Sakens bakgrunn
A (klageren) har hatt diagnosen ME siden 2017. Ifølge fastlegen hennes klassifiseres ME-diagnosen til alvorlig grad. Klageren søkte kommunen om opphold på Røysumtunet, som er en ideell helseinstitusjon med omsorgstilbud til alvorlig syke ME-pasienter.
Kommunen avslo 8. april 2022 søknaden og begrunnet dette med at den i utgangspunktet ikke kjøper helse- og omsorgstjenester, og at kommunen selv hadde nødvendige tjenester som dekket det kommunen har ansvar for etter helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen innvilget 16. mai 2022 et 14 dagers rehabiliteringsopphold ved kommunens helsehus. Klageren er også innvilget helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, praktisk bistand, koordinator og trygghetsalarm.
Klagerens fastlege har frarådet henne å gjennomføre rehabiliteringsoppholdet ved kommunens helsehus, da hun mener et slikt opphold kan gjøre klagerens tilstand verre. Også en professor dr.med. ved Oslo Universitetssykehus har frarådet klageren å gjennomføre oppholdet ved helsehuset.
Klagerens fullmektig påklagde 13. juni 2022 kommunens avslag på søknad om opphold på Røysumtunet. Kommunen oversendte klagesaken til Statsforvalteren i Vestfold og Telemark 21. juni 2022. Ved oversendelsen utdypet kommunen begrunnelsen for avslaget. Klagerens advokat hadde merknader til kommunens oversendelse av klagesaken, og sendte disse til Statsforvalteren 28. juni 2022.
Statsforvalteren avgjorde klagesaken 30. juni 2022, og opprettholdt kommunens avslag. Klagerens merknader til kommunens oversendelse ble først mottatt hos Statsforvalteren 4. juli, og var ikke en del av beslutningsgrunnlaget.
Klagerens advokat ba 20. juli 2022 Statsforvalteren om en ny vurdering av saken, men Statsforvalteren fant 16. september 2022 ikke grunnlag for å endre vedtaket.
Klagerens advokat klaget saken inn for ombudet 23. september 2022. I klagen ble det trukket frem at Statsforvalteren ikke har vurdert forsvarligheten av kommunens tilbud godt nok, og at den derfor ikke har tatt stilling til klagerens anførsler. Han anførte også at klageren skulle fått mulighet til å kommentere kommunens oversendelse før Statsforvalteren avgjorde klagesaken.
Våre undersøkelser
Etter en gjennomgang av klagen og de innhentede saksdokumentene, fant vi grunn til å undersøke enkelte sider av Statsforvalterens vedtak.
I brev til Statsforvalteren spurte vi om Statsforvalteren hadde vurdert om det tilbudte rehabiliteringsoppholdet fra kommunen lå over et forsvarlig minstenivå, jf. helse- og omsorgtjenesteloven § 4-1, og om klageren hadde rett til opphold på Røysumtunet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 e. Vi ba om en nærmere redegjørelse for vurderingene og hvor disse fremgikk. Statsforvalteren svarte at den har vurdert både om kommunens tilbud var forsvarlig og om klageren har rett til opphold på Røysumtunet. Statsforvalteren viste i denne sammenheng til flere deler av vedtaket og svaret på klagerens omgjøringsbegjæring.
Videre stilte vi spørsmål om det var gjort en helse- og omsorgsfaglig vurdering i saken. Hvis det var gjort en slik vurdering, ba vi om en redegjørelse av vurderingen og hvor denne fremgikk. Til dette svarte Statsforvalteren at saken hadde vært drøftet tverrfaglig på deres kontor, og viste til sitt svar 16. september 2022 på klagerens omgjøringsbegjæring.
Vi spurte om Statsforvalteren hadde vurdert og tatt stilling til klagerens anførsler, og ba Statsforvalteren redegjøre nærmere for hvordan anførslene ble vurdert, herunder anførselen om at kommunens tilbud, i lys av de to legenes uttalelser, er uforsvarlig. Statsforvalteren svarte at den hadde gjennomgått saksdokumentene både ved behandlingen av klagen og omgjøringsbegjæringen. Statsforvalteren henviste til deler av sitt svar på omgjøringsbegjæringen.
Vi spurte også om vedtaket var tilstrekkelig begrunnet, jf. kravene i forvaltningsloven § 25, jf. § 33. Til dette svarte Statsforvalteren at vedtaket var tilstrekkelig begrunnet, da det er vist til de faktiske opplysningene avgjørelsen bygget på, det aktuelle regelverket og hvordan dette er ment å forstås. Statsforvalteren erkjente imidlertid at den kunne ha utdypet nærmere at kommunens øvrige tjenestetilbud ble vurdert å være forsvarlig, og at Røysumtunet dermed ikke var det eneste tilbudet som kunne ivareta klagerens bistandsbehov.
På spørsmål om klageren skulle fått anledning til å kommentere kommunens oversendelse av klagen før den avgjorde klagesaken, svarte Statsforvalteren at den ikke fant opplysninger i oversendelsen som tilsa at ytterligere skriv ville ettersendes fra klagerens advokat. Det ble vurdert at dokumentene som var oversendt fra kommunen ga tilstrekkelig grunnlag for å avgjøre saken.
Klagerens fullmektig kom med merknader til Statsforvalterens svar.
Sivilombudets syn på saken
1. Innledning og avgrensning
Det er uomtvistet at klageren har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a annet ledd. Spørsmålene i saken er om Statsforvalteren har gjort en tilstrekkelig konkret og selvstendig vurdering av om kommunens tjenestetilbud til klageren er forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og om vedtaket er begrunnet i tråd med kravene i forvaltningsloven § 25, jf. § 33 og kravene til god forvaltningsskikk. Saken har også reist spørsmål om klageren skulle fått mulighet til å imøtegå kommunens saksfremstilling i oversendelsen til Statsforvalteren, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde ledd.
Ombudet har ikke forutsetninger for å prøve rent medisinskfaglige vurderinger. Det betyr at ombudet ikke har tatt stilling til om kommunens tjenestetilbud til klageren er forsvarlig, eller om hun har rett til opphold ved Røysumtunet.
2. Statsforvalterens vurdering av om kommunens tilbud var forsvarlig
Når en pasient eller bruker har krav på nødvendige helse- og omsorgstjenester, er det i utgangspunktet opp til kommunen hvordan den organiserer sine tilbud og hvilken type tjeneste som gis. Kommunen må imidlertid ivareta retten til brukermedvirkning i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og tjenestetilbudet må være forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Pasient og bruker har krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering av behov. Hjelpens omfang og nivå må vurderes konkret, jf. forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven, Prop. 91 L (2010-2011) kapittel 29.5.2.
Pasient eller bruker har rett til opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester dersom dette etter en helse- og omsorgsfaglig vurdering er det eneste tilbudet som kan sikre pasienten eller brukeren nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 e første ledd.
Det følger av forvaltningsloven § 34 annet ledd første punktum, at når en klage tas under behandling, kan klageinstansen prøve alle sider av saken og herunder ta hensyn til nye omstendigheter. Selv om det i ordlyden står kan, ligger det i dette også en plikt til å prøve saken så langt det er nødvendig. Det gjelder sakens rettslige, faktiske og skjønnsmessige sider, se ombudets uttalelse 10. mars 2014 (SOM-2013-2528). Her uttalte ombudet også at «[f]or at klagebehandlingen skal være reell, og for at klager skal få prøvd saken i to instanser slik loven forutsetter, må [Statsforvalteren] som klageinstans foreta en selvstendig vurdering av de sider av saken som klagen gir grunn til». Om kommunens tjenestetilbud er forsvarlig beror på et rettsanvendelsesskjønn som Statsforvalteren kan prøve fullt ut.
Statsforvalterens vurdering av om kommunens tilbud er forsvarlig og om klageren hadde rett til opphold ved Røysumtunet ble gjengitt slik i vedtaket:
«Det foreligger ikke et vedtak fra kommunen som tilsier at [A] har rett til et slikt opphold, herunder rett til å få dekket kostnadene knyttet til et slikt opphold. Statsforvalteren bemerker at kommunen ikke plikter å dekke kostnader knyttet til tiltak i privat regi, med mindre kommunen har fattet vedtak om at det er behov for det aktuelle tiltaket. Hensett til de foreliggende opplysningene i saken kan vi ikke se at [A] sitt tjenestebehov er slik at hun har rett til et slik opphold fra kommunen. Det vises forståelse for at det er ønskelig med et opphold ved Røysumtunet, men dette vurderes å ligge utenfor kommunens ‘sørge for ansvar’. Kommunen har fattet vedtak om andre tjenester som den mener er egnet til å dekke [A] sitt bistandsbehov. Vi mener vedtakene av 16.05.2022 er egnet til å dekke ditt bistandsbehov».
Drøftelsene i Statsforvalterens vedtak omhandler først og fremst hvorvidt klageren har rett til opphold på Røysumtunet. Når det gjelder vurderingen av om kommunens tilbud er forsvarlig, synes dette å være begrenset til Statsforvalterens konklusjon i siste setning i sitatet over om at tilbudet er egnet til å dekke klagerens bistandsbehov. Det er imidlertid ikke gitt noen nærmere begrunnelse for denne konklusjonen. Ut fra ordlyden i vedtaket er det derfor ikke mulig å fastslå om Statsforvalteren gjorde en selvstendig prøving av om kommunens tilbud er forsvarlig. Heller ikke svaret på klagerens omgjøringsbegjæring inneholdt noen nærmere begrunnelse.
Når Statsforvalteren skal ta stilling til om kommunens tilbud til klageren er forsvarlig, må det som nevnt gjøres på bakgrunn av en konkret helse- og omsorgsfaglig vurdering. Det går ikke frem av Statsforvalterens vedtak at en slik vurdering er gjennomført. På spørsmål fra ombudet om hvor denne vurderingen fremgår, har Statsforvalteren referert fra sitt svar på klagerens omgjøringsbegjæring hvor det ble vist til Helsedirektoratets nasjonale veileder for pasienter med CFS/ME. Statsforvalteren viste også til at saken har vært tverrfaglig drøftet, blant annet medisinskfaglig, og at assisterende fylkeslege har gjennomgått saksdokumentene og Statsforvalterens svar på klagerens omgjøringsbegjæring. Statsforvalteren opplyste at det var tverrfaglig enighet om den vurderingen som var gjort og konklusjonen i saken.
Selv om Statsforvalteren har vist til det generelle innholdet i den nasjonale veilederen, kan ombudet ikke se at det går frem av vedtaket eller svaret på omgjøringsbegjæringen, om og eventuelt hvordan Statsforvalteren har vurdert forsvarligheten av kommunens tilbud i lys av innholdet i veilederen og klagerens behov. En henvisning til veilederen alene er ikke tilstrekkelig for å begrunne at det er gjort en konkret vurdering av om innholdet i kommunens tilbud er forsvarlig eller i tråd med veilederen.
Ombudet har heller ikke mottatt saksdokumenter som synliggjør de interne, tverrfaglige, drøftelsene Statsforvalteren opplyser å ha gjort. Det gjør det vanskelig for ombudet å etterprøve om Statsforvalteren har gjort en konkret helse- og omsorgsfaglig vurdering i saken. Etter ombudets syn burde det fremgått av vedtaket at saken hadde vært tverrfaglig drøftet hos Statsforvalteren.
Klageren la også frem uttalelser fra to leger som frarådet henne å gjennomføre kommunens tilbud da de mente et slikt opphold kunne gjøre klagerens tilstand verre. Dette var også en sentral anførsel i klagen. Sett i lys av innholdet i uttalelsene, måtte Statsforvalteren vurdere innholdet i disse når Statsforvalteren skulle ta stilling til om kommunens tilbud er forsvarlig. Det går imidlertid ikke frem av vedtaket, svaret på omgjøringsbegjæringen eller saksdokumentene om eller hvordan disse uttalelsene har inngått i vurderingen, og det er derfor ikke mulig for ombudet å etterprøve hvordan Statsforvalteren vurderte disse uttalelsene.
Sivilombudet har etter dette kommet til at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren har gjort en tilstrekkelig konkret og selvstendig vurdering av om kommunens tjenestetilbud til klageren er forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Ombudet ber derfor statsforvalteren vurdere saken på nytt, jf. sivilombudsloven § 12.
3. Statsforvalterens begrunnelse
Det følger av forvaltningsloven § 24 at enkeltvedtak skal grunngis. Begrunnelsesplikten er en helt sentral rettssikkerhetsgaranti, og ett av grunnkravene for å sikre at forvaltningen treffer forsvarlige avgjørelser. Kravet til begrunnelse bidrar til riktige og gode forvaltningsvedtak, effektiv overprøving, likebehandling og kan gi veiledning for senere saker. Begrunnelsesplikten bidrar dessuten til at forvaltningen ikke legger vekt på utenforliggende eller usaklige hensyn. Gode begrunnelser kan videre styrke tilliten til forvaltningen. En god begrunnelse bidrar til at partene skal kunne forstå og godta avgjørelsen og kunne vurdere hvorvidt det er grunn til å be om omgjøring, klage til overordnet organ eller bringe vedtaket inn for domstolene. Hensynet til en god og velfungerende forvaltning taler for at vedtak skal begrunnes og at begrunnelsen holder en viss standard. Ombudet viser for øvrig til forarbeidene til forvaltningsloven, NUT 1958:3, side 220-221.
Forvaltningsloven § 25 fastsetter krav til begrunnelsens innhold. Det fremgår av § 25 første ledd at det i begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, og den skal gjengi innholdet av regelen eller den problemstilling vedtaket bygger på, i den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket. Etter bestemmelsens ordlyd er det ikke nødvendig å nevne hensynene som vektlegges ved anvendelse av vurderingspregete vilkår som regelverket oppstiller (rettsanvendelsesskjønn), jf. NOU 2019: 5 side 351 og 355. Forvaltningsloven § 25 er imidlertid en minimumsregel, og normer om god forvaltningsskikk utfyller de rettslige kravene til begrunnelsen, se blant annet ombudets uttalelse 23. januar 2020 (SOM-2019-1404). Kravene til god forvaltningsskikk tilsier at begrunnelsen tilpasses sakens karakter og partenes forutsetninger, jf. blant annet ombudets uttalelse i SOM-2009-57.
I svarbrevet hit har Statsforvalteren erkjent at den i vedtaket kunne utdypet nærmere at kommunens øvrige tjenestetilbud ble vurdert å være forsvarlig og at Røysumtunet ikke var det eneste tilbudet som kunne ivareta hennes bistandsbehov. Dette er ombudet enig i.
Statsforvalterens begrunnelse for at kommunens helsetilbud til klageren er forsvarlig, var som nevnt over kun en konklusjon om at vedtakene til kommunen var egnet til å dekke hennes bistandsbehov. Det er derfor ikke mulig å lese ut av vedtaket hva Statsforvalteren la vekt på og hvordan de ulike momentene ble vurdert og vektlagt. I en sak der en pasient eller bruker mener at hun ikke får forsvarlig helsehjelp, tilsier sakens karakter at Statsforvalteren må gi en mer utdypende begrunnelse for sin konklusjon om at tjenestetilbudet er forsvarlig enn det som er gjort i saken her.
Statsforvalteren, som klageinstans, har videre en plikt til å vurdere klagerens synspunkter, jf. forvaltningsloven § 34 andre ledd. Selv om det er usikkert om klageinstansen har en rettslig plikt etter forvaltningsloven § 25, jf. § 33, til å kommentere klagerens anførsler i sin begrunnelse, tilsier alminnelige prinsipper om god forvaltningsskikk at hovedtrekkene i vurderingen av klagerens anførsler fremgår av vedtakets begrunnelse, se Sivilombudets uttalelser 2. juli 2020 (SOM-2020-292) og 8. oktober 2018 (SOM-2017-1645). En av klagerens sentrale anførsler i denne saken var som nevnt at kommunens tjenestetilbud, under henvisning til legenes uttalelser, var uforsvarlig. Anførselen og legenes uttalelser fremstår også som svært relevant for spørsmålet om hvorvidt kommunens tilbud er forsvarlig, og dermed også om klageren kan ha krav på opphold ved Røysumtunet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 e første ledd. Selv om Statsforvalteren har gjengitt klagerens anførsler, er det ikke mulig å lese ut av vedtaket eller svaret på omgjøringsbegjæringen hvordan anførselen er vurdert. Ombudet mener at det i denne saken ikke var tilstrekkelig å kun gjengi anførselen uten en nærmere vurdering av den i vedtaket.
På denne bakgrunn har ombudet kommet til at Statsforvalterens begrunnelse i vedtaket ikke oppfyller kravene i forvaltningsloven § 25, jf. § 33 og kravene til god forvaltningsskikk. Ombudet ber om at Statsforvalteren, ved den nye vurderingen av saken, begrunner vedtaket i tråd med merknadene i denne uttalelsen.
4. Skulle klageren fått mulighet til å imøtegå kommunens saksfremstilling?
Det følger av forvaltningsloven § 33 fjerde ledd at dersom underinstansen gir en uttalelse til klageinstansen som partene kan kreve å få se uten hinder av forvaltningsloven § 19, skal det sendes kopi til partene. Bestemmelsen skal blant annet sikre klagerens mulighet til å imøtegå førsteinstansens saksfremstilling, og på den måten bidra til at klageinstansens vedtak bygger på riktig faktum og at saken blir best mulig opplyst, jf. forvaltningsloven § 33 femte ledd. En best mulig opplysning av saken tilsier derfor at partene får anledning til å påpeke eventuelle feil eller uoverensstemmelser i angitt faktum. Det har også en verdi i seg selv at de som saken direkte gjelder får anledning til å uttale seg, se blant annet ombudets uttalelse 2. juli 2020 (SOM-2020-292).
I svarbrevet hit har Statsforvalteren skrevet at den ikke fant opplysninger i oversendelsen som tilsa at ytterligere skriv ville ettersendes fra advokaten, og at Statsforvalteren vurderte at dokumentene som var oversendt fra kommunen ga tilstrekkelig grunnlag til at de kunne fatte en avgjørelse i saken.
Klagerens advokat mottok kopi av kommunens oversendelse av 21. juni 2022 til Statsforvalteren. Oversendelsen inneholdt en utførlig saksfremstilling fra kommunens side. Hensikten med at klageren mottar kopi av oversendelsen er som nevnt for å få mulighet til å imøtegå og kommentere kommunens fremstilling. Statsforvalteren avgjorde klagesaken allerede 28. juni 2022. På grunn av den korte saksbehandlingstiden hos Statsforvalteren, skulle Statsforvalteren ha avklart om klageren ville inngi skriftlige merknader før den avgjorde klagesaken. At saksfremstillingen var mer utførlig enn begrunnelsen i avslaget, tilsa at det var enda større grunn til å anta at klageren ønsket å uttale seg om den. Ombudet er derfor ikke enig med Statsforvalteren i at opplysningene i oversendelsen ikke tilsa at det ville sendes inn ytterligere fra fullmektigen. Ombudet mener at det heller ga Statsforvalteren en særlig oppfordring til å avklare om det ville bli sendt inn kommentarer. Som kjent ønsket klageren å uttale seg om kommunens saksfremstilling, men fordi Statsforvalteren avgjorde saken svært kort tid etter å ha mottatt klagen ble ikke klagerens merknader en del av Statsforvalterens beslutningsgrunnlag.
For å oppfylle kravet om forsvarlig saksbehandling etter forvaltningsloven § 33 femte ledd, mener ombudet at Statsforvalteren skulle ha avklart med klageren om hun ønsket å imøtegå eller kommentere kommunens saksfremstilling, og gitt henne muligheten til å gjøre det før klagesaken ble avgjort.
Konklusjon
Sivilombudet er kommet til at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren har gjort en tilstrekkelig konkret og selvstendig vurdering av om kommunens tjenestetilbud til klageren er forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
Ombudet mener også at Statsforvalterens begrunnelse i vedtaket ikke oppfyller kravene i forvaltningsloven § 25, jf. § 33, og kravene til god forvaltningsskikk.
Videre har ombudet kommet til at Statsforvalteren skulle avklart med klageren om hun ønsket å imøtegå eller kommentere kommunens saksfremstilling, og gitt henne muligheten til å gjøre det før klagesaken ble avgjort, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde og femte ledd.
Ombudet ber Statsforvalteren vurdere saken på nytt og begrunne vedtaket i samsvar med merknadene i uttalelsen.