Sakens bakgrunn
A mottok helsebehandling i utlandet 6. og 22. juni 2017. Søsteren, B, mottok helsebehandling i utlandet 9. og 25 august 2017. Det er opplyst i klagen hit at faktura for behandlingene ble mottatt 22. januar 2018. Faren, C, søkte om dekning av utgiftene til helsebehandlingen 16. og 17. april 2018.
Søknadene ble avslått av Helfo fordi kravene ikke var fremsatt innen fristen på seks måneder, jf. folketrygdloven § 22-13 annet ledd. Fristen ble ansett å løpe fra de enkelte behandlingstidspunktene. Avslagene ble stadfestet av Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten og deretter av Trygderetten i to kjennelser avsagt 28. juni 2022.
Advokat Mariette Garborg klagde hit 7. februar 2023 på vegne av faren og hans døtre. I klagen ble det gjort gjeldende at fristen for å fremsette krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 ikke kunne begynne å løpe før den stønadsberettigede hadde mottatt faktura og dermed hadde anledning til å betale for behandlingen og fremsette krav om refusjon. Advokat Garborg argumenterte også for at det uansett måtte gis oppfriskning for en eventuell fristoversittelse etter folketrygdloven § 22-13 syvende ledd.
Våre undersøkelser
I brev 31. mars 2023 til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten fant vi grunn til å undersøke om fristen for å fremsette krav om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 løp fra behandlingstidspunktet. Om det var grunnlag for å se bort fra en eventuell fristoversittelse, jf. folketrygdloven § 22-13 syvende ledd, var ikke en del av undersøkelsen herfra.
Vi stilte også spørsmål om det burde gis tydeligere informasjon om at det etter dagens praksis kan/må fremsettes fristavbrytende krav om refusjon dersom faktura ikke er mottatt innen seks måneder fra behandlingsdato.
I svaret 26. mai 2023 på vårt undersøkelsesbrev skrev Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten at retten til å kreve stønad etter folketrygdloven § 5-24 oppstår i det vedkommende har mottatt den stønadsberettigede helsetjenesten, og at fristen derfor begynner å løpe fra behandlingstidspunktet. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten viste også til at tolkningen var i samsvar med fast og konsekvent trygderettspraksis. Når det gjaldt informasjonen på www.helsenorge.no og i søknadsskjemaet, svarte Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten at det med fordel kunne komme tydeligere frem at fristen løper uavhengig tidspunktet for faktura, og at fristavbrytende krav må fremsettes dersom faktura ikke er mottatt innen seks måneder fra helsetjenesten er mottatt
Sivilombudets syn på saken
Rettslig problemstilling
Folketrygdloven § 5-24 gir regler om stønad til helsetjenester i utlandet. I tillegg til vilkårene i § 5-24 gjelder i utgangspunktet de samme vilkårene for rett til stønad til helsetjenester i utlandet som for tilsvarende helsehjelp etter de øvrige bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5, jf. første ledd annet punktum. Utgiftene dekkes etter særskilte satser.
Folketrygdloven § 22-13 oppstiller alminnelige frister for å fremsette krav på ytelser etter loven. Det følger av første ledd første punktum at den som har rett til en ytelse, må sette frem krav. Fristen for å fremsette krav på ytelser som utbetales som et engangsbeløp, herunder stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet etter folketrygdloven § 5-24, følger av annet ledd. Folketrygdloven § 22-13 annet ledd sier:
«Krav om en ytelse som utbetales som et engangsbeløp, se § 22-10 første ledd og fjerde ledd bokstavene a, b og c, må settes fram innen seks måneder etter at kravet tidligst kunne ha vært satt fram.»
Spørsmålet i saken her er når fristen for å søke om refusjon av utgifter til helsetjenester i utlandet begynner å løpe. I forvaltningspraksis er det lagt til grunn at fristen begynner å løpe fra behandlingstidspunktet, uavhengig av fakturerings- og betalingstidspunktet.
Ombudet har, parallelt med behandlingen av saken her, behandlet en annen klage på avslag på refusjon, se uttalelse 26. juni 2023 i sak 2023/563. Saken gjaldt spørsmålet om når fristen for å fremsette krav om refusjon begynner å løpe for helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a, som gir rett til stønad for helsetjenester mottatt i andre EØS-land. Saken her gjelder fristen for å fremsette refusjon etter folketrygdloven § 5-24, for helsetjenester mottatt i utlandet, ikke begrenset til EØS-området.
I uttalelsen er det lagt til grunn at ordlyden i folketrygdloven § 22-13 annet ledd, forarbeidene og forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land (FOR-2010-11-22-1466) § 10 trekker i retning av at fristen for å sette fram krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 a i utgangspunktet begynner å løpe fra tidspunktet helsehjelpen er mottatt og betalt, se avsnittene 12 til 25. Det er først på dette tidspunktet at vilkårene for stønad er oppfylt.
Ombudet uttalte videre at gjeldende praksis ikke tar høyde for at faktura for helsetjenester i mange land sendes etterskuddsvis, og til dels lenge etter behandlingstidspunktet. At fristen begynner å løpe før vedkommende har mottatt faktura og det er mulig å dokumentere kravet, er ikke hensiktsmessig og lite opplagt for den som ikke har kjennskap til praksisen fra før. Ombudet mente at formålet bak fristregelen i folketrygdloven § 22-13 annet ledd og hensynet til en hensiktsmessig fristregel taler mot at fristen for å fremsette krav om stønad til utgifter til helseytelser i andre land løper fra behandlingstidspunktet, uavhengig fakturerings- og betalingstidspunktet, se avsnittene 26 til 32.
Selv om det var lagt til grunn i fast og konsekvent forvaltningspraksis at fristen for å søke om refusjon for helsebehandling etter folketrygdloven § 22-13 annet ledd løper fra behandlingstidspunktet, mente ombudet at praksisen ikke hadde tilstrekkelig forankring i lovens og forskriftens ordlyd. Forvaltningspraksisen ble derfor ikke tillagt avgjørende rettskildemessig vekt, se avsnittene 33 til 44.
Ombudets konklusjon i sak 2023/563 var at fristen for å fremsette krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 a løper fra relevant helsehjelp er mottatt og betalt, og ombudet har bedt Nasjonalt klageorgan om å vurdere saken på nytt. Det sentrale spørsmålet i saken her blir derfor om tilsvarende gjelder for krav om stønad etter folketrygdloven § 5‑24.
Frist for søknad om refusjon av utgifter til helsebehandling i utlandet
Etter ombudets syn trekker ordlyden i folketrygdloven § 22-13 annet ledd, lest i sammenheng med første ledd, og forarbeidene klart i retning av at fristen for å sette fram krav om stønad i utgangspunktet begynner å løpe fra tidspunktet vilkårene for ytelsen er oppfylt. I NOU 1990:20 står det blant annet at utgangspunktet for beregningen av fristen for å sette fram krav er tidspunktet «retten til ytelsen oppstod», se s. 692. For en nærmere redegjørelse for ombudets syn, vises det til uttalelsen i sak 2023/563 avsnittene 12 til 19.
Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten skriver i svaret på vårt undersøkelsesbrev:
«Etter vårt syn oppstår retten til å kreve stønad etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5‑24 idet et medlem av folketrygden har mottatt en stønadsberettiget helsetjeneste i utlandet. Dette gjelder uavhengig av om helsetjenesten er betalt»
For stønad etter folketrygdloven § 5-24 a fremgår det imidlertid direkte av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land (FOR-2010-11-22-1466) § 10 første ledd at kravet fremsettes etter relevant helsehjelp er «mottatt og betalt». I Helsedirektoratets rundskriv til forskriften (R05-24A-FOR) står det at «rettigheten oppstår først når helsehjelpen er mottatt og betalt».
Selv om det ikke fremgår like tydelig av folketrygdloven § 5-24, med tilhørende forskrifter og rundskriv, når retten til stønad for helsebehandling i utlandet oppstår, fremstår det for ombudet som lite tvilsomt at også retten til stønad etter denne bestemmelsen først inntrer når behandlingen er mottatt og betalt. Den som ikke har betalt for behandling mottatt i utlandet, har ikke krav på stønad til dekning av utgifter til behandlingen. Det følger også av skjema som skal benyttes for å fremsette krav om refusjon at faktura og dokumentasjon på betaling må vedlegges. Det er altså et vilkår for rett til refusjon etter folketrygdloven § 5-24 at det er betalt for helsetjenesten.
Dersom fristen for å fremsette krav etter folketrygdloven § 5-24 løper fra tidspunktet vilkårene for stønaden er oppfylt, begynner altså fristen å løpe fra behandlingen er mottatt og betalt.
I sak 2023/563 vurderte ombudet betydningen av den faste og konsekvente praksisen med å legge til grunn at fristen etter folketrygdloven § 22-13 for å fremsette krav om stønad løper fra behandlingstidspunktet. Ombudet uttalte at praksisen ikke kunne tillegges avgjørende rettskildemessig vekt, blant annet med henvisning til at det står i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 10 at krav om stønad «settes frem etter at helsehjelpen er mottatt og betalt». En tilsvarende formulering finnes ikke i folketrygdloven § 5-24 eller forskriftene til bestemmelsen, se forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet (FOR-1997-04-30-390) og forskrift om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet (FOR-1997-04-30-391).
Ombudet mener det ikke er avgjørende for når fristen begynner å løpe for stønad etter folketrygdloven § 5-24, at det ikke står uttrykkelig i loven eller forskriftene at krav om stønad settes frem etter at det er betalt for helsetjenesten. Ordlyden i folketrygdloven § 22-13 annet ledd tolket i lys av uttalelsene i NOU 1990:20 gir uansett klare holdepunkter for at fristen i utgangspunktet skal løpe fra tidspunktet vilkårene for ytelsen er oppfylt.
Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten skrev dessuten i oversendelsesbrevene til Trygderetten i saken her at «fristen løper fra det tidspunktet vedkommende hadde rett til å kreve den aktuelle stønaden. Det vil si tidspunktet retten til stønaden oppstod». For ombudet fremstår det som at Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten har ment at utgangspunktet om at fristen etter folketrygdloven § 22-13 annet ledd løper fra tidspunktet vilkårene for ytelsen er oppfylt, også skal gjelde for krav om stønad til medisinsk behandling. Likevel har forvaltningen lagt til grunn at retten til stønad oppstår på behandlingstidspunktet, selv om retten til stønad først inntrer etter at relevant behandling er mottatt og betalt.
På denne bakgrunn mener ombudet at fristen for å fremsette krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 løper fra tidspunktet relevant behandling er mottatt og betalt.
Konklusjon
Sivilombudet er kommet til at fristen for å fremsette krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 løper fra relevant helsehjelp er mottatt og betalt.
Ombudet ber om at saken vurderes på nytt i lys av uttalelsen og om å bli orientert om utfallet av den nye behandlingen av saken.