En person – heretter «pasienten» – klaget til ombudsmannen over Fylkesmannens håndtering av en klage i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4. Klagen til Fylkesmannen gjaldt blant annet omfattende og langvarig bruk av mekaniske tvangsmidler (beltelegging) mens pasienten var under tvungent psykisk helsevern ved Oslo universitetssykehus. Som følge av klagen ble det åpnet tilsynssak. Daværende Fylkesmannen i Oslo og Akershus konkluderte i oktober 2017 med at Oslo universitetssykehus hadde brutt kravet til journalføring i helsepersonelloven § 40. Fylkesmannen fant imidlertid ikke at det forelå øvrige brudd på helselovgivningen.
Etter å ha mottatt klagen fra pasienten besluttet ombudsmannen å undersøke saken nærmere. Fylkesmannen ble bedt om å redegjøre nærmere for de vurderingene som lå til grunn for konklusjonen i tilsynssaken.
I sitt svar opplyste Fylkesmannen at de – på bakgrunn av brevet herfra – hadde gjennomgått saken på nytt og konkludert med at vurderingene vedrørende bruk av mekaniske tvangsmidler var mangelfulle. Fylkesmannen hadde derfor besluttet å gjenåpne denne delen av tilsynssaken.
I den nye vurderingen konkluderte Fylkesmannen med at Oslo universitetssykehus hadde brutt psykisk helsevernloven §§ 4-2 og 4-8, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og flere bestemmelser i psykisk helsevernforskriften.
I et avsluttende brev 10. oktober 2019 skrev ombudsmannen blant annet:
«Ombudsmannen har merket seg at Fylkesmannen – på bakgrunn av undersøkelsesbrevet herfra – oppdaget at håndteringen av saken i 2017 var mangelfull. Det er positivt at dere selv har tatt initiativ til å behandle saken på nytt, i stedet for å avvente en eventuell anmodning om dette fra ombudsmannen.
Ombudsmannen finner samtidig grunn til å påpeke at det er påfallende at vurderingene og konklusjonene er så vidt annerledes i den siste avgjørelsen, sammenlignet med i 2017. Så vidt ombudsmannen forstår, bygger den siste vurderingen i det vesentligste på den samme dokumentasjonen som forelå ved førstegangsbehandlingen av saken.
Det er på det rene at [pasienten] – i den perioden hun var innlagt ved Oslo universitetssykehus – ble utsatt for en langvarig og inngripende bruk av tvangsmidler. Ombudsmannen finner grunn til å minne Fylkesmannen om at saker som dette – som befinner seg i legalitetsprinsippets kjerneområde – krever en grundig og samvittighetsfull behandling. Av hensyn til både den som er utsatt for den påklagde tvangsbruken og fremtidige pasienter ved den aktuelle institusjonen, er det viktig at Fylkesmannen foretar korrekte vurderinger og påpeker ulovlig bruk av tvang. Dersom Fylkesmannen feilaktig konkluderer med at påklagd tvangsbruk ligger innenfor lovens rammer, vil dette kunne bidra til å opprettholde – og i verste fall forsterke – en ulovlig praksis ved både den innklagede og andre institusjoner.
[…]
Det forutsettes at Fylkesmannen merker seg ombudsmannens synspunkter og tar lærdom av de feil Fylkesmannen selv har blitt kjent med ved den fornyede behandlingen av saken.»