Sakens bakgrunn
A (heretter klageren) mottok i perioden 2012 til 2015 behandling ved X (heretter sykehuset). I to henvendelser mottatt av sykehuset hhv. 18. og 30. desember 2019 krevde klageren at sykehuset skulle rette eller slette opplysninger i hennes pasientjournal. Totalt omfattet kravene 48 journalinnføringer fra 2013 og 2014 nedtegnet av fire behandlere i tre ulike behandlingsforløp. Klageren mente blant annet at flere opplysninger i journalen var uriktige, mangelfulle eller misvisende, og at de samlet sett gav et unyansert bilde av henne. Hun mente også at tre av behandlerne hadde stilt uriktige diagnoser. Vedlagt kravene fulgte forslag til alternative journalinnføringer og notater hun selv hadde skrevet, som skulle bidra til å nyansere fremstillingen av henne. Hun ba om at disse notatetene ble inntatt i journalen.
Den 27. januar 2020 fattet sykehuset vedtak om å avslå kravene. Sykehuset begrunnet vedtaket med at det ikke var grunnlag for å endre opplysningene om diagnose. Det var heller ikke grunnlag for å endre andre opplysninger, som sykehuset mente gav uttrykk for behandlernes oppfatninger og vurderinger. I vedtaket skrev sykehuset at klagerens brev og notater ble lagt inn i journalen slik hun hadde bedt om.
Den 20. februar 2020 påklaget klageren vedtaket til Statsforvalteren i Vestland (heretter Statsforvalteren). Vedlagt klagen fulgte kravene om endring i de 48 journalføringene som ble sendt til sykehuset i desember 2019. Klageren klaget på sykehusets behandling av saken, og gjorde blant annet gjeldende at begrunnelsen for vedtaket var mangelfull.
Den 13. august 2020 stadfestet Statsforvalteren sykehusets vedtak. Klageren klaget avslaget på retting og sletting inn til Sivilombudet. Da klagen syntes å inneholde nye anførsler, ba ombudet klageren om å ta opp disse anførslene med Statsforvalteren før ombudet vurderte saken. Klageren anmodet derfor Statsforvalteren om å foreta en ny vurdering av saken. Under overskriften «Hvorfor jeg ønsker ny vurdering» skrev hun:
«Når det gjelder selve kravene, har dere gjort et begrenset utvalg av en helhet, nemlig fokusert på gitte diagnoser. […] Jeg har blant annet understreket at det er premissene og bakgrunnen for de tildelte hoveddiagnosene som er grunnleggende feil og misvisende. […] Jeg lurer på i hvilken grad forvaltningsapparatet har sett og forstått kravene mine, og om dere i tilstrekkelig grad har registrert hva de grunnleggende ankepunktene mine er.»
Statsforvalteren svarte at saken ble avgjort i 2020, og at det ikke hadde kommet nye opplysninger som tilsa at saken skulle gjenopptas. Klageren klaget på ny til Sivilombudet og anførte blant annet at begrunnelsen for vedtaket etterlot et inntrykk av at Statsforvalteren ikke hadde vurdert hele kravet.
Etter en gjennomgang av klagen og sakens dokumenter fant ombudet grunn til å foreta nærmere undersøkelser av saken.
Våre undersøkelser
I brev herfra 31. mai 2022 spurte vi blant annet om Statsforvalteren hadde avgrenset saken til spørsmål om endring av diagnoser. For det tilfelle at Statsforvalteren ikke hadde avgrenset saken til å gjelde diagnoser, spurte vi om de hadde tatt stilling til hvert av de enkelte kravene om endringer, og om dette i så fall fremkom tydelig nok i begrunnelsen.
Statsforvalteren svarte at de hadde gått gjennom hele klagen, og på samme måte som sykehuset funnet at kravene om retting og sletting gjaldt grunnlaget for kliniske skildringer, vurderinger og diagnoser som var innhentet under samtaler med pasienten. De så i ettertid at begrunnelsen kunne vært mer presis, og relatert til journalen fra hver behandler. Statsforvalteren mente ikke det skulle vært fattet «særskilte vedtak» for hvert av de fremsatte kravene. De hadde akseptert sykehusets fremgangsmåte med å gi en sammenfattet vurdering av kravene i relasjon til hver enkelt behandler fordi det var fremsatt et stort antall krav. Slik Statsforvalteren så det, var sykehusets begrunnelse for å avslå kravene gjennomgående at kravene gjaldt kliniske skildringer, vurderinger og diagnostisering, som etter klagerens oppfatning ikke i seg selv var feil, men som hun mente bygget på et skjevt utvalg av opplysninger om henne. Når det gjaldt deres egen vurdering av kravene skrev Statsforvalteren at disse kravene burde vært avvist, og ikke realitetsbehandlet.
Ombudet spurte også om klagerens brev og notater var inntatt i journalen slik sykehuset hadde opplyst. Bakgrunnen for spørsmålet var blant annet at klagerens krav om retting og sletting ikke fremgikk av journalen ombudet mottok kopi av i forbindelse med undersøkelsen av saken. Statsforvalteren svarte at de i utgangspunktet hadde lagt til grunn informasjonen fra sykehuset, men at de nå hadde bedt sykehuset bekrefte informasjonen. Sykehuset har senere opplyst at pasientens brev og notater ble skannet inn i pasientjournalen den 18. desember 2019, og at svarbrevene nå var lagt inn i pasientjournalen.
Klageren har kommet med merknader til Statsforvalterens svar på undersøkelsen og sykehusets svar på Statsforvalterens spørsmål.
Sivilombudets syn på saken
Saken gjelder Statsforvalterens behandling av krav om retting eller sletting av 48 ulike innføringer i klagerens pasientjournal. Hovedspørsmålet for ombudet er om det kan legges til grunn at Statsforvalteren har vurdert alle de påklagede kravene. Det er også et spørsmål om klagerens krav og begrunnelsen for avslaget ble nedtegnet i journalen i tråd med helsepersonelloven.
Rettslig utgangspunkt
Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-2 at en pasient kan kreve at opplysninger i pasientjournalen rettes eller slettes etter reglene i helsepersonelloven §§ 42-44. Når vilkårene for retting (§ 42) eller sletting (§ 43) er oppfylt, har helsepersonell plikt til å rette eller slette opplysningene, jf. bruken av begrepet «skal» i disse bestemmelsene. Dersom et krav om retting eller sletting avslås skal kravet og begrunnelsen for avslaget nedtegnes i journalen, jf. hhv. helsepersonelloven § 42 andre ledd første punktum og § 43 andre ledd.
Avslag på krav om retting eller sletting kan påklages til Statsforvalteren, jf. helsepersonelloven § 42 andre ledd og § 43 tredje ledd. Klageinstansen skal vurdere de synspunkter klageren kommer med, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd andre punktum. Ifølge spesialmerknadene til bestemmelsen i Ot.prp. nr. 3 (1976–1977) vil «[k]lageinstansen … ha plikt til å foreta en ny prøving av vedtaket i den utstrekning det er påklaget».
Krav til klageorganets begrunnelse følger av forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. § 33 første ledd. Begrunnelsen skal vise til de regler vedtaket bygger på, jf. § 25 første ledd første punktum. Videre følger det av § 25 andre ledd første punktum at begrunnelsen skal angi de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Fremstillingen må være så fullstendig at den viser at lovens vilkår for å treffe vedtak er oppfylt, jf. Ot.prp.nr. 75 (1993-94) s. 40. Forvaltningsloven § 25 angir minimumskrav. Bestemmelsen er utformet slik at kravene til begrunnelsens innhold til en viss grad avhenger av behovet i den konkrete saken.
Statsforvalterens behandling av saken
Vurderingen av om Statsforvalteren har foretatt en vurdering av alle sider ved klagen må ta utgangspunkt i vedtakets begrunnelse, som lyder slik:
«Det sentrale punktet i dine merknader er at journalen inneholder uriktige hoveddiagnoser og bidiagnoser. Vår gjennomgang av saken tilsier at diagnosene fremstår som riktige uttrykk for behandlers vurdering på det aktuelle tidspunktet i behandlingsforløpet. Diagnosearbeidet er gjennomført på en metodisk anerkjent og grundig måte. Det foreligger derfor ikke grunnlag for å rette eller slette opplysninger om diagnoser, jf. §§ 42-44.»
Begrunnelsen som gis i vedtaket gjelder utelukkende krav om retting eller sletting av opplysninger om diagnoser. Omtalen av diagnosene som «det sentrale punktet» indikerer at det også foreligger andre krav, men andre krav er ikke omtalt. Det er riktig at klageren fremmet krav om at opplysninger om diagnosene ble endret, og at dette var sentralt for klageren. Klageren fremmet imidlertid også en rekke andre krav om endring av journalopplysninger. I dokumentene som er oversendt Sivilombudet er disse kravene beskrevet i et vedlegg til klagen til Statsforvalteren. Vedlegget inneholdt en presis angivelse av 48 journalinnføringer som klageren i hovedsak ønsket slettet, subsidiært endret til en foreslått alternativ tekst. Hvert krav inneholdt også en begrunnelse for anmodningen om retting eller sletting. Flere steder i disse begrunnelsene står det at klageren mener journalopplysningene er «feil», «feilaktig» eller «uriktig». Selv om kravene i hovedsak var beskrevet i et vedlegg til klagen, virker det klart at klagen til statsforvalteren gjaldt disse kravene.
At kravene i vedleggene var en del av klagen til Statsforvalteren, kommer også fram i klagerens anmodning til Statsforvalteren om å vurdere saken på nytt. Der påpekte hun at Statsforvalterens begrunnelse var avgrenset til opplysninger om gitte diagnoser, og hun stilte spørsmål om kravene hennes var sett og forstått. Statsforvalteren svarte ikke på dette, og avviste en ny vurdering med den begrunnelse at det ikke var nye opplysninger som tilsa at saken skulle gjenopptas.
Statsforvalteren har derimot i svaret til Sivilombudet skrevet at de har «gått igjennom» hele klagen. Videre opplyser de at det ble lagt til grunn at «krava gjeld kliniske skildringar, vurderingar og diagnostisering, utan at desse er feil i seg sjølv, men etter [klagerens] oppfatning byggjer på eit skeivt utsnitt av opplysninger om ho». Statsforvalteren skrev også at krav om retting eller sletting av journalinnføringer som klager selv ikke hadde anført var uriktige, men som gav et skjevt bilde, burde vært avvist og ikke realitetsbehandlet. Dette ble begrunnet slik:
«Reglane i § 42 og 43 er ikkje utforma som rettsleg grunnlag for krav om endring av kliniske skildringar og vurderingar som er ført i samsvar med dokumentasjonsplikta, jf. §§ 39 og 40. Det at helsetjenesta har endra si kliniske vurdering av pasienten er i seg sjølv ikkje grunnlag for å rette eller slette den gamle kliniske vurderinga eller det skildra grunnlaget for denne.»
Ut fra dette kan det synes som om Statsforvalteren mener at klageren ikke har anført andre direkte feil i journalen enn uriktige diagnoser, og at klageren for øvrig kun gjorde gjeldende at utvalget av opplysninger inntatt i journalen er skjevt. Ombudet finner derfor grunn til å påpeke, som det fremgår over, at det i det opprinnelig kravet og i klagen til Statsforvalteren var klart anført at de aktuelle opplysningene var feil. Det er også grunn til å nevne at reglene om retting uansett omfatter ufullstendige opplysninger, jf. § 42 første ledd første punktum, og at et skjevt utvalg av opplysninger etter forholdene kan gi grunnlag for sletting dersom dette gjør at journalen blir misvisende, jf. § 43 første ledd nr. 1.
Når det gjelder Statsforvalterens merknad om at deler av kravene burde vært avvist er det uklart for ombudet om begrunnelsen for dette er at Statsforvalteren mener at klageren ikke hadde anført at opplysningene var feil, eller om de mener det generelt ikke er adgang til å rette eller slette «kliniske skildringer eller vurderinger». Da ombudets vurdering av saken gjelder Statsforvalterens vedtak, hvor klagen er realitetsbehandlet, tar ikke ombudet stilling til om deler av kravene kunne vært avvist. Det påpekes likevel at bestemmelsene om retting og sletting av journalopplysninger i helsepersonelloven §§ 42 og 43 ikke er avgrenset mot «kliniske skildringer eller vurderinger».
Ved ombudets vurdering av om Statsforvaltere har vurdert alle journalinnføringene som var omfattet av klagen er det sentralt at det ikke fremgår av vedtaket at klageren hadde fremmet krav om endring av andre opplysninger enn diagnosene. Det fremgikk heller ikke klart at Statsforvalteren hadde vurdert andre krav enn de som gjaldt endring av diagnoser.
Heller ikke i svaret til Sivilombudet kommer det klart fram at Statsforvalteren har behandlet de kravene om retting eller sletting som ikke gjaldt diagnoser. Statsforvalteren opplyser riktignok at de har gått igjennom klagen, men som nevnt over kan det synes som om de feilaktig legger til grunn at kravene utover diagnoseendringer, var begrunnet med at opplysningene ga et skjevt bilde og ikke at de var direkte feil. Dette skaper tvil om hvilke deler av kravet Statsforvalteren faktisk har vurdert.
Sivilombudet har etter dette kommet til at det på bakgrunn av begrunnelsen i vedtaket og i svaret hit er begrunnet tvil ved om Statsforvalteren oppfylte sin plikt til å vurdere samtlige endringskrav som var påklaget i klagesaken om retting eller sletting av opplysninger i klagerens pasientjournal.
Når det gjelder kravene til begrunnelse har Statsforvalteren overfor ombudet anført at selv om hvert enkelt krav må vurderes, så er ikke begrunnelsesplikten så omfattende at vurderingen av hvert krav må fremgå av vedtaket. Ombudet er enig i at det ved omfattende krav om endringer – som i denne saken – vil kunne være tilstrekkelig med en felles begrunnelse for flere krav dersom denne er dekkende for alle kravene. Etter en konkret vurdering kan det dessuten være tilstrekkelig å vise til underinstansens begrunnelse for et vedtak. Det må imidlertid i så fall komme klart frem av klageorganets vedtak at deres begrunnelse er den samme som underinstansens, noe som ikke var tilfellet i denne saken. Videre bør det fremgå at eventuelle nye anførsler av betydning i klagesaken er vurdert.
Nedtegning i journalen
Under saksgangen har sykehuset opplyst at klagerens krav ble scannet inn i pasientjournalen den 18. desember 2019, og at deres svar i saken nå var inntatt i pasientjournalen. Det fremgår imidlertid ikke av disse opplysningene om også klagerens krav 30. desember 2019 er inntatt i journalen, da dette kravet kom inn etter det tidspunktet sykehuset har opplyst at klagers krav ble scannet inn. Ombudet mener derfor at det fortsatt er tvil ved om alle klagerens krav er nedtegnet i journalen i tråd med helsepersonelloven § 42 andre ledd første punktum og § 43 andre ledd, og ber Statsforvalteren påse at dette er eller blir gjort.
Konklusjon
Sivilombudet er kommet til at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren oppfylte sin plikt til å vurdere samtlige krav som var påklaget i klagesaken, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd andre punktum. Det er også tvil om klagerens krav var nedtegnet i journalen i tråd med helsepersonelloven § 42 andre ledd første punktum og § 43 andre ledd, og ombudet ber Statsforvalteren påse at dette er eller blir gjort.
Ombudet ber Statsforvalteren om å behandle saken på nytt, og om å bli orientert om utfallet av den nye behandlingen.