulig at denne delen av klagen kan passe i et tilsynsspor.
Klagen til Fylkesmannen gjelder imidlertid også brudd på retten til informasjon. Om dette skriver A blant annet:
«Henvendelser med krav om innsyn er gjentatte ganger blitt ubesvart. Jeg har ønsket innsyn i dette av interesse for barnets helse, samt for også etter innsyn kan se etter muligheter, for at jeg selv kan bidra til å bedre barnets helse. Da er det betenkelig at C velger å være så tilbakeholden med sin behandling av barnet. Det må være til barns beste at også jeg involveres i behandlingen, i alle fall at jeg får vite hva som foregår, og får vite hvordan jeg skal forholde meg til barnet i behandlingsperioden.»
Flere av de forholdene A tok opp, synes å gjelde hans egne rettigheter til informasjon etter pasient- og brukerettighetsloven § 3-4, som han ønsket oppfylt under den videre behandlingen av sønnen. Det er derfor uklart om det var riktig å behandle saken utelukkende som en tilsynssak.
Ombudsmannen tar ikke her endelig stilling til hvilket behandlingsspor som var riktig. I et tilfelle som dette burde Fylkesmannen uansett ha avklart formålet med klagen i samråd med A, før saken ble behandlet.
At det ut fra klagen var noe uklart hvilken informasjon A hadde fått, bedt om å få og eventuelt var nektet, burde ikke ha avgjørende betydning for spørsmålet om rettighetsklage eller tilsynsklage var riktig behandlingsspor. Disse uklarhetene kunne i likhet med valg av behandlingsspor vært forelagt klager før behandling. Uansett måtte en eventuell rettighetssak i første omgang vært sendt til BUP for behandling der, jf. pbrl. § 7-2 første ledd annet punktum.
2. Adgangen til å begrense foreldres rett til helseinformasjon om barn under 12 år
Ombudsmannen har i denne saken undersøkt om det er riktig, som Fylkesmannen har lagt til grunn, at det også før ikrafttredelsen av den nye unntaksbestemmelsen i pbrl. § 3-4 tredje ledd var rettslig adgang til å begrense foreldres rett til helseinformasjon om egne barn under 12 år.
Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 gir regler om rett til medvirkning og informasjon. Etter pbrl. § 3-2 skal en pasient «ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen». For barn under 18 år reguleres foreldrenes rett til informasjon av pbrl. § 3-4. På tidspunktet for Fylkesmannen i Sør-Trøndelags avgjørelse lød de relevante delene av bestemmelsen slik (første og annet ledd):
«Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres.
Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette.»
Ordlyden i bestemmelsens første ledd, lest i sammenheng med annet ledd, taler for at informasjonen til foreldre ikke kunne begrenses når barnet var under 12 år. Spørsmålet er om tungtveiende hensyn til barnet likevel kan begrunne unntak i særlige tilfeller.
I forarbeidene til unntaket i annet ledd for barn mellom 12 og 16 år uttales det at det «kan være flere årsaker til at foreldrene ikke bør informeres om barnets kontakt med helsetjenesten, både rent personlige (f.eks. mishandlingssaker) og ulike overbevisningsgrunner», jf. spesialmerknadene i Ot.prp. nr. 12 (1998–1999). Det er viktig at barn kan ta kontakt med helsevesenet i denne type saker uten å frykte represalier fra foreldrene. Disse hensynene vil også kunne gjøre seg gjeldende der barnet er under 12 år.
Bestemmelsen i § 3-4 gjelder tilsvarende for foreldres journalinnsyn, jf. § 5-1 fjerde ledd, og det kan derfor være relevant å se hen til eventuelle unntak fra foreldres rett til journalinnsyn der barnet er under 12 år. I Helsedirektoratets rundskriv IS-2015-8 med kommentarer til pasient- og brukerrettighetsloven er det på side 138 uttalt at det foreligger et snevert unntak fra foreldres rett til journalinnsyn der barnet er under 12 år. Direktoratet viser til at dette skal være uttrykt i et brev 19. oktober 2001 fra daværende Sosial- og helsedepartementet, som gjaldt informasjon til foreldrene i saker om seksuelle overgrep mot barn. Syse, Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer (4. utg. 2015), s. 342, viser også til dette brevet og uttaler at det er «klart at informasjon som kan være direkte til skade for barnet om den videreformidles til foreldrene, kan holdes tilbake fra helsepersonellets side», selv der barnet er under 12 år.
De hensynene som vektlegges i departementets brev og av Syse, gjør seg også gjeldende i saker om rett til informasjon, som i saker om journalinnsyn. Også hensynet til barnets beste slik det kommer til uttrykk i Grunnloven § 104 annet ledd, og barnets rett til forsvarlig helsehjelp, tilsier at det kan tenkes situasjoner der foreldrenes informasjonsrett ikke var absolutt, selv om barnet var under 12 år.
Ombudsmannen er derfor enig med Fylkesmannen i at informasjon til foreldre av barn under 12 år antakelig også kunne begrenses før lovendringen. Dette kunne likevel bare skje helt unntaksvis, og etter en konkret vurdering av hvilke skadevirkninger forelderens tilgang til den aktuelle informasjonen kunne ha for barnet.
3. Fylkesmannens vurdering av klagers rett til informasjon
Fylkesmannens konklusjon i tilsynssaken var at det «ikke foreligger brudd på helselovgivningen i oppfølgingen av [barnet]», og at det ikke var grunnlag for å gi A medhold i noen av klagepunktene. Da saken tilsynelatende også gjaldt As informasjonsadgang, tilsier konklusjonen at Fylkesmannen anså A for å ha fått den informasjon han hadde krav på.
På ombudsmannens spørsmål om hvilken informasjon A hadde fått og hva det ble vurdert at A hadde rett til å få, uttalte imidlertid Fylkesmannen at de ikke hadde tatt stilling til hvilken informasjon A konkret skulle ha. Uavhengig av behandlingsform måtte Fylkesmannen ha gjort dette for å kunne ta stilling til om BUPs informasjonsplikt eller As informasjonsrett var oppfylt. At det generelt konkluderes med at det «er grunnlag for å begrense informasjonen», innebærer ikke at BUP nødvendigvis har gitt A den informasjon han har krav på.
Konklusjonen i Fylkesmannens brev er misvisende, da det ikke er utredet og vurdert om A har fått den informasjon han har krav på. Dertil kommer at feilene med nødvendighet medfører en mangelfull begrunnelse.
Forutsatt at spørsmålet fortsatt er aktuelt, bes derfor Fylkesmannen om å sørge for at As klage på manglende informasjon behandles, og at det tas konkret stilling til hans rett til informasjon.
4. Oppsummering
Ombudsmannen er kommet til at det er begrunnet tvil om tilsynssak var riktig behandlingsspor for klagen. Om klagen skulle behandles som tilsyns- eller rettighetssak, eventuelt begge deler, burde uansett vært avgjort i samråd med klageren.
Etter ombudsmannens syn kan det unntaksvis tenkes situasjoner der helseinformasjonen til foreldre om barn under 12 år kunne begrenses, også før en slik adgang ble lovfestet 1. januar 2018. Dette forutsatte imidlertid en konkret vurdering av hvilke skadevirkninger forelderens tilgang til den aktuelle informasjonen ville kunne ha for barnet. Fylkesmannen hadde ikke foretatt en konkret vurdering av om det var grunnlag for å begrense informasjonen til far. Fylkesmannen kunne heller ikke på en forsvarlig måte ta stilling til et eventuelt brudd på retten til informasjon, uten å ha klarlagt hvilken informasjon far hadde rett til å få, og hvilken informasjon han hadde fått.
Fylkesmannen bes sørge for at saken behandles på nytt. Den nærmere behandlingsformen bør avklares i samråd med A. En eventuell rettighetssak må i første omgang behandles av BUP. Ombudsmannen ber om å bli holdt orientert om den fornyede behandlingen av saken.