• Forside
  • Uttalelser
  • Statsforvalterens plikt til å vurdere fare for pasient- og brukersikkerheten i saker der privatpersoner anmoder om tilsyn

Statsforvalterens plikt til å vurdere fare for pasient- og brukersikkerheten i saker der privatpersoner anmoder om tilsyn

En eldre kvinne hadde hjemmetjenester fra kommunen. Hun ble innlagt på sykehus i dårlig forfatning og døde like etterpå. De etterlatte mente at kommunen skulle ha ivaretatt kvinnen bedre, både hva gjaldt helse og de uhygieniske forholdene i hjemmet og ba Statsforvalteren om å føre tilsyn med kommunen. Statsforvalteren ba kommunen om å gå igjennom saken selv. Senere forsøk fra de etterlatte på å få Statsforvalteren til å føre tilsyn, førte ikke frem.

I uttalelsen redegjorde ombudet for sitt syn på vilkårene for at statsforvalteren skal følge opp en anmodning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 med egne undersøkelser. Ombudet uttalte seg også om hva som ligger i begrepene «foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten» og «grunn til å anta» i § 7-4 a annet ledd annet punktum. Ombudet tok dessuten stilling til hva som ligger i å «undersøke» et forhold.

Videre kom ombudet til at statsforvalteren alltid må vurdere om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten ved valg av oppfølging (behandlingsmåte) av en anmodning om tilsyn. Vurderingen skal fremgå av begrunnelsen som gis til den som har anmodet om tilsyn.

I den aktuelle saken var det usikkert om Statsforvalteren hadde vurdert anmodningen fra de etterlatte slik loven krever, og om saken var tilstrekkelig utredet. Videre var begrunnelsen som ble gitt til de etterlatte, mangelfull.

Ombudet fant det ikke hensiktsmessig å be Statsforvalteren om å behandle saken på nytt, men ba imidlertid Statsforvalteren merke seg ombudets syn på saksbehandlingskravene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet og femte ledd ved behandlingen av fremtidige anmodninger om tilsyn etter § 7-4 første ledd.

Sakens bakgrunn

A døde i 2022, 73 år gammel. Avdøde ble innlagt på sykehus samme dag som hun døde. Hun var da ifølge de pårørende sterkt dehydrert og hadde KOLS og en rekke andre helseproblemer.

Avdøde søkte om helse- og omsorgstjenester fra X kommune i mars 2022. Ifølge kommunen trakk hun noen av søknadene, men noen tjenester ble også levert i hjemmet forut for dødsfallet.

I etterkant av dødsfallet mente avdødes barn, heretter omtalt som «klagerne», at kommunen ikke hadde fulgt opp moren på en forsvarlig måte, både hva gjaldt behandlingen av søknadene, tjenestene som ble ytt og kommunikasjonen med dem som pårørende. De ba i første omgang om et skriftlig svar fra kommunen. Da de ikke mottok dette, klaget de til Statsforvalteren i Møre og Romsdal 9. januar 2023 med bistand fra Pasient- og brukerombudet i Møre og Romsdal. Av klagen fremgikk det at klagerne ønsket en tilsynsmessig oppfølging og vurdering av saken, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4.

Vedlagt klagen lå et brev fra de etterlatte til kommunen. Av brevet fremgikk det at avdøde mottok hjemmetjenester fra kommunen to ganger daglig. Hun skulle ha søkt først om omsorgsbolig og deretter om sykehjemsplass, uten å ha fått noe av dette før hun døde. Forholdene i leiligheten var ifølge de pårørende svært uhygieniske, blant annet fordi avdøde var for svak til å komme seg på toalettet, dusje eller vaske opp. Hun lå ofte i sin egen avføring, og leiligheten var full av matrester og søppel som ikke ble fjernet. Hun skal også ha vært for svak til å få begge bena opp i sofaen og til å betjene egen pustemaskin. Avdøde hadde falt to ganger uten å kunne komme seg opp selv. Siste gangen hadde hun fått trygghetsalarm, men var for svak til å trykke på knappen, fordi hun lå på sin egen arm og ikke klarte å flytte på seg. Ifølge de pårørende ble moren innlagt altfor sent på sykehus og var da svært dehydrert og hadde lave jernverdier. De pårørende gjenga også en uttalelse fra behandlende lege på sykehuset om at moren ville ha hatt større sjanser for å overleve med innleggelse en uke tidligere.

Statsforvalteren oversendte klagen til kommunen 23. januar 2023 og ba kommunen kontakte de etterlatte. Kommunen ble også bedt om å gjøre en intern gjennomgang av hendelsesforløpet i saken og iverksette eventuelle kvalitetsforbedrende tiltak. Statsforvalteren ba kommunen om en bekreftelse innen 6. februar 2023 på at den interne gjennomgangen var gjennomført og at de etterlatte var kontaktet. De presiserte at det ikke var nødvendig med noen redegjørelse for hvordan saken var løst.

Kommunen konkluderte 6. februar 2023 med at det ikke var avdekket saksbehandlingsfeil eller tjenestefeil. Konklusjonen ble oversendt til Statsforvalteren. I en intern redegjørelse datert samme dag gikk kommunen gjennom hendelsesforløpet fra søknaden om helse- og omsorgstjenester til dødsfallet. Sentralt i gjennomgangen var at kommunen mente at avdøde hele tiden hadde hatt samtykkekompetanse og at hun ikke ønsket mer omfattende bistand enn det hun mottok. Det fremgikk imidlertid at hjemmetjenesten i kommunen var forberedt på at det kunne bli behov for å sette inn flere tiltak på kort varsel.

Pasient- og brukerombudet oversendte kommunens redegjørelse til Statsforvalteren, som igjen avsluttet saken 26. juni 2023. Etter dette klaget de etterlatte med bistand fra Pasient- og brukerombudet til Sivilombudet 11. august 2023. I klagen er det en del anførsler knyttet til Statsforvalterens håndtering av saken etter at de mottok kommunens redegjørelse datert 6. februar 2023. Disse gjengis ikke her, da Sivilombudets undersøkelser er avgrenset til Statsforvalterens behandling av klagen da de mottok den i januar 2023.

Våre undersøkelser

I brev 3. november 2023 spurte vi om Statsforvalteren vurderte om det var «grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten», jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum, da saken ble mottatt i januar 2023. Vi spurte også hvor denne vurderingen i så fall fremgår, og om Statsforvalteren skulle ha synliggjort vurderingen for de etterlatte og kommunen.

Videre spurte vi om Statsforvalteren basert på informasjonen som forelå 23. januar 2023, mente at saken falt under § 7-4 a annet ledd annet punktum. Hvis Statsforvalteren ikke mente dette, ønsket vi svar på om saken var tilstrekkelig opplyst på dette tidspunktet til at Statsforvalteren kunne trekke en slik konklusjon. Vi ba dessuten om en begrunnelse for hvorfor det ble ansett unødvendig å be om dokumentasjon, tilbakemeldinger eller annen redegjørelse fra kommunen om hvordan de hadde løst saken.

Vi ba også Statsforvalterens redegjøre for sin forståelse av formuleringene «grunn til å anta» og «snarest mulig undersøke forholdet» i § 7-4 a annet ledd annet punktum.

Statsforvalteren svarte i brev 24. november 2023 at saken ble behandlet som en anmodning om tilsyn etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 7-4 og 7-4 a. Sakens dokumenter ble gjennomgått og vurdert av medarbeidere med medisinsk og juridisk kompetanse da de mottok klagen. Det ble da konkludert med at det ikke forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten utover det angitte forholdet. Det ble opplyst at vurderingene fremgikk i stikkordsform i interne notater i Statsforvalterens saksbehandlings- og registreringssystem. Utfallet av vurderingen fremgikk også indirekte gjennom valg av videre behandlingsmåte. Statsforvalteren mente imidlertid at de med fordel kunne ha inntatt en presisering i oversendelsesbrevet til kommunen og informasjonsbrevet til de etterlatte om at det var foretatt en slik vurdering.

På tidspunktet saken ble oversendt til kommunen, var den etter Statsforvalterens syn tilstrekkelig opplyst til at de kunne konkludere med at det ikke var grunn til å anta at det forelå forhold til fare for pasient- og brukersikkerheten. Statsforvalteren fant det da mest hensiktsmessig at kommunen selv vurderte saken og at de svarte i tråd med sin plikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a til å besvare henvendelser fra pasienter, bruker og nærmeste pårørende, særlig sett i lys av at kommunens manglende svar til de etterlatte hadde foranlediget klagen til Statsforvalteren. Kommunen ble også ansett som nærmest til å besvare henvendelsen, og Statsforvalteren hadde tillit til at dette ville bli gjort.

Statsforvalterens svar vil bli omtalt ytterligere under de relevante punktene under ombudets syn på saken.

Sivilombudets syn på saken

1. Innledning

Hovedproblemstillingen i saken er om Statsforvalteren har behandlet anmodningen om tilsyn i tråd med § 7-4 a annet ledd annet punktum. I punkt 2 vil ombudet gjøre rede for sitt syn på vilkårene for at et tilfelle skal falle inn under bestemmelsen, samt hvilke krav den setter til statsforvalterens saksbehandling. Kravene til begrunnelse av om en sak faller inn under § 7-4 a annet ledd annet punktum behandles i punkt 3. Siden denne saken – og SOM-2023-3571 – er de første som har vært undersøkt av ombudet etter lovendringen i 2022, har ombudet en noe mer utførlig beskrivelse av sin forståelse av gjeldende rett.

Om saken er behandlet i tråd med lovens krav, og om dette kommer frem i Statsforvalterens begrunnelse, behandles i punkt 4.

2. Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum – rettslige utgangspunkter

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 første ledd første punktum kan pasient, bruker eller andre som har rett til det, be tilsynsmyndigheten om en vurdering dersom vedkommende mener «bestemmelser om plikter» fastsatt i eller medhold av blant annet helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven er «brutt til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av». Nærmeste pårørende til en avdød pasient eller bruker har samme rett, jf. annet punktum. Regler om statsforvalterens saksbehandling av anmodninger om tilsyn er gitt i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a ble endret med virkning fra 1. juli 2022. Hensikten med endringene var å bidra til et mer effektivt og formålstjenlig tilsyn, jf. forarbeidene, Prop.57 L (2021-2022) kapittel 1, med større mulighet for statsforvalteren til å prioritere og vurdere om og hvordan anmodningen om tilsyn skal følges opp. Blant annet ble det gitt en ny bestemmelse i § 7-4 a annet ledd:

«Statsforvalteren skal vurdere hvordan anmodningen [etter § 7-4 første ledd] skal følges opp. Dersom det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren snarest mulig undersøke forholdet.»

Etter § 7-4 a første ledd skal statsforvalteren vurdere synspunktene fremsatt i anmodningen om tilsyn. Annet ledd første punktum angir en hovedregel om at statsforvalteren kan prioritere hvilke henvendelser som skal følges opp med tilsyn og på hvilken måte, se forarbeidene, Prop. 57 L (2021-2022) kapittel 10.3, merknader til § 7-4 a og kapittel 4.5. Det følger også av forarbeidene at statsforvalteren skal prioritere henvendelsene i lys av formålet med tilsyn. Formålet med tilsyn er å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten, jf. helsetilsynsloven § 1.

Statsforvalteren har i noen tilfeller plikt til «snarest mulig undersøke forholdet», jf. § 7-4 a annet ledd annet punktum. Det gjelder der det er «grunn til å anta» at det foreligger «forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten». Hva som nærmere ligger i disse vilkårene behandles i punkt 2.1 og 2.2. Hvordan «snarest mulig undersøke forholdet» må forstås, gjennomgås i punkt 2.3.

2.1  Forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten

For at et tilfelle skal falle inn under pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum, må det være «grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten». Vilkåret er ikke nærmere presisert i loven.

I nevnte proposisjon kapittel 10.3, merknadene til § 7-4 a, står det at annet ledd annet punktum er en presisering av at de alvorligste sakene skal få høy prioritet og en raskere behandling «slik at eventuell svikt avdekkes og risiko kan minimeres». Utover dette kaster ikke forarbeidene lys over hva det nærmere betyr at et forhold er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Pasient- og brukersikkerhet er et tema også i annen helselovgivning, slik som helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven, og det nærmere innholdet er mer utdypet i forarbeidene til disse.

I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven, Prop.91 L (2010-2011), kapittel 21.3 gjennomgås begrepet «pasientsikkerhet». I kapittel 21.3.2 fremgår det at de fleste lovregulerte pliktene for helsepersonell har et sikkerhetsaspekt, og at bestemmelsene om forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er sentrale.

I høringsnotatet til helse- og omsorgstjenesteloven ble pasientsikkerhet foreslått definert som «[v]ern mot unødig skade som påføres som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester eller mangel på ytelse av helse- og omsorgstjeneste», se proposisjonen kapittel 21.3.3. Under arbeidet med proposisjonen konkluderte imidlertid departementet med at det ikke var behov for å utdype pasientsikkerhetsbegrepet i loven. Samtidig skrev departementet at det kan hevdes at gjeldende krav til forsvarlige tjenester blant annet innebærer et krav om å unngå at pasienter blir utsatt for unødvendig skade, se kapittel 21.3.5.1. Slik ombudet ser det, synes derfor forsvarlighetskravet å være et sentralt element i pasient- og brukersikkerhetsbegrepet.

Etter helsepersonelloven § 17 skal helsepersonell av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet, med unntak for taushetsbelagte opplysninger. I forarbeidene til bestemmelsen, Ot.prp.nr.13 (1998-1999) kapittel 26, merknadene til § 17, står det:

«Bestemmelsen fastslår at helsepersonell på eget initiativ plikter å gi tilsynsmyndighetene opplysninger om forhold som kan sette pasienters helse og liv i fare. Det er tilstrekkelig at forholdet representerer en fare, slik at skade ikke behøver å ha inntrådt. ‘Fare for pasienters sikkerhet’ skal tolkes strengt og innebærer at forholdet må være av en slik art at det er påregnelig/sannsynlig at pasienters helsetilstand kan forverres eller at pasienter påføres skade, smitte o l. Med ‘forhold’ menes tiltak, rutiner, teknisk utstyr, svikt og mangler i organiseringen av tjenesten, herunder manglende helsepersonell. Det kan også være enkeltpersoner som på bakgrunn av manglende personlige eller faglige kvalifikasjoner representerer en alvorlig fare for pasienters sikkerhet, for eksempel på bakgrunn av psykiske lidelser, rusmiddelmisbruk, manglende oppdatering av faglige kvalifikasjoner eller vilje til å innrette seg etter egne kvalifikasjoner.»

Mathias Karlsen Hauglid, Karnov, note 1 til helsepersonelloven § 17 (à jour 13. oktober 2023) skriver at «[f]arevilkåret er ment å oppstille en viss terskel for alvorlighetsgraden av de forhold som utløser varslingsplikten».

Som nevnt er ikke farebegrepet nærmere omtalt eller definert i loven eller forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven. Selv om formålene etter helsepersonelloven § 17 og pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a ikke nødvendigvis er helt sammenfallende, vil det etter ombudets syn være nærliggende at farevilkåret i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum i utgangspunktet må forstås på samme måte som beskrevet i forarbeidene til helsepersonelloven § 17 gjengitt over. Vurderingstemaet for statsforvalteren etter annet punktum blir da hvorvidt det er grunn til å anta at det foreligger forhold som innebærer at det er sannsynlig eller påregnelig at pasienters helsetilstand kan forverres eller at pasienter påføres skade, smitte eller lignende i fremtiden. Aktuelle forhold må være av en viss alvorlighetsgrad.

Når det gjelder begrepet «forhold», er det relativt presist angitt i merknadene til helsepersonelloven § 17, jf. siste del av sitatet inntatt over. Etter ombudets syn er det ikke holdepunkter for å forstå begrepet annerledes i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum.

2.2  Grunn til å anta

Hva som ligger i begrepet «grunn til å anta», er ikke presisert eller omtalt nærmere i loven eller i forarbeidene til lovendringene. Begrepet, eller liknende formuleringer som «grunn til å tro» og «grunn til å mistenke», benyttes imidlertid i en rekke andre lover. Det er nærliggende å se hen til hvordan forarbeidene til noen av disse lovene omtaler nærmere hva som ligger i begrepet. Dette vil bli kort gjennomgått under.

Plikten til å melde fra til barnevernet for ansatte i forvaltningen, helsepersonell og en del andre yrkesgrupper er regulert med like formuleringer i for eksempel barnevernsloven § 13-2 og helsepersonelloven § 33. Meldeplikten inntrer for eksempel hvis det er «grunn til tro» at et barn blir eller vil bli mishandlet. I Prop. 169 L (2016-2017) Endringer i barnevernloven mv. på side 147 angis terskelen slik:

«Kravet ‘grunn til å tro’ innebærer at det ikke kreves sikker viten om at situasjonen er så alvorlig som beskrevet, men at det samtidig må foreligge mer enn en vag og udefinerbar mistanke. Kravet er oppfylt dersom det foreligger en bekymring eller mistanke som er begrunnet i konkrete forhold knyttet til det enkelte barnets situasjon. Dette innebærer at det ikke er et krav om sannsynlighetsovervekt eller sikker viten for å utløse meldeplikten.»

Ombudet har omtalt vilkåret «grunn til å tro» om meldeplikt til barnevernstjenesten ved flere anledninger, sist i uttalelsen 3. oktober 2023 (SOM-2023-287) som gjelder Nav-ansattes meldeplikt. I avsnitt (24) skriver ombudet:

«Generell bekymring for et barn … er altså ikke tilstrekkelig til at offentlig ansatte kan inngi melding til barnevernstjenesten uten hinder av taushetsplikt. Bekymringen må være begrunnet i konkrete forhold knyttet til det enkelte barnets situasjon, som gir ‘grunn til å tro’ at det foreligger omstendigheter som nevnt i loven.»

Etter utlendingsloven § 53 kan en utlending på visse vilkår få oppholdstillatelse på selvstendig grunnlag dersom det er «grunn til å anta» at vedkommende selv eller eventuelle barn har blitt mishandlet. Av forarbeidene, Ot.prp.nr.75 (2006-2007) kapittel 9.8.2.5, fremgår det at det ikke stilles et krav om sannsynlighetsovervekt for at mishandlingen skal ha funnet sted. I Prop.40 L (2019-2020) kap. 7.2 understreker departementet at beviskravet i slike saker «skal være lavt», jf. også Borgarting lagmannsretts dom av 20. juni 2017 (LB-2016-116118-2).

Passloven § 5 tredje ledd bokstav f, sier at pass kan nektes utstedt dersom det er «grunn til å tro» at formålet med reisen er å begå en handling som rammes av nærmere angitte bestemmelser i straffeloven. «[G]runn til å tro» omtales i Prop. 35 L (2016-2017) kap. 5.3.2 med videre henvisninger til forarbeidene til straffeprosessloven §§ 222 a, 222 c og 222 d. I Ot.prp. nr. 60 (2004-2005) kapittel 13.1 på side 148 er begrepet beskrevet slik:

«En konklusjon om at det er ‘grunn til å tro‘ at noen vil begå en handling som nevnt i første ledd bokstav a til c, må være forankret i objektive holdepunkter … Utover dette må det foreligge en viss grad av sannsynlighet for at en handling som nevnt vil bli begått. Noe krav om sannsynlighetsovervekt gjelder likevel ikke.»

Av nevnte forarbeider til endringer i passloven kapittel 5.3.2, følger det også at hvorvidt vilkåret om «grunn til å tro» er til stede, vil være en konkret vurdering i det enkelte tilfelle basert på opplysninger som foreligger.

Som det fremgår av gjennomgangen over, synes «grunn til å anta» og enkelte, liknende formuleringer å ha et relativt entydig innhold i norsk rett. Så langt ombudet kan se, er det ikke forskjell på beviskravet om man benytter «grunn til å anta», «grunn til å tro» eller «grunn til å mistenke». Ombudet legger derfor til grunn at det etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum kreves at det foreligger en viss grad av sannsynlighet, basert på konkrete holdepunkter, for at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Derimot er det ikke noe krav om sannsynlighetsovervekt.

2.3  Statsforvalteren skal snarest mulig undersøke forholdet

Dersom statsforvalteren etter å ha gått gjennom anmodningen om tilsyn, mener at det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren etter § 7-4 a annet ledd annet punktum «snarest mulig undersøke forholdet». Dette i motsetning til saker hvor det ikke er grunn til å anta at det foreligger slike forhold, og hvor statsforvalterens oppgave etter første punktum i samme bestemmelse er å «vurdere hvordan anmodningen skal følges opp». For å avgjøre hva statsforvalterens oppgave etter annet punktum er, er det nødvendig å vurdere nærmere uttrykkene «snarest mulig» og «undersøke».

2.3.1     «Snarest mulig»

Som nevnt i avsnitt (21) over, fremgår det av forarbeidene at § 7-4 a annet ledd annet punktum er «en presisering av at de alvorligste sakene skal få høy prioritet og få en raskere behandling slik at eventuell svikt avdekkes og risiko kan minimeres». Om «snarest mulig» skriver Lars Duvaland i Karnov, note 3a til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd (sist revidert 16. oktober 2023), at «[e]n naturlig forståelse av dette er … at jo mer alvorlig saken er, desto høyere krav stilles til hurtig utredning».

Ombudet finner derfor at «snarest mulig» gir en klar anvisning på hvordan statsforvalteren skal prioritere blant anmodninger om tilsyn. I saker hvor det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal disse få en raskere behandling enn andre anmodninger. Ombudet er også enig i at hvilke ytterligere krav som kan stilles til saksbehandlingstiden, avhenger av hvor alvorlig saken er.

2.3.2    «Undersøke»

Hva som ligger i å «undersøke» forholdet, fremgår ikke direkte av loven eller forarbeidene til lovendringene. I loven brukes begrepet imidlertid i en kontekst. Etter første punktum skal statsforvalteren vurdere hvordan anmodningen skal følges opp. Etter annet punktum skal statsforvalteren undersøke forholdet. Å undersøke synes derfor å være noe mer enn bare å følge opp.

Tidligere var statsforvalteren etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a første ledd i utgangspunktet forpliktet til å ta stilling til om det var begått pliktbrudd når de mottok en anmodning om dette etter § 7-4 første ledd, med mindre anmodningen kunne anses som åpenbart grunnløs. Dette var fastslått i ombudets praksis under henvisning til bestemmelsens ordlyd og forarbeider, jf. SOM-2015-234 og i en rekke senere uttalelser. Det innebar at statsforvalteren måtte utrede det aktuelle forholdet i tråd med prinsippet i forvaltningsloven § 17, og vurdere om forholdet var i tråd med lovkrav.

Om endringene av tilsynsmyndighetens plikt til å behandle anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd i den nye bestemmelsen i § 7-4 a annet ledd, står det blant annet i proposisjonen kapittel 4.5:

«Statsforvalteren vil i hver enkelt sak vurdere om det er nødvendig å utrede og vurdere om virksomheter og/eller helsepersonell har overholdt kravene i helselovgivningen og følge opp der det er grunnlag for det … Hvorvidt statsforvalteren skal gå videre med saken eller ikke, må vurderes ut fra den enkelte sak, der vurderingen av hvordan formålet til tilsynet best vil oppnås skal veie tyngst. Videre må statsforvalteren ta i betraktning hva den som anmoder ønsker å oppnå og eventuelle føringer i henvendelsen for hvordan saken skal følges opp. Dette skal imidlertid ikke være avgjørende dersom statsforvalteren mener saken vil avklares bedre i helse- og omsorgstjenesten eller om tilsynsmyndighetens virkemidler ikke vil være formålstjenlig.

I saker der det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren imidlertid snarest mulig undersøke forholdet.»

Om annet punktum står det, som til dels alt nevnt, følgende i merknadene til § 7-4 a:

«Dersom det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren etter andre punktum snarest mulig undersøke forholdet. Dette ligger også i vurderingen som fremkommer av første punktum, og er på denne måten en presisering av at de alvorligste sakene skal få høy prioritet og få en raskere behandling slik at eventuell svikt avdekkes og risiko kan minimeres.»

Ut fra lovens ordlyd og uttalelsene i forarbeidene, er det naturlig å forstå «undersøke» slik at statsforvalteren må utrede saken med sikte på å avkrefte/bekrefte hvorvidt det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten.

Utover det som fremgår over, er det nærmere innholdet av «undersøke» ikke omtalt i pasient- og brukerrettighetsloven eller i dens forarbeider. Ombudet har derfor sett nærmere på hvordan begrepet benyttes i andre lover for å se hvor langt statsforvalterens plikt til å undersøke går.

Begrepene «undersøke» og «undersøkelse» har ulik betydning i ulike lover og er sjelden definert. Enkelte lover har til dels tilsvarende formål som pasient- og brukerrettighetsloven §§ 7-4 og 7-4 a, slik som å avverge skade og fare, og synes å ha likhetstrekk hva gjelder hvilke undersøkelser som skal utføres. I lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten fra 2017, fremgår det av § 5 første ledd annet punktum at hensikten med undersøkelsene er å «utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger» for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser. I forsvarsundersøkelsesloven fra 2016 § 15 bokstav a, er hensikten med undersøkelsen blant annet beskrevet som å «bringe på det rene skadens art og omfang, hendelsesforløp og årsak».

Etter barnevernsloven § 2-2 første ledd, skal barnevernstjenesten dersom «det er rimelig grunn til å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for å iverksette tiltak etter loven, … undersøke forholdet». Tredje ledd beskriver innholdet i undersøkelsen slik:

«Barnevernstjenesten skal undersøke barnets helhetlige omsorgssituasjon og behov. Undersøkelsen skal gjennomføres systematisk og grundig nok til å kunne avgjøre om det er nødvendig å iverksette tiltak etter loven.»

Oppsummert synes disse tre lovene å vektlegge at det ansvarlige organet skal utrede det aktuelle hendelsesforløpet/saksforholdet. Også i Statens helsetilsyns veiledning nevnes undersøkelser i betydningen å utrede saken. Se for eksempel kapitlet «Varsler som oversendes fra Statens helsetilsyn» hvor det står at et av grunnlagene for oversendelse til statsforvalteren vanligvis vil være at det er behov for mer grundige undersøkelser for å avklare saksforholdet.

Videre må organets utredning i tråd med alminnelige prinsipper om forvaltningens saksbehandling være forsvarlig. I Prop.133 L (2020-2021) til barnevernsloven, kapittel 8.2.5.2, står det at «undersøkelsen skal omfatte alle relevante forhold i den enkelte sak og være grundig nok til at barnevernstjenesten kan vurdere hva som er barnets behov for tiltak. Omfanget av undersøkelsen må stå i forhold til bekymringstemaets omfang og alvor i den enkelte sak. Jo mer komplekst og omfattende problemet antas å være, jo mer nødvendig er det med en grundig og omfattende undersøkelse.» At en undersøkelse må rette seg mot problematikken i den enkelte sak og at omfanget må avpasses etter alvorsgraden, er etter ombudets syn utslag av prinsippet om forsvarlig saksbehandling og må legges til grunn også for statsforvalterens undersøkelser etter § 7-4 a annet ledd annet punktum.

En utredning av en sak etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum kan typisk skje ved at statsforvalteren innhenter journalopplysninger, prosedyrer/rutinebeskrivelser og uttalelser fra påklaget virksomhet og/eller helsepersonell. I og med at plikten til å undersøke etter loven ligger hos statsforvalteren, har statsforvalteren et selvstendig ansvar for at det aktuelle forholdet blir tilstrekkelig utredet. Dette innebærer at statsforvalteren i saker som skal undersøkes ikke bare kan oversende tilsynsanmodningen til tilsynssubjektet for utredning og oppfølging lokalt.

Oppsummert innebærer å «undersøke» etter ombudets syn at statsforvalteren etter
§ 7-4 a annet ledd annet punktum har plikt til hurtig å utrede forholdet med sikte på å avkrefte/bekrefte hvorvidt det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Utredningen må være forsvarlig og stå i forhold til sakens alvor og kompleksitet. Plikten til å undersøke rekker således ikke lenger enn til å avklare om det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Den videre oppfølgingen av tilsynsanmodningen vil derfor avhenge av hvorvidt det foreligger slike forhold.

Om undersøkelsene avdekker forhold som er til fare for pasient- og/eller brukersikkerheten, tilsier forarbeidene gjengitt i avsnitt (41) og (42) over at statsforvalteren normalt også skal utrede og vurdere om virksomheten og/eller helsepersonell har overholdt kravene i helselovgivningen. En slik kontroll omtales flere steder, også i proposisjonen til lovendringene på s. 10, som «kjernen i tilsynet». Statsforvalterens oppgave er nettopp å føre tilsyn med om helse- og omsorgstjenestene er i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter, jf. helsetilsynsloven § 4 annet ledd annet punktum. At statsforvalteren normalt skal foreta en kontroll av om forholdet er i samsvar med helselovgivningen i de alvorligste sakene, følger derfor slik ombudet ser det av deres oppgave som tilsynsmyndighet og formålet med tilsyn.

I en del saker vil det underveis i undersøkelsene vise seg at det likevel ikke foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. I et slikt tilfelle vil den videre oppfølgingen av tilsynsanmodningen være overlatt statsforvalterens vurdering etter bestemmelsens første punktum.

3.   Krav til begrunnelse

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd, skal statsforvalteren gi den som har fremsatt en anmodning om tilsyn etter § 7-4 «informasjon om hvordan tilsynsmyndigheten har fulgt opp henvendelsen».

Med innføringen av den nye bestemmelsen i § 7-4 a annet ledd, er det et spørsmål i hvilken utstrekning statsforvalteren må begrunne sitt valg av oppfølging av en anmodning, og om det må fremgå hvorvidt § 7-4 a annet ledd annet punktum kommer til anvendelse eller ikke også i saker som behandles etter første punktum.

Krav til begrunnelse var tidligere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a fjerde ledd. Også denne bestemmelsen ble endret med virkning fra 1. juli 2022. I forarbeidene, Prop. 57 L (2021-2022) kapittel 10.3 merknadene, til § 7-4 a, er det imidlertid presisert at endringene var ment som en språklig forenkling, og at innholdet i bestemmelsen ikke skulle forstås annerledes. Videre står det:

«Dersom statsforvalteren vurderer at en anmodning om tilsyn ikke skal behandles ytterligere, skal den som har rettet henvendelsen få en tilbakemelding på dette. Tilbakemeldingen skal inneholde en kort begrunnelse om hvilken vurdering statsforvalteren har gjort. Begrunnelsen skal være dekkende og forståelig for mottakeren, men det kan ikke kreves en lengre forklaring.

Hvor utfyllende begrunnelsen bør være må for øvrig vurderes konkret, blant annet ut   fra hvor omfattende utredning og vurderinger tilsynsmyndigheten har foretatt, men det stilles ikke krav om at statsforvalteren i sin begrunnelse skal gjennomgå alle anførsler som er fremsatt. Grundige undersøkelser, hvor statsforvalteren for eksempel har innhentet informasjon om et lengre behandlingsforløp og gjort vurderinger av helsehjelpen til en pasient, bør begrunnes mer omfattende enn en sak der statsforvalteren avslutter etter innledende vurderinger. I sistnevnte tilfeller, vil     det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren kort beskriver hvorfor statsforvalteren avslutter, for eksempel fordi det ikke foreligger opplysninger om alvorlige forhold som tilsier videre oppfølging.»

Vurderingstemaet etter § 7-4 a annet ledd er som nevnt hvordan anmodningen om tilsyn etter § 7-4 skal følges opp, herunder om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Dersom saken behandles etter første punktum, betyr det at statsforvalteren har vurdert det slik at det ikke er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten etter annet punktum. Om ikke ville statsforvalteren ha vært forpliktet til å undersøke forholdet snarest mulig.

Basert på uttalelsene i forarbeidene, mener ombudet at bestemmelsen i § 7-4 a femte ledd innebærer at statsforvalteren må begrunne den vurderingen som er gjort av hvordan en anmodning om tilsyn skal følges opp (valg av behandlingsmåte) i sin tilbakemelding til anmoder. Dette inkluderer også vurderingen av om lovens vilkår etter annet punktum kommer til anvendelse eller ikke, og gjelder uavhengig av om statsforvalteren behandler anmodningen etter første eller annet punktum. Hvilke nærmere krav som stilles til begrunnelsen må vurderes konkret, og i tråd med det som fremgår av forarbeidene gjengitt over i avsnitt (55).

4.  Statsforvalterens behandling av anmodningen om tilsyn i saken klagen gjelder

Saken reiser flere spørsmål, som alle gjelder Statsforvalterens vurdering av vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum. For det første er det et spørsmål om og når Statsforvalteren foretok vurderingen av om det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten. For det annet er det et spørsmål om saken var tilstrekkelig opplyst på tidspunktet da Statsforvalteren foretok denne vurderingen. For det tredje er det et spørsmål om de etterlatte fikk en tilstrekkelig begrunnelse for Statsforvalterens konklusjon på dette punktet.

4.1  Vurderte Statsforvalteren vilkårene i § 7-4 a annet ledd annet punktum?

Som det fremgår av punkt 2 over, skal Statsforvalteren når de mottar en anmodning om tilsyn vurdere om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum. Kun hvis det ikke er grunn til å anta at det foreligger slike forhold, kan Statsforvalteren som i foreliggende tilfelle avslutte saken uten å foreta videre undersøkelser, og oversende den til kommunen for videre oppfølging, jf. § 7-4 a annet ledd første punktum.

Verken i oversendelsen til kommunen eller i informasjonsbrevet til de etterlatte (avgjørelsestidspunktet), avslutningen av saken etter at kommunens tilbakemelding var mottatt eller i avslaget på anmodning om gjenåpning, omtaler Statsforvalteren spørsmålet om fare for pasient- og brukersikkerheten. I svaret på ombudets undersøkelse, skriver Statsforvalteren at sakens dokumenter ble gjennomgått av ansatte med medisinsk og juridisk kompetanse da de mottok henvendelsen. I denne vurderingen ble det ifølge Statsforvalteren også tatt stilling til om det var grunn til å anta at det forelå forhold som var til fare for pasient- og brukersikkerheten. Vurderingen fremgikk ifølge Statsforvalteren «i stikkordsform i interne notater i vårt saksbehandlings- og registreringssystem». Ombudet etterspurte disse notatene i brev 14. desember 2023. Statsforvalteren svarte 22. desember 2023 at ombudet hadde mottatt alle sakens dokumenter ved første oversendelse. Noen intern vurdering av pasient- og brukersikkerheten fremgår ikke der.

Slik saken er opplyst for ombudet, er det usikkert hvorvidt det ble foretatt en vurdering av om § 7-4 a annet ledd annet punktum kom til anvendelse før saken ble oversendt til kommunen for videre oppfølgning.

4.2 Var saken godt nok opplyst?

Da Statsforvalteren besluttet å oversende saken til kommunen for videre behandling 23. januar 2023, hadde Statsforvalteren kun opplysningene inntatt i klagen med vedlegg, som beslutningsgrunnlag. Som gjennomgått i avsnitt (4) over, hadde de etterlatte i klagens vedlegg gitt en til dels alvorlig beskrivelse av både den avdødes helsetilstand og forholdene i hjemmet i forkant av dødsfallet. Tilsynelatende hadde de dårlige forholdene likevel ikke ført til ytterligere tiltak fra kommunens side. De etterlatte gjenga også en uttalelse fra behandlende lege på sykehuset om at moren ville ha hatt større sjanser for å overleve med innleggelse en uke tidligere.

I svaret på ombudets undersøkelse har Statsforvalteren blant annet skrevet at de på avgjørelsestidspunktet mente «at det ikke forelå forhold som kunne være til fare for pasient- og brukersikkerheten utover det angitte forholdet». Selve vurderingen av om det er grunn til å anta at det foreligger fare for pasient- og brukersikkerheten, beror på en bevismessig og helsefaglig vurdering som ombudet er tilbakeholden med å overprøve. Ombudet finner det imidlertid tvilsomt om saken kan sies å ha vært godt nok opplyst på avgjørelsestidspunktet til at Statsforvalteren kunne konkludere med at forholdet ikke falt inn under pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet ledd annet punktum.

Som gjennomgått i avsnitt (35) over, er det ikke noe krav om sannsynlighetsovervekt for at et forhold skal falle inn under § 7-4 a annet ledd annet punktum. «Grunn til å anta» innebærer at det er tilstrekkelig at det foreligger en viss grad av sannsynlighet basert på konkrete holdepunkter for at det foreligger fare for pasient- og brukersikkerheten. Etter ombudets syn fremsto opplysningene fra de etterlatte som konkrete, troverdige og til dels alvorlige. Så langt ombudet kan se, er det ikke forhold i saken som tilsier at Statsforvalteren på daværende tidspunkt hadde grunn til å trekke informasjonen i tvil.

Som Statsforvalteren er inne på selv i sitt svar til ombudet, vil det alltid i ettertid kunne stilles spørsmål ved hvor mye informasjon man må ha i forkant av avgjørelsen av hvordan en tilsynsanmodning skal følges opp. Likevel er ombudet av den oppfatning at Statsforvalteren i denne saken skulle ha utredet saken bedre før de konkluderte med at forholdet ikke falt inn under § 7-4 a annet ledd annet punktum. Det vises her særlig til opplysningene fra de etterlatte som er omtalt over, sett opp mot innholdet i «grunn til å anta» som er beviskravet i bestemmelsen.

4.3 Fikk de etterlatte en tilstrekkelig begrunnelse?

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a femte ledd, skal den som har fremsatt en anmodning om tilsyn, få informasjon om hvordan anmodningen er fulgt. Hva som nærmere ligger i dette kravet, er gjennomgått i punkt 3 over. Som det fremgår av avsnitt (57), er det ombudets syn at en slik tilbakemelding også må si noe om vurderingen av om bestemmelsen i § 7-4 a annet ledd annet punktum kommer til anvendelse eller ikke.

I orienteringen til klagerne av 23. januar 2023, sies det ikke noe om hvorvidt Statsforvalteren har vurdert om det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten. Det samme gjelder for oversendelsen til kommunen som Pasient- og brukerombudet og de etterlatte mottok i kopi. Det er heller ingen tekst i de to brevene som omtaler problemstillingen på annen måte. Begrunnelsen på dette punktet var derfor mangelfull, noe Statsforvalteren synes å være enig i da de i svaret til ombudet medga at de med fordel kunne inntatt en presisering i informasjonsbrevet til de etterlatte om at en slik vurdering hadde blitt foretatt.

4.4  Videre håndtering av saken

Hensett til tiden som har gått og til at Statsforvalteren senere i saksbehandlingen til en viss grad har tatt stilling til de faktiske forholdene i saken, finner ombudet det ikke hensiktsmessig å be Statsforvalteren om å behandle saken på nytt. Vi ber imidlertid Statsforvalteren merke seg ombudets syn på saksbehandlingskravene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet og femte ledd ved behandlingen av fremtidige anmodninger om tilsyn etter § 7-4 første ledd.

Konklusjon

Ombudet har i denne uttalelsen redegjort for sitt syn på vilkårene for at statsforvalteren skal følge opp en anmodning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 med egne undersøkelser. Ombudet har også uttalt seg om hva som ligger i begrepene «foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten» og «grunn til å anta» i § 7-4 a annet ledd annet punktum. Ombudet har dessuten tatt stilling til hva som ligger i å «undersøke» et forhold.

Ombudet har videre kommet til at statsforvalteren alltid må vurdere om det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten ved valg av oppfølging (behandlingsmåte) av en anmodning om tilsyn. Vurderingen skal fremgå av begrunnelsen som gis til den som har anmodet om tilsyn.

Etter ombudets syn er det usikkert om Statsforvalteren i Møre og Romsdal i denne saken har vurdert anmodningen slik loven krever og om saken var tilstrekkelig utredet. Videre er begrunnelsen gitt til de etterlatte, mangelfull.

Ombudet finner det ikke hensiktsmessig å be Statsforvalteren behandle saken på nytt, men ber imidlertid Statsforvalteren merke seg ombudets syn på saksbehandlingskravene i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a annet og femte ledd ved behandlingen av fremtidige anmodninger om tilsyn etter § 7-4 første ledd.