Sakens bakgrunn
Klagerne er foreldre til tre barn som alle har ulike helsemessige utfordringer. De to eldste barna på henholdsvis ni og tre år har problemer med å ta til seg næring, og blir fulgt opp av helsepersonell. De har dagtilbud ved SFO og barnehage, men benytter ikke dette fullt ut, blant annet på grunn av spiseproblematikken. Den yngste gutten, A som er født i august 2016, har en sjelden stoffskiftesykdom (CPT2 alvorlig grad). Sykdommen gir alvorlige komplikasjoner for indre organer som hjerte og nyrer. Han har en hjerneskade, og har kort forventet levetid. Han var innlagt på sykehus en måned etter fødselen, og ved utskriving var han blant annet avhengig av flere ulike medisiner og å bli matet med sonde hver tredje time. Hvert måltid tok ca. 90 minutter.
Klagerne er bosatt i X Kommune. I et møte 1. september 2016 mellom foreldrene, spesialisthelsetjenesten og kommunen ble det søkt om avlastning i hjemmet hver natt. Søknaden ble avslått 5. september 2016. Bakgrunnen var at As bistandsbehov etter kommunens syn ikke oversteg bistandsbehovet for andre barn på fem uker i en grad som utløste rett til avlastning.
Vedtaket ble påklaget med hjelp fra spesialisthelsetjenesten. I et nytt vedtak 22. september 2016 innvilget kommunen avlastning to netter i uken i avlastningsbolig. Kommunen anså fortsatt ikke As bistandsbehov større enn for andre barn på samme alder i en grad som utløste rett til avlastning. Når det gjaldt betydningen av søsknenes situasjon, viste kommunen til at søknaden gjaldt A. Kommunen viste ellers til at mor på spørsmål om hvilke andre tjenester som kunne være aktuelle, hadde etterspurt hjemmehjelp, noen som kunne følge de eldre barna til og fra skole- og barnehage, samt leksehjelp. Kommunens fagsenter opplyste i vedtaket at de kun kunne vurdere tjenester i forhold til barnet med nedsatt funksjonsevne. Når kommunen likevel fant grunn til å innvilge to netter med avlastning i uken, var det for å imøtekomme familien i en vanskelig situasjon i forbindelse med overgangen ved utskriving fra sykehuset.
Da klagerne bare fikk delvis medhold gjennom kommunens vedtak 22. september 2016, ble saken videresendt Fylkesmannen i Oslo og Akershus for overprøving. På vegne av foreldrene sendte også Pasient- og brukerombudet i Oslo og Akershus en klage 10. oktober 2016. Det ble argumentert med at kommunen hadde lagt for lite vekt på spesialisthelsetjenestens vurderinger, ikke tatt hensyn til familiens helhetlige situasjon foreldrenes ønsker, og at det i vedtaket ikke fremkom en vurdering av hensynet til barnets beste.
Fylkesmannen opprettholdt vedtaket i avgjørelse 13. oktober 2016. Fylkesmannens vurdering var at familien mottok et forsvarlig tjenestetilbud fra kommunen. Etter Fylkesmannens syn var kommunens vedtak verken lovstridig eller åpenbart urimelig.
Vedtaket Fylkesmannen opprettholdt, gikk ut på at avlastningen skulle skje i avlastningsbolig. På tidspunktet for Fylkesmannens vedtak i klagesaken hadde imidlertid kommunen allerede etterkommet foreldrenes ønske om at avlastningen skulle skje i hjemmet. Etter det ombudsmannen har fått opplyst av klagerne, har denne ordningen også vært praktisert i etterkant av Fylkesmannens vedtak.
Foreldrene brakte saken inn for ombudsmannen 26. oktober 2016, og det ble i den forbindelse orientert om at virketiden for vedtak var forlenget til 30. november 2016. Etter at denne virketiden løp ut, har kommunen truffet et nytt vedtak om avlastning, som også har blitt påklaget til Fylkesmannen. Disse nye vedtakene har ikke vært undersøkt herfra.
Ombudsmannens undersøkelser
Det ble funnet grunn til å undersøke saken nærmere, og i brev 29. november 2016 ble Fylkesmannen i Oslo og Akershus bedt om å svare på flere spørsmål rundt vedtaket. Fylkesmannen svarte i brev
2. desember 2016, og klager kommenterte svaret 13. desember 2016. Fylkesmannen har ikke kommet tilbake til saken etter dette. Spørsmål, svar og merknader vil bli behandlet nedenfor i den grad de er relevante for de spørsmål ombudsmannen har funnet grunn til å uttale seg om.
Ombudsmannens syn på saken
1 Innledende bemerkninger
1.1 Retten til omsorgstjenester
Saken gjelder et delvis avslag på søknad om omsorgstjenester i form av nattavlastning. Den enkeltes rett til slike tjenester reguleres av pasient og brukerrettighetsloven. Av lovens
§ 2-1 a annet ledd følger det at «[p]asient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen». Bestemmelsen må ses i sammenheng med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, som pålegger kommunene å «sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester». Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 inneholder en liste over tjenester som kommunen «blant annet» må tilby for å kunne oppfylle forpliktelsene etter § 3-1. Avlastningstiltak er blant disse tjenestene, jf. § 3-2 første ledd nr. 6
bokstav d.
Av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-8 følger det at «[d]e som har særlig tyngende omsorgsarbeid, kan kreve at den kommunale helse- og omsorgstjenesten treffer vedtak om at det skal settes i verk tiltak for å lette omsorgsbyrden og hva tiltakene i tilfelle skal bestå i». Bestemmelsen innebærer at personer som oppfyller de nevnte vilkårene, vil ha rett til å få et vedtak fra kommunen. Bestemmelsen gir imidlertid ikke i seg selv den private parten noen rett til tilbud om avlastning, jf. Prop. 91 L (2010–2011) side 517. Om vedkommende har rett til å få tilbud om avlastningstiltak, beror prinsipielt sett på om dette er påkrevd for å oppfylle retten til «nødvendige helse- og omsorgstjenester» etter § 2-1 a annet ledd. I denne retten ligger det et krav om en viss «minstestandard» som kommunene ikke kan gå under, jf. Rt. 1990 s. 874 (Fusa-dommen) og Prop. 91 L (2010–2011) side 514. Så lenge denne minstestandarden er oppfylt, har kommunen stor skjønnsmessig frihet til å fastsette valg av tjeneste, omfang og utforming.
Også for vurderinger som i utgangspunktet hører under dette «frie skjønnet», gjelder imidlertid visse begrensninger. Kommunens vedtak kan være ugyldig dersom skjønnet bygger på uriktige oppfatninger av faktum eller rettsspørsmål. Vedtaket kan også være ugyldig dersom det ved skjønnsutøvelsen er tatt usaklige hensyn, eller dersom det ikke er lagt vekt på hensyn som skulle vært tillagt vekt, jf. også Eckhoff/Smith, Forvaltningsrett (10. utg. 2014) side 469. Hva som er relevante og saklige grunner etter hjemmelsloven, er et rettsanvendelsesspørsmål. Denne rettsanvendelsen kan etterprøves som en del av domstolenes, ombudsmannens og fylkesmannens gyldighetskontroll, jf. også Rt. 2007 s. 257 avsnitt 36.
1.2 Behandling av saker om omsorgstjenester
Forvaltningslovens regler om enkeltvedtak kommer i utgangspunktet til anvendelse på kommunens avgjørelser av søknader om avlastningstiltak som forventes å vare i mer enn to uker, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 annet ledd. Dette innebærer blant annet at saken må være tilstrekkelig utredet før vedtaket treffes, jf. forvaltningsloven § 17. Bortsett fra i tilfeller hvor søknaden innvilges fullt ut, plikter kommunen også å begrunne sitt vedtak, jf. § 24 første ledd. De nærmere kravene til begrunnelsen er regulert i § 25.
Kommunens avslag kan påklages til fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven§ 7-2. Forvaltningslovens regler gjelder så langt de passer for Fylkesmannens klagebehandling, jf. § 7-6 første ledd. Dette innebærer blant annet at Fylkesmannen har et selvstendig ansvar for å påse at saken er tilstrekkelig opplyst, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde ledd, og at vedtaket må begrunnes, jf.
§ 33 første ledd, jf. § 24.
Fylkesmannen «kan» i utgangspunktet prøve alle sider av saken, jf. § 34 annet ledd første punktum. Av § 34 annet ledd annet punktum følger det imidlertid at Fylkesmannen «skal» vurdere de synspunktene klageren kommer med. Uavhengig av hva parten har gjort gjeldende i klagen, har klageinstansen som regel også plikt til å vurdere om vedtaket er lovlig og har tilstrekkelig hjemmel, jf. bl.a. Kjønstad og Syse (red.), Velferdsrett II (4. utg. 2012) side 116 og Graver, Alminnelig forvaltningsrett (4. utg. 2015) side 483.
En begrensning i Fylkesmannens overprøvingsadgang er oppstilt i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6 annet ledd tredje punktum.
«Klageinstansen skal legge stor vekt på hensynet til det kommunale selvstyre ved prøving av det frie skjønn.»
Av lovforarbeidene fremgår det at bestemmelsen er ment å videreføre rettstilstanden etter sosialtjenesteloven 1991 § 8-7, jf. Prop. 91 L (2010–2011) side 396. Etter denne bestemmelsen kunne Fylkesmannen bare endre vedtaket dersom skjønnet var «åpenbart urimelig».
Begrensningen i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6 gjelder kun for Fylkesmannens overprøving av kommunens «frie skjønn». Ved gyldighetsvurderingen gjelder ingen tilsvarende begrensninger. I sin gyldighetskontroll kan Fylkesmannen kontrollere om kommunen har tatt riktig rettslig utgangspunkt, lagt riktig faktum til grunn og fulgt saksbehandlingsreglene. Det vises i denne sammenheng til Prop. 91 L (2010–2011) side 395–396, der det også presiseres at det hører inn under rettsanvendelsen å fastlegge hva som er «nødvendig helsehjelp». Tilsvarende vil gjelde med hensyn til vurderingen av hva som er «nødvendige helse- og omsorgstjenester» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.
2 Vurderingen av om vilkårene for avlastning var til stede
2.1 Rettslig utgangspunkt
Foreldre og deres mindreårige barn vil kunne ha rett til avlastningstiltak i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a annet ledd. Verken pasient- og brukerrettighetsloven eller helse- og omsorgstjenesteloven gir nærmere føringer for når og eventuelt i hvilket omfang slike avlastningstiltak skal tilbys. Forarbeidene og den øvrige forhistorien til helse- og omsorgstjenesteloven gir imidlertid veiledning. Kommunenes plikt til å tilby avlastningstiltak er en videreføring av tidligere sosialtjenestelov 13. desember 1991 nr. 81 § 4-2 bokstav b, og beskrives slik i Prop. 91 L (2010–2011) side 187:
«`Avlastningstiltak´ i bestemmelsens bokstav d er en videreføring av sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav b. Kommunen skal ha avlastningstilbud til personer og familier med særlig tyngende omsorgsarbeid. Avlastningstiltak er en forutsetning for at pårørende og andre skal ha mulighet til å utføre en så stor andel av omsorgstjenestene som de utfører i dag. Avlastning kan gis ut fra ulike behov og organiseres på ulik måte. Tjenesten kan tilbys i eller utenfor hjemmet, i eller utenfor institusjon og skal omfatte et forsvarlig tjenestetilbud for personen som har omsorgsbehovet. Avlastningstiltak skal hindre overbelastning, gi omsorgsyter nødvendig fritid og ferie og mulighet til å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. Det er viktig at det organiseres forskjellige avlastningsformer fordi behovene er svært ulike. God koordinering av løpende tjenester og bruk av individuell plan vil også bidra til å avlaste pårørende.» (kursivering i originalteksten)
Lovforarbeidene forutsetter altså at kommunens plikt til å tilby avlastning er begrenset til tilfeller hvor det foreligger «særlig tyngende omsorgsarbeid». Dette er i samsvar med ordlyden i sosialtjenesteloven 1991 § 4-2 bokstav b, hvor dette fremgikk uttrykkelig. At det må foreligge «særlig tyngende omsorgsarbeid» innebærer for det første at omsorgen må skille seg klart fra den omsorg som alle foreldre til enhver tid må gi sine mindreårige barn. Omsorgsarbeidet må for det annet være særlig tyngende. I forarbeidene til sosialtjenesteloven 1991 poengterte departementet at det ikke er et krav om at omsorgsmottaker må være pleietrengende, men at det tvert imot er tradisjon for å anvende dette tiltaket også i situasjoner som er krevende for familier av andre grunner, jf. Ot.prp. nr. 29 (1990–1991) side 57.
Hvorvidt det foreligger «særlig tyngende omsorgsarbeid» som utløser rett til avlastning eller andre tiltak, er et rettsspørsmål som fylkesmannen kan prøve fullt ut i klageomgangen. Det samme gjelder for spørsmålet om kommunens tjenestetilbud er tilstrekkelige til å oppfylle «minstestandarden» som gjelder for retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester. For å ta stilling til disse spørsmålene må fylkesmannen også ta stilling til hvilket faktum som skal legges til grunn for vurderingen. Heller ikke her gjelder det noen begrensninger for fylkesmannens overprøvingsadgang.
2.2 Kommunens og Fylkesmannens rettsanvendelse og konklusjon
Kommunen har i begrunnelsen for sitt vedtak 22. september 2016 tatt som utgangspunkt at krav på avlastningstiltak forutsetter at det foreligger et særlig tyngende omsorgsarbeid, og at dette innebærer at de foresatte må ha «omsorgsoppgaver som overgår det som er vanlig for barn på samme alder». Kommunen kom til at det ikke forelå slikt særlig tyngende omsorgsarbeid, men innvilget likevel avlastning to netter i uken for «å imøtekomme foreldrene i en vanskelig overgangsperiode». I begrunnelsen for hvorfor vilkåret om særlig tyngende omsorgsarbeid ikke ble vurdert å være oppfylt, heter det blant annet:
«Kommunen vil presisere at Rikshospitalet og foreldrene må skille mellom As bistandsbehov og eldre søskens bistandsbehov. Kommunen har mottatt en søknad om avlastning knyttet til omsorgen for A, og det er denne søknaden vi har vurdert.»
Også Fylkesmannen har i begrunnelsen for sitt vedtak lagt til grunn at et krav på avlastning forutsetter at det foreligger et meromsorgsbehov, og at meromsorgen er særlig tyngende. Det fremgår ikke uttrykkelig av begrunnelsen om Fylkesmannen har ansett at dette vilkåret er oppfylt. I begrunnelsen heter det imidlertid:
«Fylkesmannen ser at dere har en stor belastning på grunn av deres sønns diagnose og alvorlige helsetilstand. Vi ser at dere har en svært krevende omsorgsbyrde.»
Det fremgår heller ikke uttrykkelig av begrunnelsen om Fylkesmannen deler synspunktene i kommunens vedtak om at det må skilles mellom As og søsknenes bistandsbehov. Bistandsbehovet for det ene av søsknene er likevel berørt i Fylkesmannens begrunnelse:
«Videre opplyses det om at deres datter også er våken på natten. Fylkesmannen har forståelse for at dette gjør at deres samlede omsorgsoppgaver i forhold til barna om nettene ofte er krevende, men dette må i denne sammenheng ses i forhold til at de fleste familier i småbarnsfasen i perioder har mye nattevåke.»
I sitt brev 2. desember 2016 har Fylkesmannen opplyst at det «er lagt til grunn at det foreligger særlig tyngende omsorgsoppgaver da det er innvilget nattavlastning». Det er videre opplyst at det ved vurderingen blant annet ble sett hen til «brukers bistandsbehov, søsknenes helsemessige utfordringer og foreldrenes helsesituasjon». Fylkesmannen har også opplyst at As søsters «nattevåk … vil ha betydning for vurderingen for den totale belastningen som foreldrene står i og vil ha innvirkning på deres helsesituasjon».
2.3 Ombudsmannens merknader
Som det fremgår av det ovenfor gjengitte utdraget fra Prop. 91 L (2010–2011) side 187, er det et sentralt formål med avlastningstiltak å lette omsorgsbyrden for omsorgsyterne.
Dette – sammenholdt med de øvrige føringene som er gitt i lovforarbeidene – innebærer at man må ta hensyn til foreldrenes helhetlige omsorgs- og familiesituasjon når man vurderer omsorgsarbeidet, og ikke kun se hen til ett av barnas bistandsbehov. Selv om den omsøkte avlastningen bare gjaldt omsorgsoppgaver knyttet til A, måtte dermed også bistandsbehovet knyttet til de øvrige barna tas i betraktning ved vurderingen av om foreldrene totalt sett hadde «særlig tyngende omsorgsarbeid», og av hvor omfattende avlastningsbehovet fremsto. Kommunens syn om at det bare var As bistandsbehov som var relevant, bygget derfor på en uriktig rettsoppfatning.
Som nevnt har Fylkesmannen i sitt svar hit opplyst at det fra Fylkesmannens side ble lagt til grunn at det forelå en «særlig tyngende omsorgssituasjon», og at det ved denne vurderingen også ble sett hen til bistandsbehovet knyttet til As søsken og foreldrenes helsesituasjon. Det er uheldig at dette ikke fremkommer klart av begrunnelsen i Fylkesmannens vedtak. Som påpekt ovenfor er spørsmålet om det foreligger «særlig tyngende omsorgssituasjon», et rettsspørsmål. Både av hensyn til parten og med tanke på rettslig kontroll av vedtaket, er det viktig å kunne se hvordan Fylkesmannen har vurdert slike rettsspørsmål ved sin behandling av saken. Fylkesmannens syn innebar dessuten at Fylkesmannen var uenig i kommunens vurdering om at det ikke forelå en situasjon som utløste rett til avlastning, og også i den rettsoppfatningen som lå til grunn for denne konklusjonen. For å sikre at kommunen foretar en korrekt rettsanvendelse i senere saker, er det viktig at Fylkesmannen gir en begrunnelse som tydelig tilkjennegir hvordan Fylkesmannen har vurdert slike rettsspørsmål. Behovet for å rettlede kommunen gjorde seg særlig gjeldende i saken her, hvor det var påregnelig at kommunen vil måtte behandle nye søknader om avlastning fra foreldrene etter at virketiden for det påklagde vedtaket var utløpt.
3 Utredning og vurdering av det faktiske bistandsbehovet
3.1 Rettslig utgangspunkt
Vurderingene av den private parts krav på omsorgstjenester – og av hvilke tjenester som eventuelt skal tilbys – må ta utgangspunkt i den faktiske situasjonen på vedtakstidspunktet. Av forvaltningsloven § 33 første ledd, jf. § 17 første ledd første punktum, følger det at klageinstansen plikter å påse at saken er tilstrekkelig opplyst før vedtak fattes. Det er flere grunner til at sakens opplysning er særlig viktig for denne typen saker. For det første må man i slike tilfeller ofte foreta sammensatte vurderinger, hvor ulike momenter spiller inn, og det er ofte flere berørte parter eller interesser man må ta hensyn til. Det er derfor avgjørende at Fylkesmannen får et så riktig bilde av saken som mulig. For det annet er avgjørelser om avlastningstiltak og andre omsorgstjenester av stor praktisk og personlig viktighet for berørte parter.
Dersom det er uenighet eller uklarheter knyttet til hvordan den faktiske situasjonen er, må forvaltningen foreta en bevisvurdering. Utgangspunktet er at forvaltningen skal legge til grunn det faktum som ut fra bevissituasjonen fremstår som mest sannsynlig, jf. også Kjønstad og Syse, Velferdsrett I (5. utg. 2012) side 79. Hvorvidt forvaltningen ved sin vurdering har bygget på et riktig faktum, kan ha betydning for vedtakets gyldighet.
Bevisvurderingen er ikke en del av forvaltningens «frie skjønn». Undersøkelser, utredninger og observasjoner som kommunen har gjort i forbindelse med sitt vedtak, vil kunne være relevante ved Fylkesmannens bevisvurdering. Hvordan kommunen har vurdert og avveid slik dokumentasjon mv. ved sin bevisvurdering, vil derimot ikke ha selvstendig betydning ved Fylkesmannens bevisvurdering. Fylkesmannen må på selvstendig grunnlag vurdere hvilket faktum som – alle tilgjengelige informasjonskilder tatt i betraktning – fremstår som mest sannsynlig. Fylkesmannen må også vurdere om det som foreligger av dokumentasjon mv., gir et forsvarlig grunnlag for bevisvurderingen. Dersom dette ikke er tilfellet, må Fylkesmannen ta de skritt som er påkrevd for å få saken tilstrekkelig opplyst.
3.2 Fylkesmannens begrunnelse og redegjørelse
I forbindelse med søknaden til kommunen fremla klagerne flere uttalelser og erklæringer fra personer innenfor spesialisthelsetjenesten. I sin klage til Fylkesmannen gjorde klagerne gjeldende at vurderingene fra spesialisthelsetjenesten ikke var blitt tillagt tilstrekkelig vekt. Det ble samtidig fremlagt enkelte ytterligere uttalelser og erklæringer.
I brevet herfra 29. november 2016 ble Fylkesmannen spurt om hvilken vekt spesialisthelsetjenestens beskrivelse av As sykdomsbilde, søvnmønster, behov for å bli roet og tidsbruk ved mating og nødvendig vedlikehold av sonde med tilhørende utstyr og betjening av ernæringspumpe har hatt i Fylkesmannens konkrete vurdering. I denne forbindelse ble Fylkesmannen bedt om å tilkjennegi om man anså det faktum som ligger til grunn for vedtaket å være i tråd med de vurderingene av A og den øvrige familiens situasjon og bistandsbehov som var beskrevet i de framlagte erklæringene fra helse- og sosialfaglig personell. Det ble også bedt om at Fylkesmannen oppga grunnlaget for eventuelt å legge til grunn et avvikende faktum på dette punktet.
I sitt brev hit 2. desember 2016 svarte Fylkesmannen blant annet følgende:
«Fylkesmannen kan imidlertid ikke se at vi har fraveket noe faktum som er fremkommet i saksfremstillingen, verken fra kommunens eller klagers side. Det Fylkesmannen har gjort er å foreta en avveiing av de relevante momentene som foreligger i saken, herunder blant annet spesialisthelsetjenestens vurderinger, herunder blant annet foreldrenes tyngende situasjon, spesialisthelsetjenestens anbefaling, kommunens plikter i henhold til helselovgivingen, klagers medvirkningsrett, barnets behov og den totale familiesituasjonen til klager.»
Fylkesmannen erkjente imidlertid at det ikke uttrykkelig fremgikk av begrunnelsen i vedtaket at de nevnte momentene var vurdert. For øvrig framhevet Fylkesmannen at spesialisthelsetjenestens beskrivelse hadde vært «et av hovedargumentene som beviser og ikke minst begrunner foreldrenes særlige tyngende omsorgsarbeid.»
3.3. Ombudsmannens merknader
Ombudsmannen har gått gjennom de erklæringene mv. fra spesialisthelsetjenesten som Fylkesmannen hadde tilgang til ved sin behandling av klagesaken. Blant disse var søknad 7. september 2016 fra en klinisk sosionom ved Oslo universitetssykehus. I søknaden gir hun følgende beskrivelse av As oppfølgingsbehov på søknadstidspunktet:
«Det kan ikke understrekes nok hvilken psykisk og påkjenning og belastning foreldrene har i omsorgen for A. Omsorgsarbeidet strekker seg kontinuerlig gjennom natten og hele døgnet. Selv om A er i en alder hvor han, uavhengig av funksjonsnivå, ville krevd kontinuerlig tilsyn og oppfølging, er omsorgsarbeidet betydelig mer fysisk og psykisk belastende for foreldrene enn det er for andre foreldre med friskt barn på samme alder.
A må bæres og trøstes hele døgnet da han kun sovner inn unntaksvis. Han sover da max 15 min.»
Fylkesmannen hadde videre tilgang til kommunens vedtak 22. september 2016. I begrunnelsen er det blant annet gjengitt et notat oversendt fra Rikshospitalet 19. september 2016:
«Angående administrering av måltid på natt. Måltider administreres hver 3 time hele døgnet og pågår 1,5 timer per måltid. Dvs. at de må klargjøre og administrere/avslutte måltider hver 1,5 time. Dette samt at pas sover svært lite fører til at den som er opp med han ikke får sovet noe på natt.»
Fylkesmannen hadde videre mottatt rapport 5. oktober 2016 fra en fysioterapeut ved Y helsestasjon. I rapporten heter det blant annet:
«A får jevnlig mat og medisiner gjennom nesesonde. Han har perioder på dagen der han er aktiv, men trenger også mye hvile. Han trenger hjelp til å finne gode hvilestillinger som ivaretar hans behov for stabilitet og trygghet og samtidig forebygger leiebetingete plager og refluks. Hans begrensede egenaktivitet medfører et stort behov for voksenstyrt endring av stilling/leie i løpet av døgnet … Når han gir uttrykk for uro eller ubehag er det viktig å være tett på ham for å endre stilling og gi støtte og stabilitet enten med en hånd under nakken, ved å samle armene mot kroppen eller ved å gi full støtte til kroppen på fang. Dersom man ikke raskt responderer på hans signaler om ubehag, er det fare for at ham begynner å gråte mer høylydt. Dette medfører en stor påkjenning på hans hjerte og kan få fatale konsekvenser…
A har behov for en trygg voksenperson som kan `lese´ hans signaler og behov, og ikke minst respondere raskt på disse signalene. Jeg anser dette behovet for å være nærmest døgnkontinuerlig.»
Fylkesmannen hadde også tilgang til en erklæring 11. oktober 2016 fra en overlege og en klinisk sosionom ved Oslo universitetssykehus. I erklæringen heter det blant annet:
«A krever mye stell og ernæring, dag og natt, den tid han lever. A må ha mat på pumpen over 90 minutter, døgnkontinuerlig. Dvs. tre ganger så mye tid på mating sammenlignet med et friskt barn på samme alder. I tillegg, pga sin hjertesvikt og underliggende metabolske tilstand har han lett for å kaste opp og foreldrene må ved 6/8 måltider: ta ham opp flere ganger underveis i måltidet stoppe pumpen for å unngå oppkast. Dette forlenger matingssituasjonen ytterligere. Tillaging av maten til pumpen, rengjøring og av og på montering er tidkrevende. Han får i tillegg tre ulike medisiner, tre ganger om dagen. Foreldrene er vant til at han kan kaste opp under måltider. Denne uken hadde han imidlertid en episode mellom måltider hvor han plutselig kastet opp mens foreldre hadde ryggen til et øyeblikk. Gutten ble stiv og deretter svært slapp (sannsynligvis pga en liten aspirasjon). Etter dette tør ikke foreldre gå fra ham et øyeblikk.
A sover veldig lite/er mye urolig slik tidligere beskrevet. Han sover maksimalt 1–2 timer sammenhengende dag og natt. Foreldrene bytter på å våke over ham om natten»
Fylkesmannen har i begrunnelsen for sitt vedtak lagt til grunn at A «ikke krever kontinuerlig oppfølging på nattestid, men at han om natten fortsatt må ha mat hver 3. time hele døgnet rundt» og at dette «tar tid 1,5 time». Beskrivelsene i de gjengitte utdragene tegner etter ombudsmannens syn temmelig klart et bilde av et barn som har et behov for oppfølging på nattestid som strekker seg betydelig utover den tid som går med til selve matingen. Det er på denne bakgrunn vanskelig å følge Fylkesmannen når det gis uttrykk for at det ikke er noen uenighet mellom Fylkesmannen og spesialisthelsetjenesten om faktum i saken.
Som ansvarlig beslutningstaker skal Fylkesmannen foreta en selvstendig bevisvurdering. Dette innebærer at Fylkesmannen ikke uten videre er forpliktet til å legge til grunn opplysninger om faktiske forhold som fremkommer i informasjon fra helsepersonell, den private part eller andre som har hatt befatning med saken. Ved sin bevisvurdering må imidlertid Fylkesmannen gjennomgå alle relevante informasjonskilder og vurdere betydningen av eventuelle uenigheter og andre motstridende opplysninger.
Begrunnelsen i Fylkesmannens vedtak gir etter ombudsmannens syn ikke noen tilfredsstillende forklaring på hvorfor Fylkesmannen har lagt til grunn et annet faktum enn det som er beskrevet i de fremlagte erklæringene. Ombudsmannen kan heller ikke se at Fylkesmannens opplysninger i brevet hit er egnet til å forklare dette.
I redegjørelsen hit for den «avveining av de relevante momentene som foreligger i saken», er det nevnt en rekke «momenter» som vanskelig kan anses relevant for vurderingen av hvilket faktum som skal legges til grunn. Dette kan tyde på at Fylkesmannen ikke har hatt et tilstrekkelig bevisst forhold til forskjellen på bevisvurderinger, rettsanvendelse og «fritt skjønn» ed overprøvingen av kommunens vedtak. Som tidligere nevnt er utgangspunktet at Fylkesmannen skal legge til grunn det faktum som ut fra bevissituasjonen fremstår som mest sannsynlig. På bakgrunn av dette faktum må Fylkesmannen ta stilling til om kommunens vedtak oppfyller vilkårene om «forsvarlig minstestandard», og om kommunens skjønnsutøvelse er åpenbart urimelig.
Ombudsmannen finner på denne bakgrunn at det knytter seg begrunnet tvil til om Fylkesmannen har foretatt en korrekt og forsvarlig bevisvurdering knyttet til As oppfølgingsbehov på nattestid.
4 Hensynet til barnets beste
4.1 Rettslig utgangspunkt
Forvaltningen er forpliktet til å følge FNs barnekonvensjon, som gjelder som norsk lov med forrang fremfor annen lovgivning, jf. menneskerettsloven § 3. Barnekonvensjonen art. 3 nr. 1 lyder:
«Ved alle handlinger som vedrører barn, enten de foretas av offentlige eller private velferdsorganisasjoner, domstoler, administrative myndigheter eller lovgivende organer, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn.»
Hensynet til barnets beste er også slått fast i Grunnloven § 104 annet ledd. Det fremgår av forarbeidene at grunnlovsbestemmelsen er utformet etter mønster av barnekonvensjonens artikkel 3 nr. 1, for å kunne trekke veksler på internasjonal tolkingspraksis, jf.
Dok. 16 (2011–2012) side 192.
Prinsippets innhold er utdypet blant annet i Høstmælingen, Kjørholt og Sandberg (red.), Barnekonvensjonen – Barns rettigheter i Norge (3. utg. 2016) side 68:
«I enkeltsaker er poenget at det skal skje en konkret og individuell vurdering av hva som er best for det barnet saken gjelder, innenfor de rammene lovgivningen trekker opp.»
I en slik vurdering må man ta utgangspunkt i det enkelte barns behov og forutsetninger, og om nødvendig undersøke dette nærmere. Høyesterett har ved flere anledninger gjennomgått prinsippets betydning i enkeltsaker. I Rt. 2015 s. 93 avsnitt 65 oppsummerer førstvoterende rettstilstanden slik:
«Barnekomiteen fremhever i General Comment No. 14 at artikkel 3 nr. 1 gir en rett for det enkelte barn som er `directly applicable (self-executing) and can be invoked before a court´, jf. avsnitt 6. Det fremheves samme sted at bestemmelsen dessuten virker som et tolkningsprinsipp, og gir preferanse for `the interpretation which most effectively serves the child’s best interests´. Artikkel 3 nr. 1 er også en prosedyrebestemmelse, i den forstand at avgjørelser som gjelder barn, både må vise at barnets interesser er identifisert, og hvordan de er veiet mot andre hensyn. I avsnitt 36-40 utdyper Barnekomiteen selve normen. Det fremgår at hensynet til barnet ikke er det eneste, og heller ikke alltid det avgjørende, jf. her også plenumsdommen i Rt. 2012 s. 1985 avsnitt 134-136. Men komiteen understreker at ved avveiningen mot andre interesser skal hensynet til barnets beste ha stor vekt – det er ikke bare ett av flere momenter i en helhetsvurdering: Barnets interesser skal danne utgangspunktet, løftes spesielt frem og stå i forgrunnen.»
Forpliktelsene etter barnekonvensjonen innebærer altså for det første at forvaltningen under saksforberedelsen må kartlegge og identifisere alle berørte barns interesser. Dersom kartleggingen viser at saken berører ett eller flere barns interesser, plikter forvaltningen for det annet å legge stor vekt på disse interessene ved sine skjønnsmessige vurderinger. For det tredje må det fremkomme av begrunnelsen for vedtaket hvordan disse interessene er vurdert og vektlagt i forhold til andre momenter.
4.2 Ombudsmannens spørsmål og Fylkesmannens svar
Det fremgår ikke av kommunens vedtak om hensynet til barnets beste er blitt vurdert. I klagen til Fylkesmannen ble dette uttrykkelig påpekt. Heller ikke begrunnelsen i Fylkesmannens vedtak inneholder noen vurdering av «barnets beste».
I brevet herfra ble Fylkesmannen bedt om å redegjøre for sin vurdering av hensynet til barnets beste. Dersom slik vurdering ikke var gjort, ble det bedt om at Fylkesmannen foretok en vurdering. Fylkesmannen ble spurt om å tilkjennegi sitt syn på om det ved denne vurderingen også skal legges vekt på hensynet til As to eldre søsken.
I Fylkesmannens svar ble det opplyst at det ble vurdert å være det beste for A at avlastningen foregikk utenfor hjemmet, da foreldrene ville få en reell avlastning som hindret utmatting. Utover dette kan det ikke ses at temaet «barnets beste» er behandlet i Fylkesmannens svar.
4.3 Ombudsmannens merknader
Det er på det rene at dette er en sak som berører barn. I slike saker skal hensynet til barnets beste være et grunnleggende hensyn, og alle berørte barns interesser skal identifiseres og vurderes. Det presiseres i denne sammenheng at barnekonvensjonen artikkel 3 nr. 1 gir anvisning på at man må ta hensyn til alle barn som berøres av handlingen. Ved vurderingen av om en familie har rett til avlastningstiltak, vil tiltakets art og formålet med tiltaket tilsi at man må ta hensyn til interessene til alle barna i familien, og ikke kun barnet som avlastningstiltaket direkte retter seg mot.
Fylkesmannens opplysning om at det ble ansett å være til As beste at avlastningen skjedde utenfor hjemmet, gjenspeiles ikke i Fylkesmannens opprinnelige begrunnelse i vedtaket 13. oktober 2016. Heller ikke for øvrig inneholder begrunnelsene i Fylkesmannens og kommunens vedtak noe som tilkjennegir at de berørte barnas interesser har vært kartlagt og vektlagt i tråd med de krav som følger av barnekonvensjonen art. 3 nr. 1.
Selv når det ses hen til de nye opplysningene i Fylkesmannens brev hit, kan det ikke legges til grunn at det har vært foretatt en tilstrekkelig kartlegging og vektlegging av alle de berørte barnas interesser i saken. Opplysningene er kun knyttet til spørsmålet om hvor avlastningen skulle finne sted, og hensynet til søsknene er ikke berørt.
Da Fylkesmannen – til tross for direkte spørsmål herfra – ikke har gitt noen fullverdig redegjørelse for hvordan de berørte barnas interesser eventuelt har vært kartlagt og vektlagt, må ombudsmannen legge til grunn at det ikke fant sted en fullverdig kartlegging og vektlegging av disse interessene.
I klagen til Fylkesmannen var det uttrykkelig gjort gjeldende at kommunen ikke hadde gjort en «barnets beste»-vurdering. At Fylkesmannen ikke har behandlet denne innvendingen mot vedtaket, er et brudd på forvaltningsloven § 34 annet ledd annet punktum. At de berørte barnas interesse ikke er tilstrekkelig kartlagt, er heller ikke i samsvar med forvaltningens utredningsplikt. Dersom disse interessene heller ikke er blitt vektlagt ved forvaltningens skjønnsutøvelse, utgjør dette videre en mangel ved skjønnet. Det er også i strid med forpliktelsene etter Grunnloven § 104, menneskerettsloven og FNs barnekonvensjon.
Det bes om at Fylkesmannen gjennomgår sine rutiner for å sikre at det i saker som berører barn, alltid blir foretatt en kartlegging av hva som er de berørte barnas interesser, og at disse interessene tillegges stor vekt ved forvaltningens vurderinger.
5 Krav om et forsvarlig tjenestetilbud
5.1 Rettslig utgangspunkt
Kravet om at helse- og omsorgstjenester som ytes eller tilbys skal være forsvarlige, fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd første punktum. I forsvarlighetskravet ligger det blant annet et krav om at den enkelte skal gis et helhetlig, koordinert og verdig helse- og omsorgstjenestetilbud, jf. § 4-1 første ledd annet punktum bokstav a og b. I Prop. 91 L (2010—2011) på side 263 flg. er innholdet i forsvarlighetskravet nærmere utdypet:
«Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven. Forsvarlighetskravet for helse- og omsorgstjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg dermed også i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatninger.
Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig.
Mellom god praksis, og forsvarlighetskravets nedre grense, vil det være rom for at kommunen kan utøve skjønn. Det følger imidlertid av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.»
Selv om helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 etter sin ordlyd regulerer forvaltningens plikter, har kravet om forsvarlighet også betydning for den enkelte pasient og brukers rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a annet ledd. Det vises i denne sammenheng til Kjønstad og Syse, Velferdsrett I (5. utg. 2012) side 195:
«Forsvarlighetskravet er regelfestet i [helse- og omsorgsloven] § 4-1. Forståelsen av hva som er `nødvendige helse- og omsorgstjenester´ må tolkes slik at det gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering av den enkelte pasient og brukers behov. Forsvarlighetskravet er i § 4-1 utdypet slik at tjenesten skal tilrettelegges slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud»
Fylkesmannen har full adgang til å prøve om tilbudet til pasienten eller brukeren oppfyller kravet om en forsvarlig minstestandard. Ved denne lovlighetsvurderingen må Fylkesmannen blant annet vurdere om brukerens behov for et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud er ivaretatt i en slik grad at tilbudet ikke fremstår som uforsvarlig.
5.2 Kommunens og Fylkesmannens begrunnelser og redegjørelsen hit
I begrunnelsen for kommunens vedtak 22. september 2016 heter det blant annet følgende:
«Nattavlastning hjemme gis kun i svært spesielle situasjoner, og kun der det er nødvendig med kontinuerlig overvåkning av oksygentilførsel og metning. Og da kun knyttet til de nettene som kommer foran foreldrenes arbeidsdager.»
I brevet herfra ble det bedt om Fylkesmannens syn på om kommunene etter gjeldende rett har adgang til å begrense muligheten til å få nattavlastning i hjemmet til slike tilfeller som nevnt over. Fylkesmannen ble videre spurt hvilke momenter som var vektlagt når det fra Fylkesmannen side var konkludert med at familien mottok et forsvarlig tjenestetilbud fra kommunen. I denne forbindelse ble det uttrykkelig spurt om familiens behov for et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud var et relevant tema i denne vurderingen, og hvordan dette behovet eventuelt ble ivaretatt gjennom vedtaket som Fylkesmannen opprettholdt.
Fylkesmannen har ikke kommentert spørsmålene om betydningen av et helhetlig og koordinert omsorgstjenestetilbud i sitt svar til ombudsmannen, og heller ikke spørsmålet om kommunens avgrensning av tilbudet om avlastning i hjemmet. Når det gjaldt kravet til forsvarlighet, ble det vist til kravet om «minstestandard». Om dette skrev Fylkesmannen:
«Slik saken fremsto for Fylkesmannen er det ikke vesentlig uenighet mellom partene om hva som er faktum i saken, men det er uenighet om hva minstestandarden for utmåling av tjenester og utforming av tjenestetilbudet konkret innebærer. Dette siste må sees i samsvar med forarbeidenes føring om at det må foretas en helse- og sosialfaglig vurdering ut fra brukers hjelpebehov. I dette ligger også et krav til en konkret og individuell vurdering. Dette har Fylkesmannen gjort ved å diskutere saken på et fagmøte i vår avdeling. I dette fagmøtet deltar medarbeidere som arbeider med denne typen saker og som har ulik faglig bakgrunn, blant annet jurist, sosionom, sykepleier og allmennlege.»
Fylkesmannen opplyste også at det sjelden ble satt en minstestandard for nødvendige tjenester i enkeltsaker, med mindre det ble konkludert med at tjenestetilbudet var under minstestandarden.
5.3 Ombudsmannens merknader
For å avgjøre om de tjenester det klages over tilfredsstiller brukerens rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, må det vurderes om tjenesten som blir tilbudt ligger over forsvarlig minstestandard. Fylkesmannen har vist til at det må foretas en konkret, individuell helse- og sosialfaglig vurdering av brukerens hjelpebehov for å avgjøre om en tjeneste er forsvarlig i det konkrete tilfellet. Dette utgangspunktet er ombudsmannen enig i.
Kravet til forsvarlighet innebærer blant annet at tjenestetilbudet til den enkelte bruker skal være tilstrekkelig helhetlig og koordinert. Det er på det rene at familien mottar helsetjenester fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Da Fylkesmannen ikke har besvart ombudsmannens spørsmål om hvorvidt og hvordan dette har blitt vektlagt, knytter det seg begrunnet tvil til om Fylkesmannen har foretatt en korrekt og tilstrekkelig forsvarlighetsvurdering.
Ombudsmannen tar ikke stilling til om to netters nattavlastning i uken er under minstestandarden for et forsvarlig tjenestetilbud i denne saken. Det bemerkes likevel at dersom man ikke legger riktig faktum til grunn, eller ikke vurderer alle relevante hensyn, kan dette bidra til å gjøre forsvarlighetsvurderingen mangelfull.
Ombudsmannen har for øvrig merket seg at kommunen – til tross for det som fremkommer i begrunnelsen for vedtaket 22. september 2016 – har imøtekommet klagernes ønske om at nattavlastning skal skje i hjemmet. Ombudsmannen utelukker ikke at kommunens snevre utgangspunkt for når avlastning i hjemmet kan tilbys, vil kunne være uforenlig med kravet om forsvarlig minstestandard i konkrete saker.
6 Vektlegging av brukernes ønske
6. 1 Rettslige utgangspunkter
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd første punktum at brukeren har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester». Av § 3-1 annet ledd annet punktum følger det at utforming av tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-2 første ledd nr. 6 skal legges stor vekt på hva brukeren mener.
6.2 Fylkesmannens begrunnelse og redegjørelse
Det fremgår ikke uttrykkelig av begrunnelsen i kommunens og Fylkesmannens vedtak at det er lagt stor vekt på foreldrenes ønsker. I brevet herfra 29. november 2016 ble det spurt om Fylkesmannen anså at det var lagt tilstrekkelig vekt på hensynet til foreldrenes behov.
I sitt svar opplyste Fylkesmannen at man hadde sett foreldrenes ønske om avlastning hver natt i hjemmet, og at dette var beskrevet i vedtaket under overskriften «Sammendrag av opplysninger». Fylkesmannen erkjente at det ikke kom helt klart frem av begrunnelsen at dette var vektlagt. Det ble samtidig presisert at den omstendighet at Fylkesmannen ikke hadde tatt klagen til følge, ikke var ensbetydende med at det ikke var lagt stor vekt på hva foreldrene mente ved utmålingen og utformingen av tjenestetilbudet
6.3 Ombudsmannens merknader
Ombudsmannen tar til etterretning Fylkesmannens opplysninger om at det ble lagt vekt på foreldrenes ønsker ved utmåling og utforming av avlastningstilbudet. Som Fylkesmannen også har erkjent, burde imidlertid dette kommet tydeligere frem av begrunnelsen i vedtaket. Det følger av forvaltningsloven § 25 siste ledd at de «hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes» i begrunnelsen for vedtaket. Selv om foreldrenes ønsker i dette tilfellet ikke ble tillagt avgjørende vekt, har det likevel en verdi i seg selv at begrunnelsen utformes på en måte som viser at ønskene ble tatt i betraktning.
7 Manglende svar på ombudsmannens spørsmål
Som det fremgår av redegjørelsen ovenfor, har Fylkesmannen unnlatt å svare på flere av de spørsmålene som ble stilt i ombudsmannens brev 29. november 2016. Dette gjelder blant annet spørsmålet om barnas interesser ble kartlagt og vektlagt, samt spørsmålene om det ble lagt vekt på familiens behov for et helhetlig og koordinert tjenestetilbud ved Fylkesmannens forsvarlighetsvurdering.
Det følger av ombudsmannsloven § 7 første ledd at ombudsmannen har krav på å få de opplysninger fra forvaltningen som kreves for at han skal kunne utføre sitt verv. At forvaltningen lojalt medvirker til å opplyse saken, er en forutsetning for at ombudsmannen skal kunne utføre sitt verv på en tilfredsstillende måte. Det er på denne bakgrunn beklagelig at Fylkesmannen har unnlatt å besvare enkelte av spørsmålene som ble stilt i brevet herfra
Oppsummering
Saken gjelder et delvis avslag på søknad om omsorgstjenester i form av avlastningstiltak. Søkerne er foreldre til tre barn. Den omsøkte avlastningen gjelder omsorgen for det yngste barnet, som lider av en sjelden stoffskiftesykdom. På søknadstidspunktet var han fire uker gammel.
Formålet med avlastningstiltak tilsier at det må tas hensyn til foreldrenes helhetlige omsorgs- og familiesituasjon når man vurderer om det foreligger «særlig tyngende omsorgsarbeid» som kan gi rett til avlastningstiltak. Fylkesmannen har – i motsetning til kommunen – lagt dette til grunn ved sin vurdering. I motsetning til kommunen har Fylkesmannen også konkludert med at foreldrene hadde «særlig tyngende omsorgsarbeid». Det er uheldig at det ikke kommer klart frem av begrunnelsen i vedtaket at Fylkesmannen var uenig i kommunens rettsanvendelse og konklusjon. Det burde også gått tydeligere frem at foreldrenes ønsker var tatt i betraktning ved vurderingen av hvilke tjenester som skulle tilbys.
Det knytter seg begrunnet tvil til om Fylkesmannen har foretatt en korrekt og holdbar bevisvurdering med hensyn til barnets behov for oppfølging på nattestid. Videre er hensynet til barnets beste verken kartlagt, vurdert eller synliggjort i vedtaket. Det er også knyttet begrunnet tvil til om Fylkesmannen har foretatt en korrekt og tilstrekkelig forsvarlighetsvurdering.
Det er for øvrig kritikkverdig at Fylkesmannen har unnlatt å svare på enkelte av de spørsmålene som er blitt stilt fra ombudsmannens side.
Virketiden for det påklagede vedtaket om avlastning er utløpt. Etter det ombudsmannen forstår, har imidlertid foreldrene også påklaget et senere vedtak om avlastning til Fylkesmannen. Fylkesmannen har i brevet hit 2. desember 2016 opplyst at denne klagesaken vil bli prioritert. Dersom denne saken er avgjort, bes det om at Fylkesmannen gjennomgår vedtaket på nytt i lys av ombudsmannens merknader. For øvrig bes Fylkesmannen om å merke seg ombudsmannens synspunkter og ta hensyn til disse ved sin fremtidige behandling av klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven.