Sakens bakgrunn
A (pasienten) har vært i kontakt med ulike instanser innenfor psykisk helsevern siden 1998. Han har hatt flere innleggelser og vedtak om bruk av legemidler uten samtykke (tvangsmedisinering), og har vært under tvungent psykisk helsevern siden 2012. Foreldrene hans klaget 1. februar 2016 til Fylkesmannen i Sør-Trøndelag over Universitetssykehuset i Trondheims vedtak om behandling uten samtykke med det antipsykotiske legemiddelet ZypAdhera i depotform. Fylkesmannen stadfestet vedtaket 3. februar 2016. At behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-4 fjerde ledd var oppfylt, ble i hovedsak begrunnet slik:
«Etter lovens § 4-4 fjerde ledd er det et vilkår for å kunne gjennomføre behandlingstiltak uten samtykke at denne med stor sannsynlighet enten kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. Det er den siste begrunnelsen som er lagt til grunn for vedtaket. Det er beskrevet forsøk på å etablere frivillig behandling jfr § 4-4 tredje Iedd, men nødvendig samtykke og samarbeid til behandlingen har ikke vært mulig å oppnå. Behandlingen vurderes å ha en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger. Fylkesmannen finner at vilkårene for behandling uten eget samtykke er oppfylt.»
Våre undersøkelser
Saken ble klaget til ombudsmannen 19. desember 2016 av pasientens foreldre. De anførte blant annet at tvangsmedisinering av sønnen med antipsykotiske medisiner var i strid med anbefalinger fra tidligere behandlere, at dosen med medisin som nå anvendes ikke har effekt, at medisinen har uheldige bivirkninger som forverrer hans helsetilstand og at den har ført til tiltakende alkoholbruk. I klagen og senere henvendelser til ombudsmannen har foreldrene også tatt opp andre forhold ved sønnens helse- og omsorgstjenestetilbud.
Etter å ha innhentet og gjennomgått sakens dokumenter besluttet ombudsmannen i brev 11. mai 2017 å undersøke Fylkesmannens behandling av saken.
Vi spurte Fylkesmannen
- om vedtaket oppfyller forvaltningslovens (fvl.) krav til begrunnelse, jf. §§ 24, 25 og 33, og om det er tilstrekkelig å gjengi vilkårene og opplyse at de anses oppfylt
- om å redegjøre for hvilke vurderinger som ble gjort av behandlingsvilkåret i phvl. § 4-4 fjerde ledd og av vilkåret i annet ledd bokstav a) om at den gunstige virkningen av legemiddelet klart skal oppveie ulempene ved eventuelle bivirkninger
- om å redegjøre for sin vurdering av klagers anførsler, hvorfor eventuelle vurderinger ikke var synlig i vedtaket og om vedtaket på dette punkt er i samsvar med plikten til å vurdere klagers synspunkter, jf. fvl. § 34 annet ledd
- om hvilke deler av journalen som var gjennomgått, og om Fylkesmannen hadde innhentet og vurdert de journalopplysninger fra tidligere behandlere om virkningen av antipsykotika som det ble vist til i klagen
- om hvordan de vurderte muligheten for frivillige behandlingsalternativer, jf. phvl. § § 4-4 tredje ledd
I brev 6. juni 2017 besvarte Fylkesmannen spørsmålene, og gav i hovedsak uttrykk for følgende syn:
Fylkesmannens kompetanse i klagesaker er begrenset til å gjelde om vilkår for tvangsmedisinering er til stede, ikke om vedtakets innhold, deriblant medikamenttype, dose o.l.
Fylkesmannen har behandlet flere klager fra pasient og foreldre siden 2004. Det ble åpnet tilsynssak mot spesialisthelsetjenesten i 2011, og i den forbindelse ble det engasjert ekstern sakkyndig. Tilsynssaken ble avsluttet med at helsehjelpen pasienten mottok, ble ansett faglig forsvarlig.
Det har vært en gjennomgående uenighet mellom spesialisthelsetjenesten og foreldrene om diagnose og behandlingsopplegg. Sønnen har i perioder ikke ønsket å gi foreldrene innsyn i sine helseopplysninger. Diagnostiseringen har vært krevende, men det synes å være faglig enighet om de nåværende diagnosene.
Pasienten var i deler av 2011 uten medikamentell behandling. I 2012 ble han i en periode utelukkende medisinert med antidepressivaet Fontex, som etter en tid ble kombinert med antipsykotisk medisin.
Fylkesmannen opplyser at behandlingsvilkåret i § 4-4 fjerde ledd er vurdert med utgangspunkt i journalopplysninger og sykehusets opplysninger om betydelig helsegevinst med den aktuelle behandlingen og fravær av vesentlige bivirkninger. Den rapporterte helsegevinsten har gjort det mulig for pasienten å ha et selvstendig liv i egen bolig. Det synes å være bred enighet i hjelpeapparatet rundt pasienten om at hans fungering blir bedre ved å ta medisinen. Det er også lagt betydelig vekt på at pasienten ikke har rapportert om bivirkninger.
Saken er godt utredet. Fylkesmannen har over 1000 sider med journalutskrifter om pasienten, og fikk oversendt det påklagede vedtak og tre ark fra pasientens behandlejournal før behandlingen av klagesaken. I tillegg ble pasienten oppringt, men han ønsket ikke å uttale seg i saken. Fylkesmannen beklaget at dokumentgrunnlaget ikke kom tydelig nok frem i klagebehandlingen.
Avgjørelsen i saken ble fattet på et godt medisinskfaglig grunnlag, men i ettertid ser Fylkesmannen at kravet til begrunnelse er svakt ivaretatt jf. fvl §§ 24, 25 og 33.
Det er nok riktig at Fylkesmannen ikke har kommentert klagers anførsler tilstrekkelig. Grunnen til dette er at vedtaket er adressert til pasienten, som var godt kjent med foreldrenes anførsler.
Anførslene i klagen knyttet til manglende av antipsykotisk medisin, mulige bivirkninger og valg av alternativ medisinering er vurdert. Det er lagt størst vekt på sykehusets og pasientens egen vurdering om at medisinen har gitt en kvalifisert helsegevinst. Det er ikke faglige holdepunkter for at pasientens tiltagende alkoholbruk har hatt sammenheng med medisineringen.
Til klagernes anførsel om at tidligere behandlere har uttalt at antipsykotika ikke har effekt, uttaler Fylkesmannen at de har tilgang til journalnotater med mange ulike vurderinger fra helsetjenesten. De opplyser at de «har lagt til grunn at historiske utsagn ikke har vært relevant for behandling av klagen», og at de «har lagt nå-tilstanden til grunn for vedtaket».
Klagerne – pasientens foreldre – har kommet med merknader til Fylkesmannens redegjørelse. Der fastholder de sine innsigelser mot vedtaket. De har også tatt opp flere forhold rundt sønnens behandling som er oppstått etter den tvangsmedisineringssaken som er tema her. Disse forholdene har ikke gitt tilstrekkelig grunn til nærmere undersøkelser fra ombudsmannen.
Ombudsmannens syn på saken
1. Rettslige utgangspunkter
Rammene for å vedta bruk av legemidler uten eget samtykke er gitt i psykisk helsevernloven (phvl) og utdypet i psykisk helsevernforskriften. Saken omhandler et vedtak fra februar 2016. Endringene i aktuelle regler i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften 1. september 2017 får derfor ikke direkte betydning for saken. Regelhenvisningene nedenfor er til tidligere regelverk, med mindre det henvises særskilt til de nye reglene.
2. Fylkesmannens begrunnelse
Forvaltningsloven § 24 første ledd jf. § 25 stiller krav til begrunnelse av enkeltvedtak. Reglene gjelder tilsvarende for klageinstansen, jf. § 33 første ledd.
Krav til begrunnelsens innhold er gitt i fvl. § 25. Etter annet ledd skal de faktiske forhold som vedtaket bygger på nevnes. Etter tredje ledd bør de hovedhensyn som har vært avgjørende ved forvaltningsmessig skjønn nevnes.
Der det er tale om svært inngripende vedtak, stilles det særskilte krav til tydelighet og klarhet i begrunnelsen, se blant annet Rt. 2000 s. 1066. Vedtak om tvangsmedisinering er av en slik art.
I forarbeidene til den nye bestemmelsen i phvl. § 4-4 a om begrunnelse for vedtak om tvangsmedisinering uttales det at bestemmelsen først og fremst innebærer en «tydeliggjøring av krav som allerede følger av forvaltningsloven og psykisk helsevernloven», jf. Prop. 147 L (2015–2016) punkt 9.2.4. Endringen gir således også veiledning for begrunnelsesplikten på dette området før lovendringen.
I Fylkesmannens begrunnelse er det i hovedsak vist til bestemmelsene som regulerer adgangen til tvangsmedisinering. Behandlingsvilkåret i lovens § 4-4 fjerde ledd annet punktum er gjengitt, og det presiseres at det er andre alternativ i bestemmelsen som legges til grunn for vedtaket. Fylkesmannen fastslår at vilkåret anses oppfylt, men gir ikke noen nærmere begrunnelse for dette.
I sykehusets vedtak er det henvist til «nærmere faglig begrunnelse» i pasientens journal. Journalen inneholder et såkalt medisinnotat med en nærmere vurdering av helsetilstanden og behovet for tvangsmedisinering, som sammen med vedtaket i hovedsak synes å oppfylle kravene til begrunnelse.
Overfor ombudsmannen opplyser Fylkesmannen at også de har lagt til grunn de opplysningene og vurderingene som fremkommer av sykehusets journalnotat. Dersom Fylkesmannen skulle ha tiltrådt begrunnelsen i journalen, måtte dette imidlertid fremgått klart av vedtaket. I vedtak er det verken vist til begrunnelsen i sykehusets vedtak eller direkte til den begrunnelsen som fremgår av journalen.
Fylkesmannen har erkjent at kravene til begrunnelse var svakt ivaretatt. Ombudsmannen er enig i dette og ber Fylkesmannen sikre at kravet til begrunnelse i forvaltningsloven og psykisk helsevernloven følges i fremtidige saker om tvangsmedisinering.
Når vedtak ikke gjengir de faktiske omstendigheter som ligger til grunn for vurderingen av om vilkårene for tvangsmedisinering er oppfylt, er det vanskelig å etterprøve om de nødvendige vurderingene er foretatt og ligger innenfor lovpålagte rammer.
3. Plikten til å vurdere synspunktene i klagen
Det følger av fvl. § 34 annet ledd annet punktum at klageinstansen «skal vurdere de synspunkter som klageren kommer med». Ordlyden i fvl. § 34 annet ledd oppstiller ikke noe generelt krav om at klageinstansens vurderinger av synspunktene skal fremgå av vedtaket, men det er god forvaltningsskikk at hovedtrekkene i vurderingen av dem fremgår av begrunnelsen. Der synspunktene inneholder relevante argumenter av betydning for om vilkårene for å fatte et vedtak er oppfylt, vil en plikt til å redegjøre for vurderingen av dem også kunne følge av reglene om begrunnelse i fvl. §§ 24 og 25.
I dette tilfellet ble det i klagen anført manglende positiv virkning av antipsykotika, flere bivirkninger samt at tidligere behandlere har uttrykt i journalen at antipsykotika ikke har noen virkning på pasienten. Fylkesmannen har i redegjørelsen hit opplyst at de vurderte foreldrenes synspunkter. De la vekt på sykehusets og pasientens vurdering om medisinvalg, at pasienten allerede ble frivillig behandlet med det ønskede alternative preparatet og at det ikke forelå faglige holdepunkter for årsakssammenheng mellom tvangsmedisinering og alkoholbruk.
Synspunktene i klagen er imidlertid ikke kommentert i Fylkesmannens vedtak. I deres redegjørelse hit er dette forklart med at brevet ble adressert til pasienten, som er godt kjent med foreldrenes synspunkter. Fylkesmannen opplyser imidlertid at de nå ser at dette burde «vært utdypet» i vedtaket.
Fylkesmannens forklaring om at pasienten var godt kjent med foreldrenes synspunkter kan ikke begrunne at det i vedtaket ikke er gitt en vurdering av dem. En generell kjennskap til uenigheten mellom foreldrene og behandlerne innebærer ikke nødvendigvis noen kjennskap til synspunktene i en konkret klage. Plikten til å vurdere disse og begrunne vedtaket gjelder dessuten uavhengig av hvem som klager. Det er ikke opplyst at den manglende begrunnelsen har sammenheng med taushetsplikt overfor foreldrene.
Da de nevnte synspunktene etter omstendighetene klart vil kunne ha betydning for om vilkårene for tvangsmedisinering er oppfylt, skulle Fylkesmannens vurderinger av dem vært inntatt i vedtaket.
4. Fylkesmannens utredning av synspunktene i klagen
Forvaltningen skal påse at en sak er så godt opplyst som mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17 første ledd. Den samme plikten påhviler klageinstansen, jf. fvl. § 33 femte ledd. Omfanget av utredningsplikten avhenger av sakens karakter og hvor inngripende vedtaket er. Tvangsmedisinering er et svært inngripende vedtak, hvor det også er gitt særskilte regler om saksutredning med krav til blant annet undersøkelser og observasjonstid. Generelt må det stilles strenge krav til saksutredning på dette området.
Ut fra det opplyste er det uklart om Fylkesmannen i forbindelse med denne saken har gått igjennom noen av de over 1000 sidene med journalmateriale om pasienten som de opplyser å besitte fra tidligere saker. Det kan heller ikke kreves noen gjennomgang av dokumenter fra tidligere saker, der saken er tilstrekkelig opplyst gjennom dokumentene i den aktuelle saken. Dette kan imidlertid stille seg annerledes når det i klagen pekes på konkrete journaluttalelser fra tidligere behandlere om virkningen av den aktuelle typen medikament.
Overfor ombudsmannen uttaler Fylkesmannen følgende om behovet for å utrede denne klageanførselen:
«Klagerne har vist til at det skal foreligge journalførte uttalelser fra tidligere behandlere ved blant annet Østmarka sykehus som uttaler at antipsykotika ikke har noen positiv effekt på pasientens tilstand. Fylkesmannen har tilgang til journalnotater hvor mange ulike vurderinger fra helsetjenesten er gjengitt. Fylkesmannen har lagt til grunn at historiske utsagn ikke har vært relevant for behandling av klagen. Fylkesmannen har lagt nå-tilstanden til grunn for vedtaket.»
Ved vurderingen av om et medikament vil få en effekt som oppfyller de strenge kravene i phvl. § 4-4 fjerde ledd, vil det generelt være relevant å se hen til tidligere erfaringer med pasientens bruk av medikamentet og perioder uten medisinering. På denne bakgrunn skal det en del til for å kunne avfeie vurderinger fra tidligere behandlere som historiske utsagn uten relevans for avgjørelsen, selv i en sak hvor disse utsagnene synes å ha vært rundt fem år gamle.
Etter ombudsmannens syn følger det både av utredningsplikten og plikten til å vurdere klagers anførsler at disse uttalelsene burde vært innhentet og vurdert. Dette synes ikke å ha vært gjort i denne saken, og det er heller ikke opplyst at Fylkesmannen har vurdert uttalelsene ved behandlingen av tidligere saker. På denne bakgrunn ser det ut til å foreligge en mangel ved sakens utredning.
Konklusjon
Fylkesmannens begrunnelse oppfyller ikke kravene i forvaltningsloven §§ 24 og 25 jf. § 33, da det ikke er begrunnet hvorfor sentrale vilkår for tvangsmedisinering ble ansett oppfylt. Dersom Fylkesmannen mente å tiltre begrunnelsen i sykehusets vedtak eller begrunnelsen i en innføring i helsejournalen, skulle dette fremgått klart av vedtaket.
Videre fremkommer det ikke av Fylkesmannens vedtak at de har vurdert synspunktene i klagen, slik klageinstansen er pliktig til etter forvaltningsloven § 34 annet ledd.
I klagen ble det blant annet pekt på konkrete journaluttalelser fra tidligere behandlere om manglende effekt av det aktuelle medikament. Disse uttalelsene synes ikke å ha vært innhentet og vurdert av Fylkesmannen. Slik saken er opplyst, mener ombudsmannen at dette skulle vært gjort, jf. utredningsplikten i forvaltningsloven §§ 17 første ledd og § 33 femte ledd.
Fylkesmannen har erkjent mangler ved begrunnelsen, og de har utdypet sin vurdering av saken i redegjørelsen til ombudsmannen. Vedtakets virkningstid på tre måneder er for lengst passert, og det er ikke opplysninger om noen aktive vedtak om tvangsmedisinering. Det er derfor nå ikke grunn til å be Fylkesmannen behandle saken på nytt. Fylkesmannen bes imidlertid merke seg ombudsmannens synspunkter ved behandlingen av fremtidige saker.