Sakens bakgrunn
A (klageren) mottok helsetjenester i sitt eget hjem fra B kommune fra 2012, blant annet på grunn av dissosiativ lidelse og alvorlige spiseforstyrrelser. Hjemmetjenestene besto blant annet av hjelp med PEG (en metode for å tilføre enteral ernæring (sondemat) direkte inn i magesekken).
Kommunen revurderte innholdet i helse- og omsorgstjenestene i vedtak 27. mars og 21. april 2023. Klageren skulle blant annet få hjelp med PEG 20 minutter morgen og kveld. Det sto også at krise- og oppfølgingsplaner benyttes ved dissosiasjon og andre reaksjoner, og at reguleringsstøttende tiltak iverksettes for å få klageren tilbake til adekvat stemningsleie. Kommunen skrev at helsepersonellet foretar selvstendige vurderinger, iverksetter nødvendige tiltak og vurderer eventuelt behov for bistand i slike situasjoner. På bakgrunn av klage omgjorde kommunen delvis vedtaket i nytt vedtak 21. juni 2023.
Pasient- og brukerombudet påklaget vedtaket på vegne av klageren 10. mai 2023. I støtteskriv fra advokat Vilde Kristine Dahl 6. august 2023 vises det til lege C tidligere bekymringsmelding til Statsforvalteren 2. juni 2023, der det blant annet står:
«Pasienten får pga denne situasjonen ikke anledning til å ta informerte valg fordi hun ikke får den informasjonen hun trenger for å veie fordeler/ulemper og konsekvenser av de ulike alternativ som hun tilbys, opp mot hverandre. Hun får ofte heller ikke reell mulighet å samtykke eller si nei pga kommunikasjonsutfordringer knyttet til dissosiasjon og at de ansatte ikke har tilstrekkelig opplæring og kompetanse og dermed heller ikke i stand til å forstå As nonverbale kommunikasjon. Hun er pga utrygghet ofte i en tilstand hvor det er vanskelig for henne å ta valg som følge av traumetrigging.»
Dahl skriver videre blant annet følgende:
«Som C her fremholder, kan A komme i en dissosiativ tilstand der hun ikke kan gi et informert samtykke til helsehjelpen. A er vurdert å være samtykkekompetent også i tilfeller der hun dissosierer. Derfor er samtykke nødvendig for at hjemmesykepleien har hjemmel for å gi henne næring, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Dersom hjemmesykepleien er tilstrekkelig opplært på hennes tilstand, vil de kunne kommunisere med henne også når hun dissosierer. Dette vil føre til økt næring da A føler hun kan kommunisere og kontrollere næringsinntaket. Dersom hjemmesykepleien ikke er opplært på denne tilstanden, fører det enten til at de tror at hun sover og derfor bare drar. Da får hun ingen næring. Eller så fører det til at de gir henne næring til tross for at A skulle motsatt seg det i øyeblikket. Sistnevnte er i så måte ulovlig tvang.»
C skriver i erklæring 2. mai 2023:
«Det er stor fare for bruk av uheldig for tvang (sic) dersom man ikke har hatt opplæring og er i stand til å gjenkjenne og forstå dissosiasjon særlig stupor. Pasienten har opplevd dette flere ganger. Personalet har selvfølgelig ikke gjort det med vilje, men det kan oppleves svært vanskelig, det har satt seg hardt i kroppen og gitt økt angst for ukjente og manglende/tilstrekkelig opplæring, særlig på morgenbesøket. Det jeg har skrevet om ernæring og ernæringsplan kan bekreftes av ernæringsfysiolog og øvrige behandlere.»
Klageren skrev i brev til kommunen 16. juni 2023 blant annet:
«Jeg er samtykkekompetent og tar avgjørelser og beslutninger på egne vegne. Samtidig har jeg store kommunikasjonsutfordringer når jeg er dissosiativ, hvor det da kreves at man kjenner meg godt eller har nødvendig opplæring for at jeg skal få brukt samtykkekompetansen min.»
Statsforvalteren fattet vedtak i saken 15. november 2023, der de opprettholdt kommunens vedtak. Advokat Vilde Kristine Dahl anmodet Statsforvalteren om å omgjøre vedtaket 12. februar 2024. Hun viste til Cs erklæring og skrev blant annet:
«Videre kommer det frem av støtteskrivet at slik kommunens vedtak nå står seg, medfører dette at kommunen utøver uhjemlet tvang i situasjoner der A dissosierer og ikke kan samtykke. I tillegg blir hun i slike situasjoner forlatt i hjelpeløs tilstand. Heller ikke dette er vurdert av statsforvalteren, til tross for at statsforvalterens mandat er å ivareta pasientsikkerheten i befolkningen.»
I Statsforvalterens beslutning 25. februar 2024 om å ikke omgjøre det tidligere vedtaket omtales spørsmålet om faren for uhjemlet tvang slik:
«Pasienten er i dag samtykkekompetent og velger selv om hun vil ta imot tjenester som tilbys. Dersom helsetilstanden blir svært alvorlig som følge av spiseforstyrrelsen, kan det vurderes innleggelse og behandling etter psykisk helsevernloven.»
Advokat Dahl klaget til Sivilombudet og anførte blant annet at Statsforvalteren var inhabil på grunn av henvisningen til kommuneoverlegen og kommuneoverlegens tidligere ansettelsesforhold hos Statsforvalteren. Det fremkom også andre anførsler om saksbehandlingen, og det ble vist til at Statsforvalteren ikke hadde tatt hensyn til støtteskriv fra øvrig helsepersonell. Advokat Dahl skrev at slik vedtakene hadde vært utformet, økte det faren for at kommunen ville utøve uhjemlet tvang. Når klageren er i en dissosiativ tilstand, klarer hun ikke å uttrykke seg eller foreta et informert samtykke.
Våre undersøkelser
Sivilombudet besluttet å undersøke nærmere Statsforvalterens vurdering av anførslene om at vedtaket medførte fare for at klageren ville bli utsatt for uhjemlet tvang.
Vi spurte Statsforvalteren om de hadde plikt til å vurdere faren for at helsetilbudet klageren ble tilbudt kunne medføre bruk av uhjemlet tvang. Vi spurte om de hadde vurdert dette, og om hvor denne vurderingen fremkom.
Statsforvalteren svarte at det var enighet om at klageren er samtykkekompetent også når hun dissosierer. Når hun dissosierer, har hun vanskelig for å svare på hva hun ønsker. I kommunens vedtak legges det til rette for å håndtere dette på en best mulig måte, og dette mente Statsforvalteren at de hadde vurdert. I Statsforvalterens vedtak hadde de lagt til grunn at krise- og oppfølgingsplaner og reguleringsstøttende tiltak iverksettes ved dissosiasjon og andre reaksjoner. De hadde lagt til grunn at tiltakene følges opp og vist til dette, selv om de ikke hadde utdypet innholdet nærmere i selve vedtaket.
Statsforvalteren viste videre til innholdet i kommunens kriseplan og til vedlegg fra psykologspesialist D. Kriseplanen er et strategidokument for redusert bruk av tvangsinnleggelser og omtaler blant annet hvordan helsepersonellet kan gjenkjenne at klageren dissosierer og gir forslag til hva de bør gjøre for å håndtere situasjonen. Ut fra disse opplysningene hadde Statsforvalteren lagt til grunn at klageren er samtykkekompetent også når hun dissosierer, og at bruk av tvang derfor ikke var et relevant tema å drøfte. Statsforvalteren så at de kunne ha utdypet innholdet i kriseplanen nærmere for å belyse saken og spesifisert at klageren også er vurdert samtykkekompetent når hun dissosierer.
Statsforvalteren skrev at de også kunne ha vært tydeligere på sine vurderinger av anførslene om fare for bruk av uhjemlet tvang. De kunne ikke se at det er fare for bruk av tvang dersom kommunen følger sine egne retningslinjer for hvordan de skal håndtere klageren. Statsforvalteren forutsatte at det gis kompetanse og opplæring av ansatte. Statsforvalteren skrev at de i avgjørelsen sin støttet klageren i at oppfølgingen av henne forutsetter at ansatte har fått opplæring for å kunne ivareta henne – også i situasjoner der hun dissosierer. De kunne ikke se at det er fare knyttet til om personalet skulle måtte gå fra klageren om de ikke fikk svar og hun ikke ville motta næring på enkelte tidspunkt, og de viste til at det er det samlete ernæringsbildet over tid som må vurderes opp mot lovens krav om forsvarlighet. Statsforvalteren mente at de at kunne ha belyst dette bedre, men det rokket ikke ved spørsmålet om bruk av tvang.
Advokat Dahl kommenterte Statsforvalterens redegjørelse.
Sivilombudets syn på saken
Innledning
Spørsmålet er om Statsforvalteren har foretatt en tilstrekkelig vurdering av om faren for bruk av uhjemlet tvang kan medføre at helsetilbudet fra kommunen ikke er forsvarlig. Med fare for uhjemlet tvang menes her faren for at det blir utført helsehjelp som klageren motsetter seg, men der hun ikke er i stand til å uttrykke motstanden fordi hun er i en dissosiativ tilstand. Det er også et spørsmål om Statsforvalterens vurdering kommer frem av begrunnelsen i avgjørelsene slik loven krever. I punkt 2 gjennomgås de rettslige utgangspunktene for disse drøftelsene, før Statsforvalterens vurderinger og begrunnelse i saken i punkt 3 vurderes opp mot lovens krav.
Rettslige utgangspunkter
1.1 Krav til forsvarlighet
En pasient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, se pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1 at alle kommuner er pålagt å sikre nødvendige tjenester for alle som oppholder seg i kommunen (også kalt kommunens sørge for-ansvar). Det er den helse- og sosialfaglige vurderingen av den enkelte pasient eller brukers behov som vil være avgjørende for hvilke tjenester kommunen er forpliktet til å tilby.
Når en pasient eller bruker har krav på nødvendige helse- og omsorgstjenester, er det i utgangspunktet opp til kommunen hvordan den organiserer sine tilbud og hvilken type tjeneste som gis, men innholdet i den tjenesten som tilbys skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Forsvarlighetskravet setter rammer for tjenestetilbudets utforming og organisering, omfanget av tjenester og tidspunktet for iverksettelse av tjenestene, se Helsedirektoratets veileder IS-2442 side 8 og ombudets uttalelse 29. mai 2024 avsnitt 23 (SOM-2023-5270).
1.2 Statsforvalterens kompetanse og plikt til å prøve kommunens vedtak
Det følger av forvaltningsloven § 34 annet ledd første setning at når en klage tas under behandling, kan klageinstansen prøve alle sider av saken og herunder ta hensyn til nye omstendigheter. Selv om det i ordlyden står «kan», ligger det i dette også en plikt til å prøve saken så langt det er nødvendig. Det gjelder sakens rettslige, faktiske og skjønnsmessige sider, se ombudets uttalelse 10. mars 2014 (SOM-2013-2528). Her uttalte ombudet også at «[f]or at klagebehandlingen skal være reell, og for at klager skal få prøvd saken i to instanser slik loven forutsetter, må [Statsforvalteren] som klageinstans foreta en selvstendig vurdering av de sider av saken som klagen gir grunn til». Det innebærer at klageinstansen skal foreta en fullstendig ny prøving.
Det fremgår av forvaltningsloven § 34 annet ledd andre setning at klageinstansen skal vurdere de synspunkter som klageren kommer med, samt at klageinstansen også kan ta opp forhold som ikke er berørt av klageren.
1.3 Kravet til begrunnelse
Forvaltningsloven § 25 fastsetter krav til innholdet i vedtakets begrunnelse. Kravene til begrunnelsens innhold gjelder ikke bare for førsteinstansen, men også for klageinstansen, jf. forvaltningsloven § 33 første ledd. Bestemmelsen i § 25 lyder:
«I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.
I begrunnelsen skal dessuten nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. I tilfelle skal det i underretningen til parten vedlegges kopi av framstillingen.
De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes. Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig.»
Begrunnelsesplikten er en sentral rettssikkerhetsgaranti og ett av grunnkravene for å sikre at forvaltningen treffer forsvarlige avgjørelser. Kravet til begrunnelse bidrar til riktige og gode forvaltningsvedtak, effektiv overprøving, likebehandling og kan gi veiledning for senere saker. Gode begrunnelser kan videre styrke tilliten til forvaltningen. Dessuten gjør gode begrunnelser det mulig for partene å se at forvaltningen har vurdert riktige forhold. Dette bidrar til at partene skal kunne forstå og godta avgjørelsen og kunne vurdere hvorvidt det er grunn til å be om omgjøring, klage til overordnet organ eller bringe vedtaket inn for domstolene eller ombudskontroll, jf. ombudets uttalelse 18. april 2024 (SOM-2023-4428) avsnitt 14 og 23. juni 2022 (SOM-2022-1235) avsnitt 18 med videre henvisninger.
Når det gjelder beslutninger om å ikke omgjøre tidligere vedtak, kommer ikke forvaltningsloven § 25 direkte til anvendelse. I hvilken grad forvaltningen likevel skal legge sine svar opp mot den standarden § 25 forutsetter, vil variere i den enkelte sak, se uttalelse 29. oktober 2020 (SOM-2019-2945). I den saken hadde klagerens fullmektig pekt på klare svakheter ved både saksbehandlingen og resultatet på en poengtert og tydelig måte, og med helt konkrete henvisninger til rettskilder som støttet hans syn. På bakgrunn av det kom ombudet til at forvaltningen skulle ha behandlet anførslene også ved vurderingen av omgjøring etter forvaltningsloven § 35.
Selv om det er usikkert om klageinstansen har en rettslig plikt etter forvaltningsloven § 25, jf. § 33, til å kommentere klagerens anførsler i sin begrunnelse, tilsier alminnelige prinsipper om god forvaltningsskikk at hovedtrekkene i vurderingen av klagerens anførsler fremgår av vedtakets begrunnelse, se Sivilombudets uttalelser 2. juli 2020 (SOM-2020-292) og 8. oktober 2018 (SOM-2017-1645).
Statsforvalterens vurdering og konklusjon i saken
Det er enighet om at klageren er samtykkekompetent, også når hun dissosierer. Videre synes Statsforvalteren å være enig i at faren for at klageren kunne bli utsatt for uhjemlet tvang var en del av vurderingen av om helse- og omsorgstilbudet var forsvarlig. Spørsmålet i det videre er da om det er sannsynliggjort at Statsforvalteren har foretatt en slik vurdering av faren for at det blir utført helsehjelp som klageren motsetter seg, men der hun ikke er i stand til å uttrykke motstanden fordi hun er i en dissosiativ tilstand.
At Statsforvalteren har foretatt en konkret vurdering av faren for uhjemlet tvang, fremgår ikke uttrykkelig av selve vedtaket. I beslutningen om å ikke omgjøre vedtaket skriver Statsforvalteren: «Dersom helsetilstanden blir svært alvorlig som følge av spiseforstyrrelsen, kan det vurderes innleggelse og behandling etter psykisk helsevernloven.» Etter en naturlig språklig forståelse er ikke dette en vurdering av anførselen om at det foreligger fare for at det kan bli utøvd uhjemlet tvang. Så langt ombudet kan se, fremgår det heller ikke ut fra de oversendte saksdokumentene at Statsforvalteren har foretatt en slik vurdering.
Dersom ombudet skal legge til grunn at Statsforvalteren har foretatt vurderinger som ikke fremgår av sakens avgjørelser eller sakens dokumenter for øvrig, bør det kreves relativt klare holdepunkter for det, se ombudets uttalelser 5. august 2019 (SOM-2017-3572) og 29. mars 2023 (SOM-2022-4962) avsnitt 15.
Statsforvalteren har i redegjørelsen til ombudet vist til at det i kommunens vedtak er lagt til rette for å håndtere klagerens dissosiasjon og vansker for å svare på hva hun ønsker. De referer til kommunens krise- og oppfølgingsplan for reguleringsstøttende tiltak som skal iverksettes ved dissosiasjon og andre reaksjoner. Ombudet vil likevel bemerke at det ikke fremkommer av Statsforvalterens avgjørelser eller saksdokumentene for øvrig at det er vurdert hvilken betydning denne planen får for faren for uhjemlet tvang.
Statsforvalteren skriver videre i sitt svar til oss at de kunne ha utdypet innholdet i kriseplanen nærmere. Etter ombudets syn må klagerens anførsel om fare for bruk av uhjemlet tvang derimot forstås slik at selve innretningen av helsehjelpen, slik den følger av vedtaket, medfører en fare for at kriseplanen ikke blir fulgt og dermed at bruk av uhjemlet tvang kan forekomme fordi det kan bli gjennomført helsehjelp som klageren motsetter seg, men der hun ikke er i stand til å uttrykke motstanden fordi hun er i en dissosiativ tilstand. I klagen vises det for eksempel til lege Cs erklæring 2. juni 2023, hvor det er vist til minst ett tilfelle der klageren skal ha blitt utsatt for uhjemlet tvang fordi kriseplanen ikke ble fulgt. I den samme erklæringen vises det også til at de ansatte skal ha fått mangelfull opplæring. Også i de øvrige erklæringene fra klagerens behandlere kommer det frem synspunkter om at helsehjelpen klageren mottar ikke fungerer som forutsatt i vedtaket og planene. Dette synes ikke å ha vært vurdert av Statsforvalteren verken i avgjørelsene eller den senere redegjørelsen til ombudet.
På bakgrunn av det ovenstående finner ombudet at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren har vurdert faren for uhjemlet tvang ved avgjørelsen av hvorvidt klagerens helsetilbud er forsvarlig, se helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1. På bakgrunn av dette bes Statsforvalteren om å behandle saken på nytt, jf. sivilombudsloven § 12 andre ledd, jf. første ledd bokstav c.
For det tilfellet at Statsforvalteren har foretatt en vurdering av faren for uhjemlet tvang, er det videre et spørsmål om denne vurderingen i så tilfelle skulle ha fremgått av Statsforvalterens avgjørelser.
Dersom kommunens helsetilbud medfører en risiko for at pasienten kan bli utsatt for uhjemlet tvang, vil dette være et vesentlig moment ved vurderingen av om helsetilbudet som klageren mottar er forsvarlig. I denne saken kom anførslene om faren for uhjemlet tvang spesielt klart frem i anmodningen til Statsforvalteren om å omgjøre sitt tidligere vedtak. Mye taler for at vurderingen burde ha fremgått av vedtaket i saken, men det avgjørende her er om vurderingen burde ha fremkommet av avgjørelsene samlet. Selv om forvaltningsloven § 25 ikke kommer direkte til anvendelse på beslutningen om å ikke omgjøre vedtaket, var anførslene så poengterte og gjaldt et så viktig vurderingstema at Statsforvalterens vurdering av dette skulle ha fremgått av begrunnelsen i avgjørelsene, jf. alminnelige prinsipper om god forvaltningsskikk som redegjort for i avsnitt 24 over. Statsforvalteren synes i redegjørelsen hit å være enig i dette.
Konklusjon
Sivilombudet er kommet til at det er begrunnet tvil om Statsforvalteren har vurdert om klagerens helsetilbud er uforsvarlig fordi det innebærer fare for uhjemlet tvang, se helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1. Alminnelige normer for god forvaltningsskikk tilsier videre at denne vurderingen skulle ha fremgått av begrunnelsen i Statsforvalterens avgjørelser.
Statsforvalteren bes om å behandle saken på nytt innen 25. februar 2025.