Sakens bakgrunn
A og B ble i juli 2016 fosterhjem for C (barnet). De opplevde etter kort tid at barnets behov og utfordringer var store, og at omsorgssituasjonen for ham ble krevende. Fra september økte barnets uro, utagering og redsel, og i oktober fikk barnet et psykosegjennombrudd, som førte til at han etter hvert ble lagt inn på sykehus. Fosterforeldrene ga overfor barnevernet flere ganger uttrykk for at de var utslitte og ba om veiledning og avlastning. Barneverntjenesten mente imidlertid barnet trengte mer stabilitet og trygghet i det nye fosterhjemmet og avslo derfor søknaden om avlastning. Selv om det etter hvert ble satt inn noe avlastning i fosterhjemmet, ble oppgaven for stor for fosterforeldrene og gutten ble flyttet i beredskapshjem i november.
Fosterforeldrene henvendte seg i ettertid til Fylkesmannen i Hordaland med oppfordring om å opprette tilsynssak mot X barneverntjeneste. Blant annet mente de barneverntjenesten unnlot å gjøre nødvendige grep for å ivareta gutten. Dessuten mente de bakgrunnsinformasjonen de fikk om gutten ikke ga dem muligheten til å forstå gutten og hans behov, og at barneverntjenesten ikke fulgte opp fosterhjemmet med veiledning og avlastning for å styrke barnets omsorgssituasjon i fosterhjemmet.
Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med barneverntjenestens oppfølging av barnet og barnets situasjon i fosterhjemmet. Etter å ha bedt om og mottatt en uttalelse fra tjenesten, avsluttet Fylkesmannen tilsynssaken i brev 9. mars 2017. Fylkesmannen kom til at barneverntjenesten ikke hadde brutt kravet til forsvarlige tjenester i forbindelse med oppfølgingen av barnet og barnets situasjon i hjemmet.
Fosterforeldrene brakte saken inn til ombudsmannen i brev 9. september 2017. I klagen hadde fosterforeldrene blant annet innvendinger til at de ikke fikk adgang til kontradiksjon med barneverntjenestens fremstilling av saken i tilsynssaken.
Våre undersøkelser
Ved Fylkesmannens oversendelse av sakens dokumenter opplyste Fylkesmannen at embetet i ettertid også hadde gjennomført og avsluttet en annen tilsynssak med tilknytning til dette sakskomplekset. Saken gjaldt samme barn og fosterforeldre, men fosterforeldrene hadde ikke vært informert om denne saken. Vedlagt dokumentoversendelsen hit fulgte kopi av Fylkesmannens brev til fosterforeldrene med orientering om saken, og en kopi av Fylkesmannens avslutning av tilsynssaken i brev 6. juni 2017. Konklusjonen i denne tilsynssaken var at barneverntjenesten brøt loven på flere punkter i forbindelse med at barnet ble plassert hos fosterforeldrene. Fylkesmannen beklaget at fosterforeldrene ikke var blitt informert tidligere.
Etter en gjennomgang av klagen og de innhentede saksdokumentene fant vi grunn til å ta opp saken med Fylkesmannen i brev 18. januar 2018. Spørsmålene vi stilte var knyttet til Fylkesmannens utredningsplikt i tilsynssaker og ansvaret for å informere og involvere den som klager eller den som saken direkte angår i en tilsynssak. Vi har også spurt om Fylkesmannen anså at vurderingene og konklusjonene i de to tilsynssakene er forenelige.
I brev 5. februar 2018 redegjorde Fylkesmannen for saken. Innledningsvis bemerket Fylkesmannen at det er sikker rett at utredningsplikten gjelder for alle saker Fylkesmannen behandler, selv om forvaltningsloven § 17 etter sin ordlyd bare gjelder enkeltvedtak. På barnevernområdet hadde det ikke vært vanlig praksis å involvere klagerne i tilsynssakene utover å gi kopi av den endelige avgjørelsen. Praksisen var, slik Fylkesmannen så det, i tråd med Statens Helsetilsyns veileder, Internserien 4/2015, for behandlingen av tilsynssaker etter barnevernloven. Retningslinjene ble imidlertid endret i juni 2017 og det er nå praksis for å sende barneverntjenestens uttalelse til den saken gjelder for eventuell kommentar.
Videre skrev Fylkesmannen:
«Ut frå retningslinene som låg føre per mars 2017, såg me saka som forsvarleg og tilstrekkeleg opplyst etter at både klagar og barnevernstenesta hadde uttalt seg. Me fann ingenting i uttala frå barnevernstenesta som tilsa at me burde undersøka med klagarane om me hadde fått korrekte og relevante opplysningar og dokumentasjon. Barnevernstenesta hadde svara på dei spørsmåla me såg som relevante i saka, og me la til grunn at opplysningane stemte. Me ser likevel no at me, ved å ikkje senda uttala frå barnevernstenesta til klagar, gjekk glipp av informasjon som ville ha vore av betyding for vår vurdering av saka. Saka var difor likevel ikkje godt nok opplyst då me fatta vår avgjerd.»
Når det gjaldt den nye tilsynssaken, opplyste Fylkesmannen at denne ble åpnet på bakgrunn av klage fra en annen person om helt andre forhold. Klagen ble derfor registrert med nytt saksnummer og saksbehandler. Saksbehandleren i den første tilsynssaken ble heller ikke gjort kjent med den nye klagen da den ble mottatt av Fylkesmannen. Gjennomgang og vurdering av den nye klagen skjedde i et fordelingsmøte samme dag som avslutningen av den første tilsynssaken. Fordi ny saksbehandler i den nye tilsynssaken mente Fylkesmannen burde gått bredere ut i den første saken, ble barneverntjenesten ved tilsynssak to også bedt om å redegjøre for spørsmål som naturlig burde inngått i den første.
Fylkesmannen mente det ikke var behov for opplysninger fra fosterforeldrene utover det de allerede hadde sendt inn i den første tilsynssaken, og de ble derfor heller ikke informert om at det var åpnet ny tilsynssak. I vurderingen la Fylkesmannen vekt på at de ikke var part i saken, at formålet med tilsynet er forbedring av tjenesten og at klagen kom fra annet hold. Dessuten var fosterhjemsoppdraget avsluttet og klagernes tilknytning til saken og barnet ikke like sterk. Fylkesmannen uttrykte imidlertid i redegjørelsen hit at de skulle informert klagerne om den delen av tilsynssaken som gjaldt deres oppdrag som fosterforeldre både mens den var under behandling og da klagerne ba om innsyn i den første tilsynssaken 2. august 2017.
Når det gjaldt hvordan Fylkesmannen forholder seg til den som er direkte berørt av et mulig pliktbrudd uten selv å ha klaget, viste Fylkesmannen til Helsetilsynets veileder punkt 4.4.4. og at Fylkesmannen særlig har vært oppmerksom på å informere og involvere barn på en hensiktsmessig måte i tilsyns- og klagesakene. Videre skrev Fylkesmannen:
«Sjølv om tilsynssaka er mellom Fylkesmannen og tenesta, ser me at den som er direkte rørt av moglege pliktbrot kan bidra til ytterlegare opplysning av saka ved at dei får høve til å kommentera tenesta si uttale. Me ser og at alminnelege forvaltningsrettslege prinsipp tilseier at dei får veta om at ein offentleg etat behandlar ei sak som omhandlar dei sjølve.
Me vil difor gjennomgå eigen praksis og retningsliner og gjera endringar med omsyn til kven som skal informerast om tenesta sitt svar og på kva måte. Utgangspunktet vil vera at den som er direkte rørt av moglege pliktbrot skal informerast om saka og få lagt fram faktaopplysningar som omfattar han eller ho, med høve til å uttala seg. Det skal og klarleggast kva tilfelle det eventuelt vil vera grunnlag for å fråvika denne hovudregelen.»
Til vårt spørsmål om konklusjonene i de to tilsynssakene var forenelig, svarte Fylkesmannen:
«I den fyrste tilsynssaka, sak 2016/ 15279, konkluderte me med at oppfølginga av C i fosterheimen hadde vore i tråd med kravet til forsvarleg verksemd, medan me i sak 2017/2433 slo fast at barnevernstenesta ikkje hadde gjort forsvarlege vurderingar av Cs omsorgsbehov og fosterforeldras omsorgsevner, og matchinga dei imellom. Vurderingstemaa i dei to sakene har såleis vore ulike, idet me har vurdert barnevernstenesta sitt arbeid før og etter at guten flytta i fosterheimen.
Etter vårt skjønn er det mogeleg at barnevernstenesta forsømmer seg i forkant av at dei flydtar eit barn i fosterheim, samstundes som oppfølginga av fosterheimen etter innflytting er forsvarleg. l sak 2017/2433 slo me ikkje fast at det var uforsvarleg i seg sjølv at guten blei flytta i fosterheimen, berre at det ikkje var gjort forsvarlege vurderingar i forkant. Det er difor ikkje nødvendigvis mishøve mellom konklusjonane i dei to tilsynssakene våre.»
Klagerne har hatt merknader til Fylkesmannens redegjørelse. Blant annet pekte de på at det går klart frem av veilederen fra Statens helsetilsyn at Fylkesmannen har et selvstendig ansvar for en forsvarlig utredning av saken. Sett i sammenheng med at situasjonsbeskrivelsen fra klageren og barneverntjenesten var så vidt ulike og at barneverntjenesten heller ikke kunne legge frem tilstrekkelig informasjon, mente klagerne det var bekymringsfullt at Fylkesmannen utelukkende la den offentlige instansens perspektiv til grunn.
Ombudsmannens syn på saken
1. Rettslig utgangpunkt – krav til Fylkesmannens saksbehandling ved tilsyn med barneverntjenesten
Fylkesmannen skal føre tilsyn med barnevernvirksomheten i de enkelte kommuner og sørge for at kommunene får råd og veiledning, jf. lov om barneverntjenester (barnevernloven) § 2-3 fjerde ledd. Rammene for tilsynsplikten er gitt i barnevernloven § 2-3 b, der det i annet ledd fremgår at Fylkesmannen skal føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter etter barnevernloven kapittel 1 til 9. Formålet med tilsynet er å kontrollere om kommunenes praksis er i samsvar med loven og å sørge for nødvendig endring av ulovlig praksis. Statens helsetilsyn, som har det overordnede faglige tilsynet med barnevernet, jf. barnevernloven § 2-3 b første ledd, har utgitt en veileder om behandling av tilsynssaker etter barnevernloven, jf. Internserien 4/2015.
Fylkesmannens avgjørelse ved avslutningen av et tilsyn med barneverntjenesten er ikke et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b. Dette innebærer at forvaltningslovens regler for behandlingen av enkeltvedtak ikke kommer til anvendelsen. Likevel er det et grunnkrav til all type forvaltningsvirksomhet at forvaltningen skal treffe sine avgjørelser på grunnlag av en forsvarlig saksbehandling, se for eksempel Eckhoff/Smith, Forvaltningsrett, 2014, s. 196. At saksbehandlingen skal være forsvarlig innebærer at forvaltningen opptrer hensynsfylt, legger til rette for kontradiksjon og at beslutninger som tas bygger på relevante og riktige opplysninger. I helsetilsynets veileder er både Fylkesmannens ansvar for utredningen av saken og hensynet til kontradiksjon omtalt.
2. Fylkesmannens saksbehandling i tilsynssak etter klage fra fosterforeldrene
For at saksbehandlingen skal være forsvarlig, må Fylkesmannen sørge for at saken er godt nok opplyst. Det vil bero på den enkelte saks karakter hvilke konkrete krav som stilles. I en tilsynssak er formålet å sørge for nødvendig endring av ulovlig praksis. En forsvarlig behandling av tilsynssaken forutsetter dermed at Fylkesmannen har utredet saken godt nok til å kunne ta stilling til om et lovbrudd har skjedd.
I dette tilfellet åpnet Fylkesmannen tilsyn med barneverntjenesten på bakgrunn av klagen fra fosterforeldrene. Fylkesmannens utredning av saken besto i å hente inn dokumentasjon og en redegjørelse fra barneverntjenesten. Redegjørelsen ble ikke videresendt til klagerne, som i ettertid har påpekt at barneverntjenestens fremstilling av saken inneholdt flere feil og at Fylkesmannen heller ikke ble gjort kjent med sentrale dokumenter.
Spørsmålet er om det var forsvarlig saksbehandling å avslutte saken uten at fosterforeldrene fikk innsyn i og anledning til å kommentere barneverntjenestens fremstilling av saken. Fylkesmannen har ikke kommentert de konkrete innvendingene fra fosterforeldrene, men opplyst at Fylkesmannen ved avslutningen av saken la til grunn at saken var tilstrekkelig opplyst og at opplysningene fra barnevernet stemte. Likevel erkjenner Fylkesmannen at embetet gikk glipp av relevant informasjon ved å ikke sende barnevernets redegjørelse til klagerne og at saken derfor ikke var godt nok opplyst.
Tilsynsmyndigheten må naturlig nok kunne legge til grunn at barneverntjenesten gir riktige opplysninger og relevant dokumentasjon i en tilsynssak. Likevel har Fylkesmannen et selvstendig ansvar for å vurdere om saken samlet sett fremstår godt nok opplyst. En bredere opplysning av saken inngir også tillit til at Fylkesmannen utøver sitt tilsynsansvar på en betryggende måte. Der barnevernets opplysninger er i strid med andre opplysninger i saken, eller det er holdepunkter for at redegjørelsen ikke er dekkende eller unyansert, må det forventes at Fylkesmannen undersøker dette nærmere. Dette er også i tråd med Statens helsetilsyns veileder, der det i punkt 4.4.4 står at utgangspunktet er at «den som er berørt av saken bør få oversendt uttalelsen fra virksomheten, slik at vedkommende får anledning til å imøtegå der det er nødvendig».
I dette tilfellet var det et stort sprik mellom barneverntjenestens og fosterforeldrenes fremstilling av situasjonen og faktaopplysninger i saken. Videre gjaldt tilsynet spørsmål som fosterforeldre hadde en klar interesse i å få vurdert. Når de ikke fikk kjennskap til barnevernets fremstilling, var det ikke mulig for dem å korrigere eventuelle opplysninger som var feil eller bidra med ytterligere opplysning av saken. Dette var uheldig og ikke i tråd med kravet til forsvarlig saksbehandling. Klagerne burde blitt orientert om barneverntjenestens redegjørelse og fått adgang til å kommentere denne.
3. Behandlingen av ny tilsynssak som berørte fosterforeldrene
Etter avslutningen av tilsynssaken omtalt i punkt 2 opprettet Fylkesmannen en ny tilsynssak, som gjaldt samme barneverntjenestes håndtering av saken til det samme barnet. Av temaer som ble belyst var blant annet barnevernets kartlegging av fosterforeldrenes omsorgsevner og hvilken informasjon barneverntjenesten ga til dem ved plasseringen. Selv om fosterforeldrene var direkte berørt av saken og også selv hadde tatt opp flere av temaene med Fylkesmannen, ble de likevel først gjort kjent med den nye saken tre måneder etter den var avsluttet.
Både hensynet til en forsvarlig opplysning av saken og hensynet til den som er berørt av en sak, tilsier at Fylkesmannen informerer vedkommende om saken. I dette tilfellet innebar saken dessuten innhenting av informasjon og vurderinger om høyst personlige forhold hos fosterforeldrene. At et forvaltningsorgan innhentet og vurderte slike opplysninger om dem, var åpenbart noe de hadde interesse i å få vite. Saken ville også kunne bli bedre opplyst om de fikk anledning til å bidra med utfyllende opplysninger og korrigere eventuelle feil.
Fylkesmannen har i redegjørelsen hit over regler som gjelder for å informere og involvere personer som ikke er kjent med en tilsynssak, vist til alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper, regler for taushetsplikt og retningslinjene i Helsetilsynets veileder. Det fremgår i veilederens punkt 5.5.4 at Fylkesmannen må vurdere om personer som er berørt av en tilsynssak de ikke er kjent med, skal informeres om denne.
Fylkesmannen har erkjent at fosterforeldrene burde ha blitt informert om saken, og at det er behov for å gjennomgå praksis og retningslinjer for hvordan Fylkesmannen forholder seg til den eller de en tilsynssak direkte berører. Sett hen til dette – og Fylkesmannens beklagelse overfor fosterforeldrene – er det ikke grunn til å be om en videre oppfølging av denne saken.
Ombudsmannen forutsetter at Fylkesmannen foretar en slik gjennomgang av praksis og retningslinjer som nevnt. I den forbindelse er det grunn til å peke på at Fylkesmannen i redegjørelsen hit over regler som gjelder for å informere den som er direkte berørt av en pågående tilsynssak, ikke har vist til personvernlovgivningen. Det er derfor grunn til å minne om personopplysningslovens utgangspunkt om informasjonsplikt for den som behandler personopplysninger. Det er ikke nødvendig å gå nærmere inn på rammene for informasjonsplikten og eventuelle unntak fra denne her. I ettertid er også ny personopplysningslov med nye og skjerpede krav til håndteringen av personopplysninger i tråd med EUs personvernforordning (GDPR) trådt i kraft. Ombudsmannen legger til grunn at Fylkesmannen vil se hen til personopplysningslovens krav ved gjennomgangen av praksis og retningslinjer.
4. Vurderingstemaene og konklusjonene i de to tilsynssakene
Fylkesmannen har gjennomført to saker om tilsyn. Begge sakene gjelder en barneverntjenestes arbeid med plasseringen av et barn i et bestemt fosterhjem. Mens konklusjonen ved avslutningen av den første saken var at barneverntjenesten ikke hadde brutt kravet til forsvarlige tjenester, var konklusjonen i den andre saken at barneverntjenesten brøt kravet til faglig forsvarlighet, jf. barnevernsloven § 1-4. Fordi sakene og problemstillingene som ble vurdert fremstår nokså like, har ombudsmannen stilt spørsmål ved om de to ulike konklusjonene er forenelige.
Overfor ombudsmannen har Fylkesmannen gitt uttrykk for at vurderingstemaene i sakene har vært ulike fordi Fylkesmannen vurderte barneverntjenestens arbeid henholdsvis før og etter gutten flyttet i fosterhjemmet. Ombudsmannen ser at det kan være tilfeller der en kan vurdere det slik at barneverntjenestens saksbehandling i forkant av en plassering kan være mangelfull, samtidig som en vurderer at oppfølgingen etter plassering har vært god.
Slik ombudsmannen ser det, synes det imidlertid ikke å ha vært et slikt tydelig skille mellom vurderinger av saksbehandlingen før og etter plassering i sakene. For eksempel er det ikke treffende med en slik sondring når det gjelder vurderingen av barneverntjenestens informasjon til fosterforeldrene i forkant av plasseringen, som var et vurderingstema i begge tilsynssakene. Ved Fylkesmannens avslutning av den første tilsynssaken er det under «Fylkesmannens vurdering» vist til barneverntjenestens opplysning om at de ga den informasjonen de hadde til fosterforeldrene. Det er da naturlig å forstå konklusjonen – «barneverntjenesten har fulgt opp de plikter og krav som stilles til kontakt og oppfølging av fosterhjemmet utfra barnevernsloven og fosterhjemsforskriften» – slik at denne også omfatter vurderingen av informasjonen som ble gitt i forkant av plasseringen. I den andre tilsynssaken uttrykker Fylkesmannen at det var «umulig å fastslå med sikkerhet hvilken informasjon som ble videreformidlet fosterforeldrene, og om de ble forsvarlig informert» og at den manglende journalføringen var brudd på forvaltningsloven § 11 d og ulovfestede regler om god forvaltningsskikk.
Vurderingene og konklusjonene til Fylkesmannen fremstår i alle fall på dette punktet ikke forenelige i de to sakene. Antakelig har dette sammenheng med at Fylkesmannen tok stilling til den første saken uten at den var tilstrekkelig opplyst. Mangelfull saksopplysning fremstår derfor å ha fått avgjørende betydning for utfallet av vurderingen av dette spørsmålet i den første saken. Sett hen til konklusjonen om at barneverntjenesten brøt kravet til faglig forsvarlighet ved valget av fosterhjem for gutten, er det grunn til å tro at Fylkesmannens vurdering ville vært en annen av spørsmålet om barneverntjenestens oppfølging av fosterforeldrene etter plassering var forsvarlig.
Konklusjon
Ved behandlingen av tilsynssaker har Fylkesmannen et ansvar for at saksbehandlingen er forsvarlig. Blant annet må Fylkesmannen sørge for at saken er godt nok opplyst. Ombudsmannen mener saken ikke var godt nok opplyst fordi fosterforeldrene ikke fikk mulighet til å gi innspill til barneverntjenestens redegjørelse. Det var også feil å ikke informere fosterforeldrene om at Fylkesmannen senere gjennomførte et nytt tilsyn, som gjaldt barneverntjenestens plassering av barnet i fosterhjem hos dem.
Fylkesmannen har erkjent og beklaget flere svakheter i saksbehandlingen, og opplyst at embetet vil gjennomgå egen praksis og retningslinjer. Det er dermed ikke grunn til å be om en ny behandling av den konkrete saken.