A klaget til ombudsmannen 25. oktober 2016. Klagen gjaldt blant annet Fylkesmannen i Troms’ vedtak 19. november 2015 om å opprettholde vedtak om behandling med medisiner uten samtykke (tvangsmedisinering). Etter en gjennomgang av sakens dokumenter fant ombudsmannen grunn til å undersøke saken nærmere i brev 5. desember 2016.
I brevet ble det blant annet stilt spørsmål ved om Fylkesmannen hadde lagt til grunn en riktig norm i sin vurdering av om vilkårene for forventet virkning av behandling med legemidler uten eget samtykke var oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 fjerde ledd annet punktum. Det ble også bedt om en redegjørelse for hvilke «vesentlig bedring av tilstanden» pasienten ville få av de aktuelle legemidlene, og hvordan Fylkesmannen hadde vurdert eventuelle bivirkninger.
Fylkesmannen svarte i brev 3. januar 2017. Redegjørelsen fra Fylkesmannen ble sendt til klager, som har gitt enkelte kommentarer. I sitt avsluttende brev til Fylkesmannen, uttalte ombudsmannen:
Vilkårene for tvangsmedisinering
Avslutningsvis i sitt vedtak 19. november 2015 skriver Fylkesmannen:
«På bakgrunn av innhentet informasjon har Fylkesmannen fattet følgende vedtak: Fylkesmannens helse- og omsorgsavdeling finner at vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-4 er oppfylt, ved at.
1. Du har blitt tilstrekkelig undersøkt for at vedtak om behandling uten eget samtykke kan fattes.
2. Det finnes godtgjort i innhentet informasjon at dine symptomer er av en slik art at de beskrevne behandlingstiltak vil kunne føre til vesentlig bedring av tilstanden.
Du får altså ikke medhold i din klage.»
Etter psykisk helsevernloven § 4-4 fjerde ledd annet punktum kan behandlingstiltak uten samtykke bare igangsettes og gjennomføres «når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen» (ombudsmannens utheving). Bestemmelsen er omtalt slik på side 65 i Helsedirektoratets rundskriv IS-9/2012 (Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer):
«Det fastsettes også krav til forventet virkning av behandlingstiltakene. Det kreves høy sannsynlighet med hensyn til forventet virkning, og den forventede virkningen må være av kvalifisert art.»
Det er dermed klart at det ikke er tilstrekkelig for å oppfylle kravet til forventet virkning at et behandlingstiltak «vil kunne føre til vesentlig bedring av tilstanden», slik Fylkesmannens vedtak synes å legge til grunn i den siterte formuleringen.
I sin redegjørelse til ombudsmannen erkjenner Fylkesmannen at denne delen av vedtaksteksten ikke «i tilstrekkelig grad er nøyaktig i forhold til de krav som stilles i psykisk helsevernlovens § 4-4», og opplyser at formuleringen nå er endret i Fylkesmannens vedtaksbrev. Fylkesmannen opplyser også at det i sine vedtak har tydeliggjort hvordan eventuelle bivirkninger er vurdert.
Fylkesmannen opplyser at formuleringen i vedtaket ikke har hatt betydning for utfallet av klagen, da saken uansett er vurdert opp mot vilkårene i lovens § 4-4. Det vises til følgende formulering i Fylkesmannens vedtak 19. november 2015:
«Etter Lov om psykisk helsevern § 4-4 har faglig ansvarlig rett til å treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke når pasient er under tvungent psykisk helsevern. Behandling med legemidler uten eget samtykke kan bare gjennomføres med preparater som er registrert her i landet og i vanlig brukte doser. Legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger. Det skal forsøkes å oppnå samtykke til behandlingen. Pasienten skal være tilstrekkelig undersøkt, og behandlingen kan bare igangsettes og gjennomføres når det med stor sannsynlighet kan føre til [ombudsmannens utheving] helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. Vedtak kan påklages til Fylkesmannen av pasienten og hans eller hennes nærmeste»
Formuleringen «med stor sannsynlighet kan føre til» er identisk med ordlyden i § 4-4. Selv om begrepet «kan» nok i praksis betyr skal, jf. rundskrivet sitert ovenfor, virker det som om Fylkesmannen har hatt ett riktig rettslig utgangspunkt for sin behandling av saken.
Ombudsmannen ser positivt på de grep som Fylkesmannen har foretatt som følge av ombudsmannens henvendelse og lar saken bero med dette. Fylkesmannen bes likevel sende en kopi av den nye vedtaksmalen til orientering.
Vurderingen av vilkårene i den konkrete sak
På bakgrunn av henvendelsen fra ombudsmannen har Fylkesmannen redegjort for sine vurderinger av de forventede virkningene av medisinene og av eventuelle bivirkninger.
Fylkesmannen skriver blant annet at pasienten ikke hadde hatt innleggelser siden 2013, og at hun i denne perioden hadde brukt Cisordinol forbyggende mot mani. Hun hadde imidlertid sluttet med alle medisiner ca. 1 måned før innleggelse. Det opplyses at hun samarbeidet om tablettbehandling med Cisordinol den første tiden under innleggelsen, men at hun deretter ikke ville ta dem, og hun ble da beskrevet som økende manisk. Fylkesmannen kom til at behandling med antipsykotisk medisin «med stor sannsynlighet kunne føre til vesentlig bedring slik at hun igjen kunne fungere utenfor sykehuset».
Om eventuelle bivirkninger skriver Fylkesmannen at pasientens påstand om at hun har en svulst i magen som vokser og blør når hun tar medisiner ble ansett som en vrangforestilling, og at det utover dette ikke var kommet frem anførsler knyttet til bivirkningene under klagebehandlingen. Fylkesmannen skriver likevel at «vi kunne ha etterspurt faglig ansvarlig overlege sin vurdering av at legemiddelets virkning klart oppveide ulempene ved eventuelle bivirkninger».
Ombudsmannen har ikke medisinsk eller helsefaglig kompetanse, og vil derfor normalt være tilbakeholden med å overprøve Fylkesmannens medisinske vurderinger. Slik saken er opplyst for ombudsmannen, synes Fylkesmannens vedtak blant annet å være basert på tidligere erfaringer med virkningen av de aktuelle medikamentene på A. Hensett til ombudsmannens begrensede prøvingsmuligheter er det ikke grunnlag for noen kritikk av Fylkesmannens avgjørelse.
Den forventede virkningen av de aktuelle medikamentene, og sannsynligheten for slik virkning, burde vært nærmere beskrevet i Fylkesmannens vedtak. Disse manglene synes imidlertid å ha blitt rettet opp i redegjørelsen hit. Ombudsmannen lar derfor saken bero med den redegjørelsen som nå er gitt om de konkrete vurderingene av om vilkårene i psykisk helsevernloven § 4-4 var oppfylt.
Ombudsmannen ber likevel Fylkesmannen sørge for at det i fremtidige saker med indikasjoner på at en pasient kan ha bivirkninger, må sikres at ansvarlig overlege har vurdert og redegjort for muligheten for bivirkninger. Terskelen for å stille ansvarlig overlege spørsmål i disse sakene bør være lav, ettersom det gjelder vedtak av svært inngripende art.